术后疼痛管理的优化课件

术后疼痛管理的优化1术后疼痛管理的优化术后疼痛管理的优化 王世端王世端 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院术后疼痛管理的优化2术后疼痛管理的优化3患者术前最关心哪些问题患者术前最关心哪些问题 术后疼痛（术后疼痛（57%57%） 手术效果（手术效果（51%51%） 完全康复（完全康复（42%42%） 术中疼痛（术中疼痛（34%34%） 专业治疗（专业治疗（30%30%）Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094术后疼痛管理的优化4术后疼痛术后疼痛疼痛是手术的最常见并发症（临床问题）疼痛是手术的最常见并发症（临床问题）术前病人所担心的问题之一术前病人所担心的问题之一术后病人最术后病人最“恐惧恐惧”的事情的事情术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作但是，术后疼痛治疗仍未完美但是，术后疼痛治疗仍未完美（满意）（满意）治疗效果：完全无痛？治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能术后疼痛管理的优化5手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼 痛 急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1 1个月，常与个月，常与手术创伤、组手术创伤、组织损伤或某些织损伤或某些疾病状态有关疾病状态有关 慢性疼痛慢性疼痛持续持续3 3个月以个月以上，可在原发上，可在原发疾病或组织损疾病或组织损伤愈合后持续伤愈合后持续存在存在初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛手术后疼痛术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛( (可持续可持续7 7天天) ) 性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛术后疼痛管理的优化6术后疼痛管理欠完善的原因术后疼痛管理欠完善的原因外科医生和病人的认识问题外科医生和病人的认识问题(错误错误)技术因素技术因素尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求常用药物的局限性和副作用常用药物的局限性和副作用缺乏个体化的镇痛手段缺乏个体化的镇痛手段术后疼痛管理的优化7术后疼痛解决不好的后果术后疼痛解决不好的后果 研究表明，术后慢性痛形成研究表明，术后慢性痛形成手术前因素：中到重度痛长于手术前因素：中到重度痛长于1 1个月，精神易个月，精神易激，多次手术激，多次手术术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳后疼痛控制不佳 周围伤害感受器敏化周围伤害感受器敏化并进一步导致并进一步导致脊髓背根敏化脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制是慢性疼痛的主要机制术后疼痛管理的优化8神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.前列腺素前列腺素PGEPGE钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加外科手术导致组织损伤P与与PGEPGE受受体结合体结合环氧化酶（环氧化酶（COXCOX2 2） 在中枢和外周表达在中枢和外周表达术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制术后疼痛管理的优化9术后疼痛管理目标术后疼痛管理目标 最大程度的镇痛最大程度的镇痛 最小的不良反应最小的不良反应 最佳的躯体和心理功能最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和病人满意度最好的生活质量和病人满意度 专家共识专家共识术后疼痛管理的优化10最大程度的镇痛最大程度的镇痛专家共识专家共识 术后即刻镇痛，无镇痛空白期术后即刻镇痛，无镇痛空白期 持续镇痛持续镇痛 避免或迅速制止突发性疼痛避免或迅速制止突发性疼痛 防止转为慢性痛防止转为慢性痛 超前镇痛超前镇痛术后疼痛管理的优化11一、超前镇痛一、超前镇痛 预先镇痛预先镇痛（preemptive analgesia） 预防性镇痛预防性镇痛(preventive analgesia) 1983年年 Woolf 首先提出：任何减少（阻断）伤害首先提出：任何减少（阻断）伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化（central sensitization）和）和/或外周敏化或外周敏化（peripheral sensitization），并抑制或消除手术，并抑制或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的治疗措施治疗措施术后疼痛管理的优化12超前镇痛超前镇痛 Katz等：超前镇痛不应仅局限于等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个的整个围手术期围手术期，通过减少有害刺激传入所导，通过减少有害刺激传入所导致的致的外周和中枢敏化外周和中枢敏化，从而控制术后疼痛和减，从而控制术后疼痛和减少镇痛药的用量；少镇痛药的用量； 基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导的镇痛方法。及传导的镇痛方法。术后疼痛管理的优化13二、麻醉与术后镇痛二、麻醉与术后镇痛 镇痛镇痛是麻醉的首要目的（任务），任何方是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛的镇痛 术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续术中麻醉工作的延续 不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响疼痛管理都有直接的影响 Anesthesia &Analgesia 中国麻醉与镇痛中国麻醉与镇痛术后疼痛管理的优化14局部麻醉与术后镇痛局部麻醉与术后镇痛 所有的阻滞麻醉（包括椎管内麻醉）都具有广义所有的阻滞麻醉（包括椎管内麻醉）都具有广义的的“超前镇痛超前镇痛”作用作用 长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/ /糖皮质激素糖皮质激素行神经（丛）阻滞可提供长时间镇痛，留置导管行神经（丛）阻滞可提供长时间镇痛，留置导管用药则效果更好，时间更可控用药则效果更好，时间更可控 切口局部或切口局部或关节腔用药关节腔用药 硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用术后疼痛管理的优化15局部麻醉与术后镇痛局部麻醉与术后镇痛 以以罗哌卡因罗哌卡因为代表的局麻醉不仅长效，并且在为代表的局麻醉不仅长效，并且在一定低浓度时的一定低浓度时的感觉感觉/ /运动阻滞分离运动阻滞分离作用为硬作用为硬膜外术后镇痛增加了又一优势膜外术后镇痛增加了又一优势 麻醉性镇痛药（包括吗啡）复合局麻药在保证麻醉性镇痛药（包括吗啡）复合局麻药在保证效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不良反应良反应术后疼痛管理的优化16“快通道快通道”麻醉与术后镇痛麻醉与术后镇痛 麻醉药：麻醉药：Propofol, Seveflurane 镇痛药：镇痛药：Remifentanyl意识恢复与痛觉恢复的时间差意识恢复与痛觉恢复的时间差麻醉苏醒的质量麻醉苏醒的质量 速度速度又快又好又快又好 又好又快又好又快 Sufentanyl术后疼痛管理的优化17三、术后镇痛安全性与有效性三、术后镇痛安全性与有效性 安全第一，质量至上安全第一，质量至上 所有医疗行为的基本原则：所有医疗行为的基本原则：在保证安全的前在保证安全的前提下追求理想的效果提下追求理想的效果 任何一种术后镇痛的技术任何一种术后镇痛的技术/ /药物都应权衡安药物都应权衡安全性和有效性全性和有效性术后疼痛管理的优化18影响安全的因素影响安全的因素 技术方面：穿刺、置（留）管技术方面：穿刺、置（留）管 器械：镇痛泵器械：镇痛泵 药物：药物：“是药三分毒是药三分毒”（治疗作用（治疗作用/ /不良反应）不良反应） 不良反应不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。 治疗作用治疗作用/ /不良反应是药物固有的两重性不良反应是药物固有的两重性术后疼痛管理的优化19药物的不良反应药物的不良反应 副作用副作用 毒性反应毒性反应 后遗反应后遗反应 变态反应（过敏反应）变态反应（过敏反应） 继发反应继发反应 停药反应停药反应 特异质反应特异质反应 依赖性（戒断综合征）依赖性（戒断综合征）术后疼痛管理的优化20术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素术后疼痛管理的优化21术后疼痛对患者的影响术后疼痛对患者的影响水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛管理的优化22副作用处理原则副作用处理原则专家共识专家共识 副作用副作用 处理原则处理原则镇静过度镇静过度评分评分3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸抑制呼吸抑制呼吸呼吸8次次min SpO290%立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，疼痛刺激，给氧，机械通气，机械通气，纳络酮纳络酮0.1-0.2mg/0.1-0.2mg/次直至呼吸次直至呼吸率率88次次minmin， SpOSpO2 2 90%90%循环改变循环改变血压、心率血压、心率 基础值基础值30%30%消除原因，对症处理消除原因，对症处理恶心呕吐恶心呕吐VASVAS评分评分4 4 地塞米松地塞米松2.5 mg2.5 mg/ /次次，2 2次次/ /日日( (或甲强龙或甲强龙2020mg, 2mg, 2次次/ /日日),),或氟哌啶或氟哌啶1mg1mg/ /次，次，2 2次次/ /日日或或5-HT35-HT3受体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05 mg)( IM） 起效更快，无镇痛盲区起效更快，无镇痛盲区 镇痛效应稳定镇痛效应稳定 用药用药个体化个体化 病人的病人的主动参与主动参与，满意度提高，满意度提高术后疼痛管理的优化33PCA不同给药途径不同给药途径静脉静脉PCAPCA皮下皮下PCAPCA硬膜外硬膜外PCAPCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCAPCA英文缩写英文缩写PCIA PCIA PCSA PCSA PCEA PCEA PCNA PCNA 临床应用临床应用适用于中、适用于中、重度疼痛重度疼痛适用于静脉穿适用于静脉穿刺困难的病人刺困难的病人适用于中、适用于中、重度疼痛重度疼痛神经丛或神经干留神经丛或神经干留置导管置导管PCAPCA持续给药持续给药常用药物常用药物阿片类药阿片类药( (布布托啡诺、吗托啡诺、吗啡、芬太尼、啡、芬太尼、舒芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼阿芬太尼) )和和曲马多曲马多芬太尼、吗啡、芬太尼、吗啡、氯胺酮和丁丙氯胺酮和丁丙诺啡。诺啡。哌替啶具有组哌替啶具有组织刺激性不宜织刺激性不宜用于用于PCSAPCSA低浓度罗哌卡低浓度罗哌卡因或布比卡因因或布比卡因等复合芬太尼、等复合芬太尼、舒芬太尼、吗舒芬太尼、吗啡、布托啡诺啡、布托啡诺等等0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡布比卡因、因、0.1%0.2%左旋左旋布比卡因布比卡因术后疼痛管理的优化34将硬膜外导管放置在皮将硬膜外导管放置在皮下组织层，连续注射低下组织层，连续注射低浓度的局麻药浓度的局麻药术后疼痛管理的优化35PCIA 推荐方案推荐方案药物药物(浓度浓度)负荷剂量负荷剂量Bolus剂量剂量锁定时间锁定时间持续输注持续输注吗啡吗啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h芬太尼芬太尼(10 g/mL)1030 g2040 g510min010 g/h舒芬太尼舒芬太尼(2 g/mL)13 g24 g510min12 g/h布托啡诺布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲马多曲马多50100mg2030mg610min115mg/h中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识术后疼痛管理的优化36PCEA药物配方药物配方局麻药局麻药/阿片药阿片药罗哌卡因罗哌卡因0.10.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%吗啡吗啡2040 ug/mL芬太尼芬太尼24 ug/mL舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/mL布托啡诺布托啡诺1020ug/mLPCEA方案方案负荷剂量负荷剂量610 mL 维持剂量维持剂量26 mL/hBolus剂量剂量28 mL 锁定时间锁定时间1030 min最大剂量最大剂量12 mL/h中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识术后疼痛管理的优化37导管留置部位导管留置部位局麻药及用量局麻药及用量0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因 肌间沟肌间沟(臂丛臂丛)59mL/h 锁骨下锁骨下(臂丛臂丛)59mL/h 腋窝腋窝(臂丛臂丛)510mL/h 腰大肌间隙腰大肌间隙(腰丛腰丛)1520mL/h 大腿大腿(坐骨神经、股神经坐骨神经、股神经)710mL/h 腘窝腘窝(腓总神经、胫神经腓总神经、胫神经) 37mL/h常用持续外周神经阻滞局麻药及用量常用持续外周神经阻滞局麻药及用量中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识术后疼痛管理的优化38镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚联合联合 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚1.52.0 g/d，可节俭阿片类，可节俭阿片类药物药物20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDs联合联合两者各用常规剂量两者各用常规剂量1/2，发挥镇痛协同作用，发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多阿片类或曲马多与与NSAIDs联合联合常规剂量的常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%，能达到清醒状态下的良好镇痛，能达到清醒状态下的良好镇痛阿片类与局麻阿片类与局麻药联合用于药联合用于PCEA 局部麻醉药的浓度降低局部麻醉药的浓度降低,作用时间延长作用时间延长术后疼痛管理的优化39术后疼痛管理的个体化术后疼痛管理的个体化 个体疼痛敏感性个体疼痛敏感性( (阈值阈值) )的不同的不同 药物的个体差异药物的个体差异 其他诸多因素的影响其他诸多因素的影响 疼痛是主观感受疼痛是主观感受术后疼痛管理的优化40结结 语语 术后镇痛是麻醉管理的一部分术后镇痛是麻醉管理的一部分 超前镇痛就是要先做好麻醉超前镇痛就是要先做好麻醉 多模式镇痛可以优化术后疼痛管理多模式镇痛可以优化术后疼痛管理 阻滞麻醉是多模式镇痛的基础阻滞麻醉是多模式镇痛的基础 NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛的重要补充是多模式镇痛的重要补充 安全是前提，效果是追求安全是前提，效果是追求 追求的最高目标是追求的最高目标是 “完美完美” 没有最好，只有更好没有最好，只有更好术后疼痛管理的优化41谢谢各位谢谢各位谢谢各位谢谢各位