宫颈上皮内瘤变课件

宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)茂名市妇幼保健院茂名市妇幼保健院宫颈上皮内瘤变1.1 CIN的诊断原则原则:三阶梯诊断技术三阶梯诊断技术1.宫颈筛查宫颈筛查v有三年以上性行为有三年以上性行为, 或或21岁以上有性行为的岁以上有性行为的妇女均为筛查对象妇女均为筛查对象v首选细胞学检查首选细胞学检查v对对30岁以上妇女推荐联合应用细胞学和岁以上妇女推荐联合应用细胞学和HPVDNA检测作为初筛检测作为初筛宫颈上皮内瘤变2.筛查结果有异常行阴道镜检查；筛查结果有异常行阴道镜检查；3.必要时阴道镜下宫颈活检或颈管搔刮送病理必要时阴道镜下宫颈活检或颈管搔刮送病理检查检查,组织学是组织学是CIN诊断的金标准。诊断的金标准。宫颈上皮内瘤变1.2宫颈细胞学检查1.2.1指征指征v符合上述筛查条件的妇女符合上述筛查条件的妇女,1-3年未做过宫颈年未做过宫颈细胞学检查者；细胞学检查者；v有阴道接触性出血、阴道排液体增多等临床有阴道接触性出血、阴道排液体增多等临床症状者；症状者；v宫颈取样宫颈取样HPVDNA检测阳性；检测阳性；v6个月前宫颈细胞学检查为个月前宫颈细胞学检查为ASC者；者；vCIN治疗后随访。治疗后随访。宫颈上皮内瘤变1.2.2要求要求v被检查妇女三天内没有阴道用药、阴道冲洗、被检查妇女三天内没有阴道用药、阴道冲洗、性生活及妇科检查；性生活及妇科检查；v避免经期采样；避免经期采样；v取材部位应覆盖整个转化区；取材部位应覆盖整个转化区；v取材时注意避免润滑剂的影响。取材时注意避免润滑剂的影响。宫颈上皮内瘤变1.2.3 方法方法v膜式薄层液基细胞学（膜式薄层液基细胞学（TCT）或巴氏涂片细）或巴氏涂片细胞学检查。胞学检查。宫颈上皮内瘤变1.3宫颈取样HPV-DNA检测1.3.1 指征指征v与细胞学联合应用于与细胞学联合应用于30岁以上妇女的宫颈筛岁以上妇女的宫颈筛查；查；v对细胞学诊断为对细胞学诊断为ASC-US的患者进行分流；的患者进行分流；vCIN治疗前后随访监测。治疗前后随访监测。宫颈上皮内瘤变1.3.2 要求要求v被检查妇女三天内没有阴道用药、阴道冲洗；被检查妇女三天内没有阴道用药、阴道冲洗；v避免经期采样；避免经期采样；v同时行细胞学检查时，先行细胞学采样，再同时行细胞学检查时，先行细胞学采样，再进行进行HPV-DNA采样。采样。宫颈上皮内瘤变1.3.3 方法方法v第二代杂交捕获法第二代杂交捕获法(HC-2)检测检测13种高危型种高危型vHPV-DNA。宫颈上皮内瘤变1.4阴道镜检查1.4.1 指征指征v宫颈细胞学检查异常者；宫颈细胞学检查异常者；v高危型高危型HPV-DNA检测持续阳性。检测持续阳性。宫颈上皮内瘤变1.4.2 要求v三天内无阴道用药、阴道冲洗、性生活、妇三天内无阴道用药、阴道冲洗、性生活、妇科指诊及宫颈取样；科指诊及宫颈取样；v宜在月经干净三天后进行；宜在月经干净三天后进行；v阴道、宫颈有急性炎症时，先抗炎治疗；阴道、宫颈有急性炎症时，先抗炎治疗；v对绝经五年以上的妇女，必要时可先用雌激对绝经五年以上的妇女，必要时可先用雌激素软膏七天，停药一周再检查。素软膏七天，停药一周再检查。宫颈上皮内瘤变1.5宫颈活检1.5.1 指征指征v阴道镜检查发现宫颈可疑病灶阴道镜检查发现宫颈可疑病灶,或宫颈有肉眼或宫颈有肉眼可见的病灶。可见的病灶。宫颈上皮内瘤变1.5.2 要求和方法要求和方法v直接在肉眼所见的异常处取活检；直接在肉眼所见的异常处取活检；v在阴道镜下对宫颈亚临床病灶进行活检；在阴道镜下对宫颈亚临床病灶进行活检；v如果肉眼观察下直接活检阴性，但细胞学检如果肉眼观察下直接活检阴性，但细胞学检查异常，特别是查异常，特别是HPV阳性者，应进行阴道镜阳性者，应进行阴道镜检查。检查。宫颈上皮内瘤变1.6宫颈管搔刮1.6.1 指征指征v宫颈细胞学诊断为宫颈细胞学诊断为AGC-NOS(未特别说明的未特别说明的不典型腺细胞不典型腺细胞)、AGC-favor neoplasiav（不典型腺细胞倾向肿瘤）和（不典型腺细胞倾向肿瘤）和AIS（原位腺（原位腺癌），在阴道镜检查后行宫颈管搔刮；癌），在阴道镜检查后行宫颈管搔刮；v宫颈细胞学检查阳性，而阴道镜检查不满意宫颈细胞学检查阳性，而阴道镜检查不满意或阴性者。或阴性者。宫颈上皮内瘤变1.6.2 要求和方法要求和方法v在探宫腔前搔刮颈管全周。在探宫腔前搔刮颈管全周。宫颈上皮内瘤变1.7 ASC-US的处理对细胞学诊断为对细胞学诊断为ASC-US的妇女的妇女,可选择以下之处理：可选择以下之处理：v（1）6个月和个月和12个月后重复细胞学检查。如果连续个月后重复细胞学检查。如果连续两次阴性可进入常规筛查；如任何一次两次阴性可进入常规筛查；如任何一次ASC，行，行阴道镜检查阴道镜检查v（2）以）以HPV-DNA检测（检测（HC-2）分流。）分流。HPV阳阳v性行阴道镜检查，阴性者性行阴道镜检查，阴性者12个月后复查细胞学；个月后复查细胞学；v（3）直接行阴道镜检查；）直接行阴道镜检查；v（4）绝经期妇女细胞学检查为）绝经期妇女细胞学检查为ASC-US者如果无使者如果无使用雌激素禁忌，可局部用雌激素一疗程，停药一周用雌激素禁忌，可局部用雌激素一疗程，停药一周后重复细胞学检查后重复细胞学检查。宫颈上皮内瘤变1.8 CIN的处理v原则：在有组织病理学诊断原则：在有组织病理学诊断CIN的基础上，的基础上，根据病人的年龄、生育要求、病变范围和级根据病人的年龄、生育要求、病变范围和级别，以及随诊条件等综合因素决定处理方法。别，以及随诊条件等综合因素决定处理方法。宫颈上皮内瘤变1.8.1 CIN1的处理v原则：大部分的原则：大部分的CIN1不治疗也能自然消退，不治疗也能自然消退，但首次阴道镜评价及活检可能遗漏但首次阴道镜评价及活检可能遗漏CIN2/3，尤其是当细胞学提示尤其是当细胞学提示HSIL或或AGC时。因此，时。因此，因根据患者的具体情况如细胞学诊断、阴道因根据患者的具体情况如细胞学诊断、阴道镜检查和随诊条件选择不同处理方法。镜检查和随诊条件选择不同处理方法。宫颈上皮内瘤变1.8.1.1 观察随诊观察随诊 若阴道镜检查满意若阴道镜检查满意,可随诊观察。可随诊观察。1.组织学诊断为组织学诊断为CIN1，细胞学检查为，细胞学检查为ASC-US、ASC-H或或LSIL者：者：v每每612个月复查一次细胞学；个月复查一次细胞学；v或每或每12个月复查一次个月复查一次HPV-DNA；v若复查时若复查时HPV阳性或细胞学阳性或细胞学ASC时，应行时，应行阴道镜检查；阴道镜检查；v若复查若复查HPV阴性或连续阴性或连续2次细胞学阴性，可进次细胞学阴性，可进入常规筛查。入常规筛查。宫颈上皮内瘤变2.组织学诊断组织学诊断CIN1，细胞学检查为，细胞学检查为HSIL或或AGC-NOS者：者：v若阴道镜检查满意且颈管搔刮阴性，可每若阴道镜检查满意且颈管搔刮阴性，可每6个个月行细胞学和阴道镜检查，至少月行细胞学和阴道镜检查，至少1年；年；v若任何一次细胞学检查再次提示若任何一次细胞学检查再次提示HSIL或或AGC-NOS，建议切除治疗；，建议切除治疗；v连续两次随诊阴性，可进入常规筛查。连续两次随诊阴性，可进入常规筛查。宫颈上皮内瘤变1.8.1.2物理治疗v（1）指征：必须是阴道镜检查满意，且细胞）指征：必须是阴道镜检查满意，且细胞学诊断为学诊断为ASC或或LSIL者，才考虑物理治疗。者，才考虑物理治疗。治疗前颈管搔刮术有助发现隐匿型宫颈浸润治疗前颈管搔刮术有助发现隐匿型宫颈浸润癌。癌。v（2）方法：激光、电灼、冷冻、微波等。）方法：激光、电灼、冷冻、微波等。v（3）要求：月经干净）要求：月经干净37天，无急性阴道天，无急性阴道炎、宫颈炎。炎、宫颈炎。宫颈上皮内瘤变1.8.1.3 切除治疗v(1)指征：阴道镜不满意；颈管搔刮提示病变指征：阴道镜不满意；颈管搔刮提示病变存在；存在；CIN1治疗后复发；细胞学为治疗后复发；细胞学为HSIL或或AGC-NOS（妊娠或青少年除外）。（妊娠或青少年除外）。v方法：方法：LEEP、激光或冷刀锥切。、激光或冷刀锥切。v要求：物理治疗同。要求：物理治疗同。）币宫颈上皮内瘤变1.8.2 CIN2/3的处理v随诊观察：随诊观察：宜妊娠期或青少年期的患者宜妊娠期或青少年期的患者v物理治疗物理治疗：（1）指征：阴道镜检查满意，才行物理治疗。指征：阴道镜检查满意，才行物理治疗。但治疗前行颈管搔刮。但治疗前行颈管搔刮。（2）方法和要求与）方法和要求与CIN1同。同。（3）以下情况不宜行物理治疗：细胞学提示）以下情况不宜行物理治疗：细胞学提示有可疑癌细胞；阴道镜疑有早期浸润征象；有可疑癌细胞；阴道镜疑有早期浸润征象；复发性复发性CIN2/3。宫颈上皮内瘤变1.8.2.3 切除治疗v(1)宫颈局部：方法与要求和宫颈局部：方法与要求和CIN1同。同。v(2)全子宫切除：不是首选和标准治疗方法，全子宫切除：不是首选和标准治疗方法，有以下情况可考虑：无生育要求，坚决要求有以下情况可考虑：无生育要求，坚决要求切除子宫；切缘为高度病变，不易再行宫颈切除子宫；切缘为高度病变，不易再行宫颈病变局部切除；复发性或持续存在的病变局部切除；复发性或持续存在的CIN2/3；无随诊条件。无随诊条件。宫颈上皮内瘤变1.8.3 CIN切缘阳性的处理根据病人具体情况和随诊条件可选择：根据病人具体情况和随诊条件可选择：v密切随诊：密切随诊：TCT（LBP）、）、HPV-DNA、阴道、阴道镜及颈管搔刮等；镜及颈管搔刮等；v再次行宫颈病变诊断性切除；再次行宫颈病变诊断性切除；v全子宫切除。全子宫切除。宫颈上皮内瘤变1.8.4原位癌原位癌(AIS)的处理的处理v宫颈原位腺癌病灶多向颈管深处延伸宫颈原位腺癌病灶多向颈管深处延伸,且常为多灶性且常为多灶性起源或呈跳跃性起源或呈跳跃性,使阴道镜检查的作用受限使阴道镜检查的作用受限,并为完整并为完整切除病变带来困难，因此，的处理更为谨慎切除病变带来困难，因此，的处理更为谨慎vAIS的诊断必须红宫颈锥切组织病理学检查证实；的诊断必须红宫颈锥切组织病理学检查证实；v如患者无生育要求，可选择全子宫切除术；如患者无生育要求，可选择全子宫切除术；v如患者有生育要求，可行保守性手术，如冷刀锥切术；如患者有生育要求，可行保守性手术，如冷刀锥切术；v如锥切后切缘阳性或锥切同时颈管取样阳生，应再次如锥切后切缘阳性或锥切同时颈管取样阳生，应再次切除；切除；v锥切后密切随诊：可行细胞学、阴锥切后密切随诊：可行细胞学、阴道镜及宫颈管搔刮检查等，每个月一次；道镜及宫颈管搔刮检查等，每个月一次；v建议对未行全子宫切除者长期随诊。建议对未行全子宫切除者长期随诊。宫颈上皮内瘤变1.8.5特殊人群的处理特殊人群的处理1.8.5.1妊娠期妊娠期CIN的处理的处理. 妊娠期妊娠期CIN以随诊观察为主以随诊观察为主,可采用细胞学可采用细胞学加阴道镜检查联合评价加阴道镜检查联合评价,随诊间隔不短于随诊间隔不短于12周周(产前产前).产后至少产后至少6周后再评价周后再评价.当出现病变当出现病变加重或细胞学提示浸润癌时可行活检或诊加重或细胞学提示浸润癌时可行活检或诊断性切除以排除宫颈癌浸润癌断性切除以排除宫颈癌浸润癌.宫颈上皮内瘤变1.8.5.2青少年(13-20岁)CIN的处理1.青少年青少年CIN1的处理的处理v推荐随诊观察推荐随诊观察,每每12个月复查一次细胞学个月复查一次细胞学;v 如果第如果第12个月时细胞学结果个月时细胞学结果HSIL或者第或者第24个月时细胞个月时细胞ASC-US,应行阴道镜检查应行阴道镜检查;v如果连续两次细胞学检查阴性如果连续两次细胞学检查阴性,可进入常规筛查可进入常规筛查.2.青少年青少年CIN2/3的处理的处理v阴道镜检满意者阴道镜检满意者,治疗或随诊观察都是可接受的治疗或随诊观察都是可接受的,特别是特别是CIN2宜随诊宜随诊;v随诊可采用细胞学联合阴道镜检查随诊可采用细胞学联合阴道镜检查,随访间隔为随访间隔为6个月个月,至少持至少持续续24个月个月.v随诊过程中如出现以下情况应再次活检随诊过程中如出现以下情况应再次活检;阴道镜检病变加重阴道镜检病变加重;高度病变持续存在高度病变持续存在1年年;v如果再次活检病理仍为如果再次活检病理仍为CIN或者或者CIN2/3,持续持续24个月者个月者,建建议治疗议治疗;v阴道镜检查不满意者阴道镜检查不满意者,建议治疗建议治疗.宫颈上皮内瘤变1.9 CIN治疗后的随诊v间隔：治疗后间隔：治疗后46周第一次复查，周第一次复查，2年内每年内每6个月复查一次，个月复查一次，2年后每年复查一次，连续年后每年复查一次，连续4次正常，可回到常规筛查。次正常，可回到常规筛查。v内容：询问月经情况，必要时内容：询问月经情况，必要时B超、探针探超、探针探宫颈；行宫颈细胞学检查和宫颈；行宫颈细胞学检查和/或或HPV-DNA检检测，必要时阴道镜检查或活检。测，必要时阴道镜检查或活检。宫颈上皮内瘤变 附表附表 宫颈细胞学分类法对比宫颈细胞学分类法对比巴氏分类巴氏分类 WHO标准分类标准分类 CIN分类分类 TBS分类分类I级级 正常正常 正常正常 正常正常II级级 轻度不典型增生轻度不典型增生 CIN1 LSIL 包括湿疣包括湿疣II级级 中度不典型增生中度不典型增生 CIN2 HSILIV级级 重度不典型增生重度不典型增生 CIN3 HSIL (原位癌原位癌)V级级 浸润癌浸润癌 浸润癌浸润癌 浸润癌浸润癌 低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变宫颈上皮内瘤变 谢谢 谢！谢！