静脉输液港课件

静脉输液港（prote)植入式中央静脉导管系统背景 输液港，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，可用于长期输注高浓度化疗药物、完全肠外营养液、血制品以及血样的采集等。该系统应用无损伤针经皮肤刺入封闭的注射座，形成输液通路，因其操作步骤少，损伤性小，维护少，增加了患者活动的自由度而优于外周静脉导管。20世纪80年代至今，随着输液港的广泛应用，其伴随的导管相关并发症也渐有报道，严重者还可导致导管的重置，给患者带来二次手术的痛苦。因此，输液港的植入需要经过专门培训的人员进行，并统一、细化无菌操作技术，加强导管的维护与管理，降低导管相关性并发症的发生率，提高使用满意度。定义 植入式输液港是一种可植入皮下留置在体内的静脉输液装置。主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成，可采取经皮穿刺导管植入法和切开式导管植入法，导管末端位于中心静脉。适用范围 需长期或重复静脉输注药物的患者 可进行输血、采集血标本、输注胃肠外营养液、化疗药物等禁用范围 任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症的患者； 患者体质、体型不适宜植入式输液港； 确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者； 经皮穿刺导管植入法禁忌症：严重的肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾经放射治疗；预插管部位有血栓形成迹象或经受过血管外科手术。导管植入方式 输液港适宜于门诊患者在局麻下植入。主要有两种植入方式：切开式导管植入法与经皮穿刺导管植入法。部分医生认为切开式手术时间短（平均15分钟）、安全（降低了气胸的发生率）、成本低，并利于避免早晚期并发症。但相关研究显示，切开式与经皮穿刺导管植入法两种方法在并发症发生率、植入失败率、手术时间以及患者耐受性方面没有明显的统计学差异。导管尖端理想的位置应该位于右心房与上腔静脉之间。无论何种导管，错误的位置都会增加并发症的潜在危险，包括深静脉血栓形成。血管选择 由经过培训的以上依不同的治疗方式和患者体型来选择输液港植入的途径：大静脉植入、大动脉植入、腹腔内植入，输液座放于皮下。 锁骨下静脉是较好的选择，实际植入的位置要根据患者的个体差异决定。植入位置的解剖结构应该能保证注射座稳定，不会受患者活动的影响，不会产生局部压力升高或受穿衣服的影响，注射座隔膜上方的皮下组织厚度在0.52cm为适宜厚度。经皮穿刺导管植入点选择 自锁骨中外1/3处进入锁骨下静脉，然后进入胸腔内血管。注射部位消毒 消毒范围：以输液港为圆心，向外用螺旋方式涂擦，其半径1012cm。 消毒剂及消毒方法：先用乙醇棉球清洁脱脂，再用碘伏棉球消毒3遍。操作注意事项 向患者说明操作过程并做好解释工作。 植入后注意观察切口是否有肿胀、感染、血肿、浆液囊肿，以及器材的扭转或损耗。切口应依照标准程序消毒和覆盖。 观察穿刺点和局部皮肤有无红、肿、热、痛等炎性反应，若有应随时更换敷料或暂停使用。 穿刺输液港：触诊定位穿刺隔，一手找到输液港注射座的位置，拇指与示指、中指呈三角形，将输液港拱起；另一手持无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔（不要过度绷紧皮肤），直达储液槽基座底部。 穿刺时动作要轻柔，感觉有阻力时不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩。 穿刺成功后，应妥善固定穿刺针，不可任意摆动，防止穿刺针从穿刺隔中脱出。 固定要点：用无菌纱布垫在无损伤针针尾下方，可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透明贴膜固定无损伤针，防止发生脱位。注明更换贴膜的日期和时间。 输液过程中如发现药物外渗，应立即停止输液，并即刻给予相应的医疗处理。 静脉连续输注时，每输注完一组药，应用生理盐水以脉冲方式冲洗输液港。 退针：为防止少量血液反流回导管尖端而发生导管堵塞，撤针应轻柔，当注射液剩下最后0.5ml时，为维持系统内的正压，应以两指固定泵体，边推注边撤出无损伤针。 采血标本时，用10ml以上注射器以无菌生理盐水冲管，初始抽出至少5ml血液并弃之，儿童减半，再更换注射器抽出所需的血液量，注入备好的血标本采集试管中。 连接输液泵设定压力超过25psi（磅/平方英寸）时自动关闭。 以低于插针水平位置置换肝素帽。维护内容及时间 内容：冲洗导管。 时间： 1.连续性输液，每8小时冲洗一次； 2.治疗间歇期，正常情况下每4周维护一次； 3.动脉植入、腹腔植入时，每周维护一次。 维护注意事项： 1.冲、封导管和静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。 2.给药后必须以脉冲方式冲管防止药液残留注射座。 3.必须正压封管，防止血液反流进入注射座。 4.不能用于高压注射泵推注造影剂。并发症及其防治 疾病本身（患者自身体力状态以及血细胞计数水平） 置管技术 术后护理 非感染性并发症 机械性并发症（血胸、气胸、擦伤、疼痛等） 导管夹闭综合征 输液不畅或无法回抽 药液外渗 导管或输液座阻塞 导管脱落或断裂 深静脉血栓导管相关性血流感染 是输液港主要并发症之一。一项半随机临床实验证实，储液槽的硅胶隔膜下会存在凝块积聚，且该处沉着物是输液港相关血流感染的来源。另一项调查显示，存在导管相关性菌血症的患者，56%在输液港系统的尖端和（或）储液槽部位持续血培养阳性。穿刺前预冲抗生素或者输液间歇定期抗生素+肝素冲管均被证实是有效减少导管相关性血流感染的手段。敷料对感染发生的影响有很大的不确定性。疼痛 一项有关一氧化氮对输液港植入过程中疼痛的预防效果的系统评价显示，一氧化氮与氧气混合气体吸入可以有效解决输液港植入过程中疼痛问题。 另有一项研究证实，对于儿童采用注意力转移法可以潜在降低患儿对静脉输液港穿刺中的疼痛、恐惧和沮丧感。导管夹闭综合征处理 临床表现：1.抽血困难；2.输液时有阻力；3.输液时或采集血标本时需要患者改变体位。 放射诊断：X线片显示第1级或第2级压迫。导管夹闭综合征应严格评估，患者有第1肋或锁骨区域内的导管压迫症状时，应做进一步检查。导管夹闭综合征的程度可依据相应的胸部X线片诊断。导管夹闭综合征分级及处理方法分级 导管受压状况 处理方法 0级 无压迫 无须处理 1级 受压表现不伴 每隔1月到3月应复查胸部X线片，以监测 有管腔狭 有无发展到2级。应注意X线片检查时肩 部的位置，因为肩部的位置可能影响导 管夹闭综合征的表现程度 2级 受压表现同时 应考虑拔管 伴有管腔狭窄 3级 导管横断或断裂 立即撤出导管输液不畅或无法回抽的处理 检查管路、设备。 旋转蝶翼针调整其方向，使之刺入到注射器底部，抽回血确认位置是否正确。 可注入5ml生理盐水后再回抽，使导管在血管中漂浮起来，防止导管末端贴于血管壁。用生理盐水冲管，需要时可重复冲管。 让患者活动上肢，深呼吸、咳嗽，以改变胸腔内的压力。 若仍无回血，需拍X片确定输液港注射系统的完整性及相关位置。导管渗漏 可能是外科技术操作不当或材料缺陷，从而导致外渗性损伤的发生。一般可以通过临床观察和（或）放射检查诊断。导管渗漏大部分发生的区域在固定静脉导管的输液港储液槽的地方。NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）指南建议中心静脉导管的植入需要在超声介导下进行。药液外渗的预防处理 须使用无损伤针穿刺输液港 针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁 穿刺成功后，应妥善固定穿刺针，防止穿刺针从穿刺隔中脱出 重新固定输液装置 选择合适长度的蝶翼针重新穿刺 根据具体情况，必要时通知医生进行处理导管堵塞 导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症，可分为血栓性和非血栓性导管堵塞。非血栓性导管堵塞主要是机械性因素或药物沉积，占导管堵塞的42%。血栓性导管堵塞又分为腔内血栓，导管尖端血栓和纤维鞘。 导管或输液座堵塞的预防与处理 预防： 1.每次加药、抽血、输血后应充分冲管； 2.保持输液管道通畅； 3.退针时正确实施维持输液港注射系统正压技术； 4.定期进行标准脉冲正压冲洗。处理 确认输液港位置无误后，遵医嘱给予肝素稀释液冲洗； 遵医嘱以10ml注射器取500010000U/ml尿激酶或其他溶栓药物冲洗； 如感觉阻力强，则不能注入溶栓药物，应考虑使用负压方式； 导管通畅后，使用20ml以上生理盐水以脉冲方式冲洗导管并正压封管。导管脱离或断裂的预防及处理 预防： 1.应使用10ml以上注射器，执行各 项推注操作； 2.应正确实施冲、封管技术。 处理： 1.出现导管脱落或断裂时，应立刻通知医生，并安抚患者； 2.根据患者的具体情况采取不同方法，修复或将断裂的导管拔除。患者教育 向患者及家属解释放置输液港的必要性； 向患者及家属详细介绍植入输液港的优点； 当患者及家属同意植入静脉输液港时，需签署知情同意书； 静脉输液港植入后，向患者及家属详细介绍输液港应用过程中的注意事项； 向患者及家属详细介绍输液港应用过程中可能出现的问题及解决方法； 告知患者输液港注射座应避免压迫、碰撞，不要过度使用置有输液港侧的上肢。重要的血管重要的血管流速流速 管径管径-上腔静脉上腔静脉20002500ml/min20002500ml/min 20mm20mm无名静脉无名静脉800ml/min 19mm800ml/min 19mm锁骨下静脉锁骨下静脉800ml/min 800ml/min 19mm19mm腋静脉腋静脉333ml/min 333ml/min 16mm 16mm 贵要静脉贵要静脉95ml/min 95ml/min 8mm8mm 头静脉头静脉40ml/min 40ml/min 6mm6mm手部静脉手部静脉10ml/min 10ml/min 2.5mm2.5mm谢谢！谢谢！