脑血管病总论TIA课件

脑血管病总论TIA 脑血管疾病(jbng)Cerebrovascular Diseases第一页，共六十六页。脑血管病总论TIA第一节 概述(i sh)第二页，共六十六页。脑血管病总论TIAn 脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起(ynq) 的脑功能障碍n 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件概念(ginin)要点(yodin)提示第三页，共六十六页。脑血管病总论TIAvCVD是神经系统常见病&多发病v死亡率约占所有疾病的10%v是目前人类(rnli)疾病三大死亡原因之一v50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾v给社会&家庭带来沉重负担概念(ginin)第四页，共六十六页。脑血管病总论TIAX 脑卒中年发病率109.7217/10万X 患病率719745.6/10万X 死亡率116141.8/10万X 男:女=1.31.7:1X 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上(yshng)人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍流行病学(li xn bn xu)n 我国19861990年大规模人群调查(dio ch)资料第五页，共六十六页。脑血管病总论TIA流行病学(li xn bn xu) 发病率与环境饮食习惯气候(纬度(wid)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征纬度(wid)每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万第六页，共六十六页。脑血管病总论TIA依据(yj)神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中脑血管疾病(jbng)分类依据病情严重程度 小卒(xioz)中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke)第七页，共六十六页。脑血管病总论TIA脑血管疾病(jbng)分类依据(yj)病理性质n 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死X 脑血栓形成X 脑栓塞n 出血性卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血X 蛛网膜下腔出血第八页，共六十六页。脑血管病总论TIA脑血管疾病(jbng)分类表8-1 我国脑血管疾病(jbng)分类草案(1986, 简表)颅内出血1颈动脉系统1蛛网膜下腔出血2椎-基底动脉系统2脑出血脑供血不足3硬膜外出血高血压脑病4硬膜下出血颅内动脉瘤II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)颅内血管畸形1脑血栓形成脑动脉炎2脑栓塞脑动脉盗血综合征3腔隙性梗死颅内异常血管网症4血管性痴呆颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III短暂性脑缺血发作脑动脉硬化症第九页，共六十六页。脑血管病总论TIA脑血液(xuy)供应X 颈内动脉系统(xtng)X 椎-基底动脉系统1. 脑动脉(dngmi)系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)第十页，共六十六页。脑血管病总论TIA脑血液(xuy)供应图8-2 大脑(dno)半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液(xuy)供应第十一页，共六十六页。脑血管病总论TIA(1) 颈内动脉(dngmi)系统(前循环)n 供应(gngyng)大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马(hi m)外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1. 脑动脉系统第十二页，共六十六页。脑血管病总论TIA大脑前动脉(dngmi) 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉(dngmi) 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要(zhyo)分支(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统第十三页，共六十六页。脑血管病总论TIAn 左&右大脑前动脉-前交通(jiotng)动脉相连n 大脑(dno)前动脉皮质支供应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢(qinzh) 部分膝部尾状核豆状核前部(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统第十四页，共六十六页。脑血管病总论TIAn 大脑(dno)中动脉主要(zhyo)分支u 大脑(dno)半球背外侧2/3u 额叶顶叶颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统第十五页，共六十六页。脑血管病总论TIA 供应大脑半球后2/5(枕叶 &颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部(qunb)脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出(fch) C6C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成n 基底动脉图8-4 脑基底部动脉(dngmi)脑血液供应1. 脑动脉系统(2) 椎-基底动脉系统(后循环)第十六页，共六十六页。脑血管病总论TIA 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓(yn su)动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支(fnzh)X 基底动脉(dngmi)分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1. 脑动脉系统第十七页，共六十六页。脑血管病总论TIAn 大脑(dno)后动脉分支n 深穿支 丘脑穿通动脉(dngmi) 丘脑膝状体动脉 中脑支n 后脉络膜动脉n 大脑(dno)后动脉是基底动脉终支n 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1. 脑动脉系统第十八页，共六十六页。脑血管病总论TIA脑血液(xuy)供应2. 丰富的侧支循环(xnhun)调节&代偿脑血液供应v 颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环)v 颈内-颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合v 深穿支吻合较少, 代偿作用较差n 脑血液供应(gngyng)的特点1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄第十九页，共六十六页。脑血管病总论TIAE 大脑浅静脉(jngmi)分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉2. 脑静脉(jngmi)系统脑血液(xuy)供应脑静脉静脉窦第二十页，共六十六页。脑血管病总论TIAn 大脑大静脉包括: 大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成(z chn) 基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)n 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2. 脑静脉(jngmi)系统n 大脑(dno)深静脉主要是大脑(dno)大静脉(Galen静脉)n 深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应第二十一页，共六十六页。脑血管病总论TIA图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵(himin)窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面(cmin)观上面(shng min)观第二十二页，共六十六页。脑血管病总论TIAv 成人脑重约1500g, 占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20%v 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎(jh)无能量储备脑血液循环(xu y xn hun)调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起(ynq)脑功能严重损害第二十三页，共六十六页。脑血管病总论TIAn 缺血&缺氧病理状态n 自动调节机制紊乱血管(xugun)扩张脑水肿&ICP n 缺血区过度灌注&脑内盗血n CBF与脑灌注(gunzh)压成正比, 与脑血管阻力成反比n 颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄(xizhi)&闭塞 脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebral blood flow, CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理第二十四页，共六十六页。脑血管病总论TIA 大脑皮质血流量丰富, 基底节&小脑皮质次之n 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(n s)(红色梗死(n s) 白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)n 脑组织对缺血缺氧敏感性v 大脑皮质(第34层)&海马(hi m)神经元最敏感v 纹状体&小脑Purkinje细胞次之v 脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节(tioji)&病理生理第二十五页，共六十六页。脑血管病总论TIA1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化(dngmiynghu)-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑卒中病因(bngyn)2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导(chundo)阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤第二十六页，共六十六页。脑血管病总论TIA4. 其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛(jn lun)受压外伤等v 病因不明3. 血液成份(chng fn)&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等) 脑卒中病因(bngyn)第二十七页，共六十六页。脑血管病总论TIAu 高血压(hypertention)u 心脏病 糖尿病(diabetes) u TIA&脑卒中史u 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)u 高脂血症u 高同型半胱氨酸血症u 其他: 体力活动(hu dng)减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险(wixin)因素n 有效防治(fngzh)危险因素显著降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素第二十八页，共六十六页。脑血管病总论TIA脑卒中危险(wixin)因素X 高龄X 性别X 种族(zhngz)X 气候X 卒中家族史n 不可干预(gny)的危险因素包括第二十九页，共六十六页。脑血管病总论TIA 缺血性卒中预防用药(yn yo) 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防(yfng) 二级预防 已发生卒中或有TIA病史(bn sh)的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治第三十页，共六十六页。脑血管病总论TIA 大多数急性期存活病人仍保持(boch)独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后(yhu) 卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄(ninlng)影响第三十一页，共六十六页。脑血管病总论TIA第二节 短暂性脑缺血发作(fzu)Transient Ischemic Attack, TIA第三十二页，共六十六页。脑血管病总论TIA概念(ginin) n 局灶性脑缺血导致(dozh)突发短暂的可逆性 神经功能障碍n 短暂性脑缺血发作(fzu)(TIA)v 发作持续数min, 通常30min恢复v 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损v CTMRI大多正常v 24h内恢复 第三十三页，共六十六页。脑血管病总论TIAn 心房(xnfng)纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念(ginin)要点(yodin)提示n 颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死n TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素n 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报n 4%8%的完全性卒中发生于TIA后第三十四页，共六十六页。脑血管病总论TIA病因&发病(f bng)机制 颈内A狭窄处附壁血栓(xushun)&动脉粥样硬化斑块脱落n 病因(bngyn)不清1. 微栓子学说(Fisher, 1954) 血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解n 微栓子来源第三十五页，共六十六页。脑血管病总论TIA 血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态(zhungti) 血流动力学改变: 低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压病因&发病(f bng)机制2. 脑血管痉挛(jn lun)学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛3. 其他第三十六页，共六十六页。脑血管病总论TIA 5070岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速(xn s)出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等临床表现n 共同(gngtng)特点第三十七页，共六十六页。脑血管病总论TIA 大脑中动脉(dngmi)供血区&大脑中动脉(dngmi)-前动脉(dngmi)皮质支 分水岭区缺血表现临床表现1. 颈内动脉(dngmi)系统TIA 通常(tngchng)持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死(1) 常见症状 对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫第三十八页，共六十六页。脑血管病总论TIA眼动脉交叉(jioch)瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)1. 颈内动脉(dngmi)系统TIA(2) 特征性症状(zhngzhung)v 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)临床表现第三十九页，共六十六页。脑血管病总论TIA临床表现1. 颈内动脉(dngmi)系统TIA(3) 可能(knng)出现的症状对侧偏身麻木(mm)&感觉减退对侧同向性偏盲(较少见)第四十页，共六十六页。脑血管病总论TIAE 持续时间长, 发作(fzu)频率高, 较少进展为脑梗死临床表现2. 椎-基底(j d)动脉系统TIA 眩晕平衡(pnghng)障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1) 常见症状第四十一页，共六十六页。脑血管病总论TIA跌倒(di do)发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起临床表现(2) 特征性症状(zhngzhung)v 脑干网状结构缺血2. 椎-基底(j d)动脉系统TIA第四十二页，共六十六页。脑血管病总论TIA短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA) 临床表现(2) 特征性症状(zhngzhung)v 大脑后动脉颞支缺血累及(lij)颞叶内侧&海马 发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间(shjin)地点定向障碍 谈话书写计算能力正常2. 椎-基底动脉系统TIA第四十三页，共六十六页。脑血管病总论TIA双眼视力(shl)障碍临床表现(2) 特征性症状(zhngzhung)v 双侧大脑(dno)后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2. 椎-基底动脉系统TIA第四十四页，共六十六页。脑血管病总论TIA小脑(xiono)性共济失调临床表现(3) 可能出现(chxin)的症状急性发生(fshng)的吞咽困难饮水呛咳构音障碍一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍意识障碍伴&不伴瞳孔缩小眼外肌麻痹&复视交叉性瘫痪2. 椎-基底动脉系统TIA第四十五页，共六十六页。脑血管病总论TIA1. 血常规&生化检查 EEGCT & MRI检查大多(ddu)正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等辅助(fzh)检查第四十六页，共六十六页。脑血管病总论TIA2. 彩色经颅多普勒(TCD)X 可显示(xinsh)血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测辅助(fzh)检查X PET可显示(xinsh)局灶性代谢障碍X SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位第四十七页，共六十六页。脑血管病总论TIA诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)1. 诊断(zhndun) n TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当(shdng)治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据第四十八页，共六十六页。脑血管病总论TIA(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒(xioz)中2. 鉴别(jinbi)诊断 神经功能缺损症状(zhngzhung)体征24h 数d3w完全&近于完全消失诊断&鉴别诊断第四十九页，共六十六页。脑血管病总论TIA 局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕(xunyn)(Mniere disease) 晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2. 鉴别(jinbi)诊断 (2) 短暂发作(fzu)性神经疾病诊断&鉴别诊断第五十页，共六十六页。脑血管病总论TIA2. 鉴别(jinbi)诊断 (2) 短暂发作性神经(shnjng)疾病v 严重心律失常(xn l sh chn)可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征诊断&鉴别诊断第五十一页，共六十六页。脑血管病总论TIAX 慢性硬膜下血肿可出现(chxin)一过性偏瘫&感觉障碍2. 鉴别(jinbi)诊断 (3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿(nngzhng)脑内寄生虫等X 偶见类似TIA症状, 机制不清X 特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍诊断&鉴别诊断第五十二页，共六十六页。脑血管病总论TIA治疗(zhlio) 短时间内反复发作病例(bngl)应采取有效治疗, 防止脑梗死发生目的消除病因减少(jinsho)&预防复发保护脑功能第五十三页，共六十六页。脑血管病总论TIA 病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除(jich)烟酒 坚持体育锻炼1. 病因(bngyn)治疗 治疗(zhlio) 第五十四页，共六十六页。脑血管病总论TIA阿司匹林( s p ln)(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服2. 药物(yow)治疗 (1) 抗血小板聚集(jj)药减少微栓子&TIA复发 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等治疗 第五十五页，共六十六页。脑血管病总论TIA盐酸(yn sun)噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d(1) 抗血小板聚集(jj)药n 副作用 皮疹腹泻 偶发严重(ynzhng)中性粒细胞减少症治疗 2. 药物治疗 第五十六页，共六十六页。脑血管病总论TIA氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(1) 抗血小板聚集(jj)药 不可逆地结合(jih)血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林( s p ln)常见治疗 2. 药物治疗 第五十七页，共六十六页。脑血管病总论TIA小剂量阿司匹林( s p ln)(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d(1) 抗血小板聚集(jj)药治疗(zhlio) 2. 药物治疗 第五十八页，共六十六页。脑血管病总论TIA 预防(yfng) 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中 (2) 抗凝药物(yow) 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状(zhngzhung)仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗治疗 2. 药物治疗 第五十九页，共六十六页。脑血管病总论TIA 低分子(fnz)肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(2) 抗凝药物(yow) 华法令612mg, 每晚(mi wn)1次, p.o; 35d改为26mg 剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压治疗 2. 药物治疗 第六十页，共六十六页。脑血管病总论TIAv 麦全冬定&烟酸(yn sun)占替诺600900mg, i.v滴注(3) 血管(xugun)扩张药v 扩容(ku rn)药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环治疗 2. 药物治疗 第六十一页，共六十六页。脑血管病总论TIA(4) 降纤药物(yow)r 高纤维蛋白原血症或发作(fzu)频繁, 可考虑选用r 巴曲(b q)酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗 2. 药物治疗 第六十二页，共六十六页。脑血管病总论TIAX 血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在(zhngzi)评价中3. 手术(shush)治疗 X DSA证实中重度(50%99%)狭窄(xizhi)病变X 颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险治疗 第六十三页，共六十六页。脑血管病总论TIA未经治疗&治疗无效的病例(bngl)约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后(yhu) 第六十四页，共六十六页。脑血管病总论TIA第六十五页，共六十六页。脑血管病总论TIA内容(nirng)总结脑血管疾病。男:女=1.31.7:1。总体分布(fnb)呈北高南低西高东低的特征。II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)。额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质。V侧脑室V组成)。CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成反比。脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征。失语传导性失语)。晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征。谢谢第六十六页，共六十六页。