人民调解协议书范例法律文书

人民调解协议书范例 - 法律文书 - 编号：（ ） 调 号 申请人：刘_（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）被申请人：哈_（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）纠纷简要情况：2022年12月15日晚7时左右，申请人刘_在被申请人哈_开办的_拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_余元。哈_拒绝为其支付医疗费用。刘_在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1.由哈_承担所有的医疗费用_元；3.刘_与哈_即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1.本协议签定之时，由哈_一次性支付刘_现金_元；2.在_年_月_日前,由哈_为刘_付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名）_调解员（签名）_年_月_日 第 2 页 共 2 页