从法律角度谈医患关系的和谐构建

?论述？Vol5No9September2007ChineseJournalofCurrentHospitalAdministration1Vol5No9September2007ChineseJournalofCurrentHospitalAdministration#摘要：本文首先从医患关系的法律概念入手，分析了医患关系的现状;从医方未尽告知义务、患者知情同意权未受到尊重，医方知情权与患方隐私权之间的冲突、适用医疗纠纷的相关法律法规不健全几方面论述了影响医患关系法律方面的主要原因；指出了构建和谐医患关系的主要法律途径:建立缓解医患关系的三种保险，健全完善处理医疗纠纷的法律法规，加强医患沟通，维护患方权利。关键词：医患关系；法律医患关系是最重要的人际关系之一一,和谐的医患关系在发展和谐社会的过程中扮演着非常重要的角色，是发展和谐社会的一个重要组成部分。构建和谐医患关系既需要医疗保障机制和法律保障机制的改革，也需要社会、医方、患方全方位的努力。本文主要从法律角度谈如何构建和谐医患关系。1医患关系的现状分析111医患关系的法律概念医患关系,又称“医患法律关系”,医患关系作为一种法律关系，有广义和狭义两种。狭义的医患关系仅指医师与患者之间因疾病的诊疗而形成的法律关系。广义的医患关系是指以群体（医方）和群体（患方）之间，基于医师为患者提供疾病诊疗服务而形成的法律关系,其中，“医方”指提供医疗服务的医疗机构和医务人员（包括医生、护士、药检及管理等人员在内的医务人员群体）；患方指患者和其有直接或间接联系的亲属、监护人员以及他所在的工作部门、单位等群体1,2。在法律上，法律所规范的医患关系常常是指广义的医患关系。医患之间是相互依存、密不可分的关系。患者是医生的“衣食父母”，医生是帮助患者恢复健康的使者。医患关系应成为社会上最和谐的人际关系。TheFirstAffiliatedHospitalofSunYatenUniver2sity,Guangzhou510080,ChinaCorrespondenceto:ShuqinDing.从法律角度谈医患关系的和谐构建丁书琴（中山大学附属第一医院，广东广州510080）Howtoestablishharmoniousmedical2patientrelationshipfromthelegalpointofviewShuqinDingAbstractThepaperfirstanalysedthestatusofmedical2patientrelationship,startingwiththelegalconcep2tionofmedicalQatientrelationship.Thenitdis2cussedthemainlegalreasonswhichworkedonthemedical:patientrelationship,fromtheaspectsofnomedicalapprising,norespectingofpatientsrightofconsent,theconflictbetweenthedoctorsrightofknowinginsidethepatients,distemperednessoflawsandstatueswhichapplyedformedicalentan2glement.Atlast,itpointedoutthemainlegalapproachestoconstructharmoniousmedical:patientrelationship:toestablishthreekindsofinsurances,toestablishharmoniousmedical2patientrelation2ship,toperfectthelawsandstatueswhichapplyformedicalentanglement,toreinforcethecommunica2tionbetweendoctorsandpatients,andtovindicatethepatientsright.Keywordsmedical:patientrelationship;legal1 12医患关系的现状目前，我国医患关系是总体和谐中存在着局部的不和谐,大的和谐中存在着小的不和谐,和谐是主流,不和谐是支流2。调查显示,农村和城市社区的医患关系是比较和谐、融洽的。在城市大医院，广大医务人员对患者也是精心呵护,努力地为其解除病痛。但也必须看到医患关系中存在的一些不和谐因素。近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾有激化趋势。中国医师协会最近一次统计的医患关系调研报告显示:74129%的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到47135%和1312%。近3年来，平均每家医院发生医疗纠纷66起,发生患者打砸医院事件5142起,打伤医师5人,单起医疗纠纷最高赔偿额达300万元。广东Vol5No9September2007ChineseJournalofCurrentHospitalAdministration5省有关部门的调查统计显示,2005年全省共发生医疗纠纷1709起,2004年1370起,2003年1102起。全国范围内医疗纠纷数量明显上升,但与医疗事故并不成正比,这反映医疗技术问题不是主要原因。目前紧张的医患关系引起了卫生界、法律界和新闻界的广泛关注。医疗纠纷不仅仅是一个单纯的医疗问题,已经演变为一个社会问题。2 影响医患关系法律方面的原因探究医患双方没有根本的利害冲突,而且双方应该是同一战壕的战友,疾病才是医患双方共同的敌人。但由于我国医疗保险制度不健全、医疗风险分担机制不健全、医疗资源配置不合理、解决医患双方纠纷的法律、法规不完善和医患双方因素等,医患双方经常产生一些矛盾,出现一些不协调音。这里主要从法律角度探究其原因。211医患双方的因素随着我国民主与法制建设的逐渐完善和人民群众的健康需求的不断提高,医疗服务需求趋于多样化,且人们医疗保健知识不断提高,法律意识不断增强;有些医疗机构没有建立相关制度或管理松懈,医务人员法律意识淡薄,在诊疗活动中违反医疗卫生法律法规,医患沟通不当等而引发医疗纠纷。医患双方的因素主要有以下几个方面。21111 医方未尽告知义务、患者知情同意权未受到尊重由于我国至今没有制定关于病人权利的专门性法律或将病人权利在某一部法律中作为一个章节集中加以规范,现行法律规范又没有对病人知情权涵盖的内容、受制约的情形,可否由他人代为行使等作出更为具体、统一的规定。现实中医方未尽告知义务、未尊重患者知情同意权所引发的医疗纠纷不乏其数。例如在某钢绞线厂工作的工人左眼被钢丝抽伤,玻璃体积血,在某眼科医院进行手术。手术中该院在未告知患者的情况下将其左眼晶体摘除,患者以医疗事故为由将医院告到法院。经鉴定,手术诊疗符合常规,不属于医疗事故。但法院认为被告在没有履行向原告及其家属告知义务的前提下,擅自将原告左眼晶体摘除,显然未尽告知义务、未尊重患者知情同意权,依法应当承担损害赔偿责任。21112 知情同意与保护性医疗的冲突问题病历书写基本规范（试行）中第十条第一款规定,对患者进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗时需患者本人签署同意书。第二款规定医务人员对患者要实施保护性医疗措施,有关情况由患者近亲属签署同意书。这里存在冲突问题,如医务人员执行第一款规定,会违反保护性医疗制度,执行第二款规定又会侵犯患者行使知情同意的权利,若两款均不执行,则侵犯了患方的知情同意权。现行法律规范没有对病人知情权涵盖的内容、受制约的情形、可否由他人代为行使等作出更为具体、统一的规定,现实中很容易造成病人及其亲属希望得到的信息及方式,与医疗机构、医务人员提供的信息及方式出现差距,产生矛盾。因知情同意和保护性医疗之间的冲突引发了不少医疗纠纷,如某医院麻醉师因履行告知医务而忽略了保护性医疗最后导致病人在得知自己将要接受的手术治疗有较大的危险性后,因精神紧张而引发心脏病猝死,就是一典型案例。21113 医方知情权与患方隐私权之间的冲突问题医方知情权与患方隐私权是医患关系的又一法律问题。在医患关系中,医方知情权与患方隐私权之间存在着冲突。一方面,基于治病的需要及基于医方的知情权,医方必然要接触到患者的隐私。另一方面,有些隐私情况,患者基于治病的需要,希望医生了解,因而可以坦诚地向医生陈述;但有些隐私,患者可能基于某种心理而不愿轻易透露,医方只能根据相关情况作出基本的判断。但不论是患者主动陈述的情况还是医师所作的基本符合的事实判断,患者都不愿意医方将其个人隐私向第三人透露。患者隐私权的保护问题主要是由于医方向第三人透露患者个人信息而引发的,如医方将产妇的地址、电话透露给保险经纪人,致使产妇刚出院回家,经纪人便接踵而至,令产妇及家属不胜其烦。诸如此类,属于对患方隐私权的侵害2。212适用医疗纠纷的相关法律法规不健全目前,在医疗事故处理方面,医患双方都有些意见,上文指出,医疗纠纷的数量和医疗事故并不成比例,但法院判决医疗争议案件中,医疗机构承担全部责任的比例却很大,这种责任大小和赔偿数额不成正比的结果,主要源于目前判赔所依据的法律不同,导致赔偿标准不一。由于目前医疗事故处理条例与国家法律不协调、不配套,且位价低、内容不够完善,加上医疗事故鉴定机构地位不明确,有关赔偿条款在执行中出现问题,于是最高人民法院另行计算,其结果是赔偿数额越来越大。我国对医疗纠纷处理的相关法律规定过于原则,不便于操作,仍需要不断完善和补充。比如“医疗事故概念”,目前在医疗系统和法院之间仍有理解歧义。另外,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定司法解释中,规定因医疗行为引起的侵权诉讼,实行过错推定和因果关系推定,因而医疗事故鉴定属于医疗机构责任倒置的范围,不必由受害人举证,最高法院的这一司法解释对医疗机构赋予的责任过重。以上适用医患纠纷的法律法规的分歧和争议很大程度上影响和谐医患关系的建立。3 如何构建和谐医患关系311建立缓解医患关系的三种保险如何缓解目前过于紧张的医患关系,笔者赞成庄一强教授的观点。该观点认为,在建立和谐的医患关系中,建立完善的医疗保险制度、医疗责任险和医疗意外保险具有不可或缺的作用。首先,医疗保险制度使付费方式由患者直接向医疗机构支付转变为第三方医疗保险公司向医疗机构支付。由于患者与医师之间没有直接的经济利益关系,有利于和谐医患关系的构建。其次,建立医疗责任险,使得合格的医务人员在医疗工作中因过失、错误或疏忽直接致使病人死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍造成医疗事故,依法应由医疗单位承担赔偿责任时,保险公司按医疗责任保险条款的规定负责赔偿,通过保险的杠杆作用及其风险分担机制实现医疗风险责任承担的社会化。最后建立医疗意外风险。医疗过程是一个高风险的行为,当投保人在医疗过程中遭受意外,如手术失败,但又不是医疗事故时,则此种保险可以令病人获得经济上的赔偿4。312 健全完善处理医疗纠纷的法律法规由前文所述,目前医疗事故处理条例与国家法律不协调、不配套,且位价低,法院判决医疗争议案件中,判赔所依据的法律有争议,致使医患双方均不满意。为了早日出台一个兼顾医患双方利益的解决办法,立法部门已把医疗事故处理法列入国务院2007年立法计划,希望该法早日出台,以规范和统一医疗争议的界定、赔偿,并通过法律统一鉴定机构的地位,特别是要规范医疗机构的“私了”,即未通过调节和诉讼,医疗机构无权与患者“私了”,从而亦可缩小医闹市场,使医患关系进入良性循环。313 加强医患沟通,维护患方权利医患关系是一种配合与合作关系,它建立在患者对医生的信赖和对生命健康的渴望基础上,只有彼此沟通理解、相互信任,医患双方才能共同参与诊疗活动,共同完成对疾病的诊疗过程,战胜医患双方共同的敌人病魔。因此,医方要认真履行告知义务,只有医务人员履行好其告知义务,患方的知情同意权才可能得到保障。即使病人不愿意知道,但在事先没有取得病人声明不愿意知道的情况下,原则上医方仍然应向其作出说明,否则就侵犯了患方的知情同意权。如何解决这方面的冲突减少医疗纠纷呢?有些医院的做法是:患者要亲自行使知情同意权,就要向医院提供一份有自己签字的说明,表明自己能正确认识疾病和诊疗行为,要求亲自签署所有的知情同意书,这样做是具备民事行为能力的患者依法独立进行的民事活动,其行为受法律保护。如医务人员认为需要或者患者家属要求实施保护性医疗时,可让患者提供本人签字的授权委托书,写明委托人的情况及代理权限。笔者赞同这种做法,这样做可有效地约束医疗行为,将尊重患者知情同意权落到实处。无论是病人的知情权还是医师的说明义务都不是绝对的,在特定情况下,要做特殊处理。执业医师法第二十六条规定,医师应当如实向患者家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果;医疗事故处理条例第十一条规定,在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但是应当避免对患者产生不利后果。如病人需做急诊手术,又无法和病人家属联系上,而病人的心理素质比较差的情况下,可以不按照前述规定向病人说明其病情、医疗风险等事项,这种保护性医疗措施、善意的隐瞒、善意的欺骗可以对抗病人的知情权和医师的说明义务,具有合法性5。医方在履行告知义务时,要注意沟通的技巧。沟通是医患之间信息交流的平台,是构建和谐医患关系的重要途径。医方在与患者进行沟通时,必须选择恰当的时机和合适的环境,态度要亲切和蔼,语言要温和,避免恶性刺激,对个别病人提出的不合理要求,既要体贴关怀,又要掌握治疗原则,真正做到从患者安全出发,关注细节,以构建和谐医患关系。致谢:本文为广东省医学科研基金资助项目（编号:A2005203）,广东现代医院管理研究所基金资助项目参考文献1 唐海洲.医疗告知与医患纠纷防范实用指南.哈尔滨:黑龙江人民出版社,2006:3-189.2 柳经纬,李茂年.医患关系法论.北京:中信出版社,2002:1-129.3 赵青摄.卫生部部长:医患关系和谐是维护健康的基本条件.中国青年报,2007:12.4 陶剑虹,庄一强.医院品牌营销.北京:中国协和医科大学出版社,2005:404-446.5 王北京.善待病人的知情权.中国医疗前沿,2007;12:58-59.Vol5No9September2007ChineseJournalofCurrentHospitalAdministration7