产科重症液体复苏 课件

产科重症患者液体复苏产科重症患者液体复苏重症产后出血病情判断：重症产后出血病情判断：.出血速度150ml/min;.3h内出血量超过总血容量的50%：.24h内出血量超过全身总血容量。液体复苏的概念液体复苏的概念l 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方 法称之为液体复苏。（法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）l 液体复苏是临床治疗的基本技术液体复苏是临床治疗的基本技术l 液体复苏液体复苏 液体治疗液体治疗病例一病例一 患者患者XX 女女 34岁，停经岁，停经10月余，阴道见红月余，阴道见红1天，诊断天，诊断“G1P0孕孕40+5W头位先兆临产头位先兆临产”阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于全切除术后，于2015年年1月月7日收住我院产日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压情况。情况。 既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。少病史。在当地治疗情况： 产产后后失失血血1500ml; 尿尿量：量：200ml 输输液：液：羟羟乙乙基基淀淀粉粉1000ml NS 1000ml 5%GNS 1000ml RBC 2U FFP 500ml 其其它它治治疗：疗：宫宫缩缩素素20U；氨氨甲甲环环酸酸1.03900ml转入前（手术中及术后） 术术中中失失血：血： 3800ml 尿尿量：量：3500ml 乳乳酸酸林林格格氏氏液液 2000ml 琥琥珀珀酰酰明明胶胶液液 1500ml 羟羟乙乙基基淀淀粉粉液液 500ml NS 1000ml FFP 1500ml RBC 15U 相相当当于于3000ml 冷冷沉沉淀淀 15U 相相当当于于150ml6500ml转转入入我我院院小小结结 产后产后2小时：小时：3900ml 手术手术3小时：小时：9650ml 总入量：总入量：13550ml 总出量：失血：总出量：失血：5300ml 尿量：尿量：3700ml 液体平衡：液体平衡：+4550ml3天转出天转出ICU病房病房病例二病例二 患者患者XX 女女 31岁，停经岁，停经10月余，阴道见红月余，阴道见红1天，诊断天，诊断“G2P1孕孕39+3W头位先兆临产头位先兆临产”宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，B超示超示宫腔积血约宫腔积血约1500ml。 妊娠期间定期到产检，无高血压情况。妊娠期间定期到产检，无高血压情况。处处理理子宫按摩，水囊压迫子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血，纱条填塞止血请我院产科、请我院产科、ICU会诊会诊会诊、处理再会诊、处理再观察观察3小时后小时后转我院转我院ICU。当地医院观察当地医院观察8小时因尿少，小时因尿少，难决策难决策在在当当地地治治疗疗情情况：况： 分分娩娩期期间间失失血血200ml; 到到病病房房后后出出血：血：1000ml 尿尿量：量：100ml 输输液：液：羟羟乙乙基基淀淀粉粉1000ml NS 500ml 5%GNS 500ml RBC 4U FFP 800ml 冷冷沉沉淀淀 10U 相相当当于于100ml 其其它它治治疗：疗：宫宫缩缩素素20U；血血管管活活性性药药物物3700ml转转入入前前（观观察察约约10小小时）时） 观观察察期期间间失失血：血： 3000ml 尿尿量：量：350ml 乳乳酸酸林林格格氏氏液液 1000ml 羟羟乙乙基基淀淀粉粉液液 1000ml NS 1000ml FFP 1500ml RBC 12U 相相当当于于2400ml 冷冷沉沉淀淀 12U 相相当当于于120ml7120ml转转入入我我院院小小结结 产后产后2小时：小时：3700ml 手术室观察手术室观察8小时：小时：7120ml 总入量：总入量：10820ml 总出量：失血：总出量：失血：4200ml 尿量：尿量：450ml 液体平衡：液体平衡：+6170ml转转我我院院后后处处理理 转转入入ICU，推推宫宫底，底，出出血血约约1500ml，急急送送手手术术室室行：行：子子宫宫次次全全切切除除术，术， 术术中中输输液：液：1000ml RBC 4u FFP 500ml 术术中中尿尿液：液：500ml；术术后后再再次次入入ICU：手手术术当当天天术后术后12天天术术后后ICU治治疗疗 尿尿少少肾肾功功能能不不全全行行CRRT(CVVHD)治治疗疗一一周周 术术后后肺肺部部感感染染 术术后后阴阴道道流流血血（宫宫颈颈糜糜烂）烂），盆盆腔腔血血肿肿 术术后后腹腹部部伤伤口口局局部部积积血，血，拆拆开开皮皮肤肤缝缝线线清清创创处处理理 花花费费治疗治疗1月转出月转出ICU病房病房两两个个病病例例给给我我们们启启示示我们如我们如何选择？何选择？ 1.液液体体复复苏：苏：多？多？or 少少? 2.晶晶体？体？胶胶体体液？液？ 3.肺肺水水肿、肿、组组织织水水肿肿? 4.尿尿量量:少少? 5.输输注注白白蛋蛋白白:提提高高胶胶体体渗渗透透压？压？1.液体复苏：多？液体复苏：多？or 少少?容量治疗的五个容量治疗的五个“We Cant”1.我们还不能精确评估血容量；我们还不能精确评估血容量；2.我们还不能精确评估组织灌注；我们还不能精确评估组织灌注；3.我们还不能精确证明液体不足；我们还不能精确证明液体不足；4.我们还不能精确证明液体过负荷；我们还不能精确证明液体过负荷；5.我们还不能精确规定液体复苏的速度。我们还不能精确规定液体复苏的速度。Prough DS.ASA 2000 51th Refresher Couise Lectures P.121止止血血复复苏苏及及产产科科大大量量输输血血 止血复苏止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量强调在大量输注红细胞时，输注红细胞时，早期、积极早期、积极的输注血浆及血小的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而查结果），而限制早期输入过多的液体限制早期输入过多的液体来扩容来扩容（晶体液不超过（晶体液不超过2000 ml，胶体液不超过，胶体液不超过1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复），允许在控制性低压的条件下进行复苏。苏。 中华医学会妇产科学分会产科学组：中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南(2014)2.晶体？胶体液？晶体？胶体液？ 有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高； 另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺 水肿；水肿； 实际是不同病种得出不同结论。实际是不同病种得出不同结论。 根据根据 Starling 方程，肺水肿的发生不仅与方程，肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压增高及肺毛细血管内静水压增高及COP降低有关，降低有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。经典的经典的Starling方程：方程：F=Pc-Pi p-i 其中其中F为滤过率，为滤过率， Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的为血管腔与组织间隙间的静水压差，静水压差， p-i 为血管腔与组织间隙间的胶体渗透为血管腔与组织间隙间的胶体渗透压差，压差， 为反折系数为反折系数经典的经典的Starling方程方程*主张用晶体液扩容者认为：主张用晶体液扩容者认为： 1.晶体液使血浆蛋白稀释晶体液使血浆蛋白稀释COP; 2. 肺间质肺间质COP、静水压、静水压和淋巴回流和淋巴回流 “水肿自限因素水肿自限因素”可抵销可抵销COP对肺水对肺水肿发生的影响。肿发生的影响。 创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；容易发生肺水肿； 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿；肺间质水肿； 再用胶体液扩容再用胶体液扩容ARDS。*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：关： 肺毛细血管内静水压肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。3.肺水肿、组织水肿肺水肿、组织水肿?* 大量晶体液扩容大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆蛋白被稀释血浆胶血浆胶体渗透压体渗透压(COP)；正常约为；正常约为25mmHg 或或3.3kPa， * 组织水肿的严重程度明显大于组织水肿的严重程度明显大于COP程程 度，说明度，说明COP不是组织水肿的主要原因不是组织水肿的主要原因; *进一步研究证明，进一步研究证明，水肿与严重感染、低血压水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构改变组织间隙基质结构改变大量白蛋白滞留大量白蛋白滞留有关。有关。 水肿发生机制水肿发生机制影响肺水肿发生的因素影响肺水肿发生的因素 * 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；的发病率； * 提倡输全血或血浆来提高提倡输全血或血浆来提高COP无必要。无必要。 * 这反映了扩容治疗到底应该选这反映了扩容治疗到底应该选“晶晶”还是还是“胶胶”； * “晶胶之争晶胶之争”由来已久；由来已久； 4.尿尿量量 尿尿量量:少少? 为为什什么？么？尿尿量量反反映映情情况况 评估复苏效果评估复苏效果 传统指标传统指标 CVP 意识意识 血压血压 心率心率 尿量尿量 末梢末梢CO/CI评估复苏效果评估复苏效果 新标指标新标指标 氧债氧债 乳酸乳酸 碱缺失碱缺失 PHI5.输注白蛋白输注白蛋白:提高胶体渗透压？提高胶体渗透压？ 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。消失。难道我们的认识错了吗？难道我们的认识错了吗？创伤性失血性休克分期创伤性失血性休克分期第一阶段第一阶段活动性出血期，从受伤到手术活动性出血期，从受伤到手术止血约止血约8小时小时 第二阶段第二阶段强制性血管外液体扣押期，历强制性血管外液体扣押期，历时大约时大约13天天 第三阶段第三阶段血管再充盈期血管再充盈期 失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：段：出血期：出血期 特点：血容量特点：血容量，组织间液，组织间液，细胞，细胞内水内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。胞。“不可避免不可避免”的外周组织水肿的外周组织水肿：止血后的继续扩容期：止血后的继续扩容期特点：组织间液特点：组织间液（水肿），细胞内液（水肿），细胞内液，血容量，血容量。 治疗：继续用晶体液扩容，治疗：继续用晶体液扩容， 水肿在止血后水肿在止血后1836h达高峰。达高峰。不可避免的不可避免的“血管外液体滞留期血管外液体滞留期”不不可可避避免免的的“血血管管再再充充盈盈”：滞留液体向血管内返流和利尿期：滞留液体向血管内返流和利尿期 特点：尿量逐渐特点：尿量逐渐，水肿多在，水肿多在34天天内消退。内消退。 治疗：限制钠盐和液体。治疗：限制钠盐和液体。休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因恢复有效循环血量恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍血管活性药物的应用血管活性药物的应用治疗治疗DIC改善微循环改善微循环 失血性休克治失血性休克治 疗疗 治疗原则治疗原则酸碱失衡酸碱失衡扩容扩容恢复正常代谢恢复正常代谢增进泵功能增进泵功能激素营养免疫激素营养免疫肝肝 素？！素？！产产后后出出血血的的定定义义与与诊诊断断 产后出血：产后出血：是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩内，阴道分娩者出血量者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血：严重产后出血：是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后24 h内出血量内出血量 1 000 ml; 难治性产后出血：难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014) 诊诊断断产产后后出出血血的的关关键键在在于于对对出出血血量量有有正正确确的的测测量量和和估估计计。 错错误误低低估估将将会会丧丧失失抢抢救救时时机。机。 突突发发大大量量的的产产后后出出血血易易得得到到重重视视和和早早期期诊诊断，断，而而缓缓慢、慢、持持续续的的少少量量出出血血和和血血肿肿容容易易被被忽忽视。视。 出出血血量量的的绝绝对对值值对对不不同同体体质质量量者者临临床床意意义义不不同，同，因因此，此，最最好好能能计计算算出出产产后后出出血血量量占占总总血血容容量量的的百百分分比。比。 妊妊娠娠末末期期总总血血容容量量的的简简易易计计算算方方法：法： 非非孕孕期期体体重重(kg)x7%(1+40%) 非非孕孕期期体体重重(kg)x10% 休休克克复复苏苏的的三三个个条条件：件： 氧氧负负债债纠纠正正 酸酸中中毒毒消消除除 有有氧氧代代谢谢恢恢复复 对未控制出血的失血性休克病人，早期对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmhg,以以保证重要脏器的灌注，并及时止血，出血控保证重要脏器的灌注，并及时止血，出血控制后再进行积极容量复苏（制后再进行积极容量复苏（D级）级） 2007年中华医学会年中华医学会低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南液体复苏是把双刃剑液体复苏是把双刃剑液体复苏液体复苏纠正组纠正组织缺氧织缺氧肺水肿肺水肿MODS愿中国妇女都如此强壮！愿中国妇女都如此强壮！谢谢谢谢聆聆听听