压疮分期及护理

压疮分期及护理压疮分期及护理 重症医学科重症医学科 张玮张玮 2016 2016年年6 6月月 压疮概念压疮概念压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡压力性溃疡。压疮概念压疮概念原因原因: :局部组织长期受压局部组织长期受压压力压力病理实质：受压皮肤软组织病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。缺血、缺氧、坏死。是临床常见并发症是临床常见并发症引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部肥胖患者皮肤皱褶处肥胖患者皮肤皱褶处包括非重力性压力性溃疡损伤包括非重力性压力性溃疡损伤传统的压疮分期传统的压疮分期 I I期：非苍白性发红期：非苍白性发红皮肤完整无破损皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白按压后不变白的红斑。的红斑。肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。但与周边的皮肤有明显的区别。如如可能会有可能会有疼痛、变疼痛、变硬、皮温升高硬、皮温升高等情况。等情况。压疮分期（压疮分期（20092009年指南）年指南）压疮分期压疮分期 II期：部分皮层受损期：部分皮层受损部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。红、粉色且没有腐肉。临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。压疮分期压疮分期 III III期：全层皮肤缺失期：全层皮肤缺失 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口深度但不影响伤口深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。伤口伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。压疮分期压疮分期 IV IV期：全层组织缺失期：全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。伤口伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。压疮分期压疮分期 无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/ /或或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定肉或焦痂完全清除后才能确定。 压疮分期压疮分期 可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知由于压力和由于压力和/ /或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。糜烂、松软、较冷或较热。 深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。 压疮申报流程压疮申报流程管理分类管理分类 分为三类：分为三类：院外带入压疮院外带入压疮 、院内发生压疮、难免压疮、院内发生压疮、难免压疮 以上三类由当班护士当班完成（填写电子版以上三类由当班护士当班完成（填写电子版“压疮报告压疮报告/ /反馈表反馈表”），经由护士长或上级护士审核后于），经由护士长或上级护士审核后于2424小时内报告小时内报告护理部护理部压疮申报流程压疮申报流程 院外带入压疮、院内发生压疮申报院外带入压疮、院内发生压疮申报 查看病人皮肤采取相应的压疮防治措施当班护士填写当班护士填写压疮危险人群压疮危险人群/ /危险因素评估监控表、电子版压疮报告危险因素评估监控表、电子版压疮报告/ /反馈反馈表、护理记录单（压疮专项护理记录单）表、护理记录单（压疮专项护理记录单）经护士长或上级护士审核后，24小时内电话通知上报护理部压疮小组成员24小时内现场查看皮肤查看结果反馈给护士长举例举例:举例举例:压疮的危险因素压疮的危险因素1.1.压力方面压力方面2.2.移动力、知觉移动力、知觉3.3.组织耐受方面组织耐受方面（1 1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿（2 2）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病系统性疾病压力压力 形成压疮的主要因素形成压疮的主要因素正常人体毛细血管动脉端压力为正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa 4.26kPa （32mmHg32mmHg）左右；）左右；为正常血压的为正常血压的1/41/4。坐位时，坐骨结节处压力达到坐位时，坐骨结节处压力达到869.2kPa!869.2kPa!受压区压力远超出毛细血管动脉端受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26kPa4.26kPa压力，压力， 预防措施预防措施不当可造成压疮。不当可造成压疮。外因性因素外因性因素- - 摩擦力摩擦力1.1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力2.2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤肤, ,增加皮肤对压疮易感性。增加皮肤对压疮易感性。外因性因素外因性因素-剪切力剪切力比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害作用于作用于深层深层，引起组织，引起组织相对位移相对位移，切断切断较大区域血液供较大区域血液供应，导致组织氧张力下降应，导致组织氧张力下降卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向, , 引起骶尾部皮肤与骶骨错位引起骶尾部皮肤与骶骨错位, , 血管扭曲受压而产生血管扭曲受压而产生 局部血液循环障碍。局部血液循环障碍。 外因性因素外因性因素-潮湿潮湿1.1.使皮肤浸软，降低其耐受性使皮肤浸软，降低其耐受性大小便失禁大小便失禁大量出汗大量出汗伤口大量渗液伤口大量渗液2.2.伤口引流液及大小便对皮肤有伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激化学刺激，处理不及时很快，处理不及时很快破溃。破溃。1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 易患人群易患人群 压疮压疮预防原则预防原则针对压疮危险因素采取预防措施针对压疮危险因素采取预防措施缓解压力缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压增加组织耐受性，保持皮肤完整增加组织耐受性，保持皮肤完整压疮预防建议压疮预防建议使用使用BradenBraden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估量表对新入院患者进行压疮危险首次评估确认压疮危险程度确认压疮危险程度根据危险因素和危险部位，实施预防措施根据危险因素和危险部位，实施预防措施压疮的管理，预防是关键压疮的管理，预防是关键压力因素压力因素-感觉、移动、活动能力感觉、移动、活动能力1.1.床头交接班；床头交接班；2.2.询问患者有无局部皮肤的不适感；询问患者有无局部皮肤的不适感； 3.3.变换体位：每变换体位：每2 2小时翻身一次；小时翻身一次；4.4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护；等对骨突出部位进行保护； 5.5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等压疮预防压疮预防影响组织耐受性因素影响组织耐受性因素-摩擦、剪切力、潮湿、营摩擦、剪切力、潮湿、营养养1.1.床头交接班；床头交接班；2.2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作； 3.3.坐位坐位/ /半卧位时间少于半卧位时间少于3030分钟；分钟；4.4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：（1 1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；（2 2）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤；）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤； （3 3）伤口渗液）伤口渗液：保持伤口敷料干燥；：保持伤口敷料干燥；5.5.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入营养供给：确保肠内、肠外营养摄入压疮预防压疮预防治疗措施相关危险因素治疗措施相关危险因素引流引流管路、导联线等管路、导联线等1.1.床头交接班；床头交接班； 2.2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压；情况，及时减压、避免持续受压；3.3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；4.4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；5. 5. 提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。管、引流管等。压疮预防压疮预防变换体位变换体位-间歇性解除压力是有效预防压疮关键间歇性解除压力是有效预防压疮关键1.1.研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高该区域皮肤发红，皮温升高2.2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮3.3.高危者应少于两个小时翻身一次高危者应少于两个小时翻身一次正确的卧位正确的卧位 侧卧侧卧应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧9090时对大粗隆、时对大粗隆、外踝产生很大压力外踝产生很大压力应采用应采用3030角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.53.5倍的压力，从倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力而降低接触面压力或增加经皮氧张力平卧平卧除非治疗需要除非治疗需要, , 床头抬高角度应尽可能低床头抬高角度应尽可能低, ,因为被抬高因为被抬高5050到到6060时，会发生剪切力。应避免大于时，会发生剪切力。应避免大于正确的移动病人正确的移动病人 1.1.不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力减少摩擦力 2.2.危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危重病人重病人 增加皮肤耐受力增加皮肤耐受力-皮肤保护皮肤保护1 1、防止干燥、防止干燥: :用润滑剂维护皮肤的正常生理功能用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如润肤露。，如润肤露。避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。2 2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁皮肤弄脏要及时清洁压疮预防措施压疮预防措施-皮肤护理皮肤护理压疮预防措施压疮预防措施-加强营养加强营养 1.1.了解营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人了解营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出出现贫血和低蛋白血症现贫血和低蛋白血症 2.2.补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素 压疮预防措施压疮预防措施-病人宣教病人宣教向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理人与家属变被动为主动，积极参与自我护理降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可使压疮发生率由使压疮发生率由23.2%23.2%降至降至4.7%4.7%压疮预防措施压疮预防措施1 1、使用评估工具筛选出压疮高危患者、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认危险程度和危确认危险程度和危险因素险因素2 2、针对危险因素采取预防措施、针对危险因素采取预防措施正确变换体位正确变换体位正确的翻身正确的翻身 、正确的卧位正确的卧位 正确使用减压用具正确使用减压用具正确的移动病人正确的移动病人 皮肤护理以及早期治疗皮肤护理以及早期治疗加强营养加强营养健康教育健康教育期、期、怀疑深部组织受损怀疑深部组织受损压疮的处理压疮的处理l局部保护局部保护l整体减压整体减压l上报上报l预防其他部位压疮预防其他部位压疮l动态观察效果动态观察效果l调整措施调整措施 处理原则处理原则护理关键护理关键每每2 2小时翻身小时翻身1 1次次防止局部受潮湿刺激防止局部受潮湿刺激加强营养，改善患者加强营养，改善患者的全身情况的全身情况使用减压用具使用减压用具使用保护性敷料使用保护性敷料预防为主，勤翻身，改善循环预防为主，勤翻身，改善循环期压疮的护理期压疮的护理压疮病人的全身性治疗压疮病人的全身性治疗影响伤口愈合的全身性因影响伤口愈合的全身性因素素- -全身性的营养支持全身性的营养支持- -病人的心理护理病人的心理护理压疮病人局部伤口的治压疮病人局部伤口的治疗疗- -解除局部压迫解除局部压迫- -评估伤口评估伤口- -伤口处理伤口处理处理原则：处理原则： 局部减压，保护创面、避免感染局部减压，保护创面、避免感染期压疮的护理期压疮的护理A A：未破溃的小水泡（：未破溃的小水泡（5mm)5mm)：可以不刺破：可以不刺破, ,待自行吸收，待自行吸收，B B：大水泡（：大水泡（5mm5mm）：消毒）：消毒用注射器抽液后换药处理用注射器抽液后换药处理-期压疮的护理期压疮的护理1.1.选择各种类型压疮敷料选择各种类型压疮敷料2.2.清创换药清创换药3.3.高压氧疗高压氧疗4.4.手术植皮手术植皮特殊病人的压疮防治特殊病人的压疮防治机械性通气的病人机械性通气的病人每班认真做好床边交接班每班认真做好床边交接班指导患者配合与机器同步指导患者配合与机器同步加强营养支持加强营养支持局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气度面罩的充气度固定的松紧度要适宜固定的松紧度要适宜特殊病人的压疮防治特殊病人的压疮防治有引流管病人的护理有引流管病人的护理1 1、置管前充分评估、置管前充分评估2 2、提高一次置管成功率、提高一次置管成功率3 3、加强管路的日常护理与观察、加强管路的日常护理与观察特殊病人的压疮防治特殊病人的压疮防治 失禁的护理：失禁的护理：1.1.潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁时清洁2.2.使用大小便收集器或吸水垫使用大小便收集器或吸水垫3.3.使用保护性霜剂或膏剂使用保护性霜剂或膏剂 谢谢 谢谢 聆聆 听听