肺结核课件PPT

流行病学流行病学 Epidemiology历史长历史长 人类已与之斗争了数千年人类已与之斗争了数千年流行广流行广 目前全世界共有结核病患者大约目前全世界共有结核病患者大约2000万万威胁大威胁大 在全球所有传染性疾病中，结核病是成年在全球所有传染性疾病中，结核病是成年 人人 的首要死因的首要死因, 每年全世界就有每年全世界就有300万人死于万人死于 结核病结核病耐药凶耐药凶 由于用药不当，结核病的耐药逐年上升，由于用药不当，结核病的耐药逐年上升， WHO估计全球至少有估计全球至少有2/3以上的患者处于以上的患者处于 发生多药耐药的危险中发生多药耐药的危险中, 我国耐药比例高达我国耐药比例高达 28%41%任务重任务重 我国有结核病患者我国有结核病患者500余万，约占世界结核余万，约占世界结核 病患者的病患者的1/4，每年有，每年有25万人死于结核病万人死于结核病病因明确病因明确, 防有措施防有措施, 治有办法治有办法, 查出必治查出必治, 治必彻底治必彻底 1882年年 Robert Koch发现结核杆菌发现结核杆菌1895年年 Roentgen发现发现X线线1944年年 链霉素问世链霉素问世1965年年 利福平问世利福平问世1980年年 短程化疗（短程化疗（H+R） 感染：感染： 结核杆菌结核杆菌 呼吸道呼吸道 吸入吸入 带菌飞沫带菌飞沫 消化道消化道 饮入饮入 未消毒牛奶未消毒牛奶 发病：发病： 结核菌数量结核菌数量 机体特异性机体特异性 保护性免疫保护性免疫 毒力毒力 免疫力免疫力 型变态反应型变态反应 结核病的发生、发展、转归结核病的发生、发展、转归2、感染途径和人体反应性、感染途径和人体反应性 菌量多量多 机体免疫力机体免疫力 毒力强毒力强 弱弱 有利于有利于 易发病易发病 结核菌结核菌 易肺内、肺外播散易肺内、肺外播散 菌量少菌量少 机体免疫力机体免疫力 毒力低毒力低 强强 有利于有利于 不易发病不易发病 机体机体 发病后易向好的方向转化发病后易向好的方向转化结核菌结核菌吞噬吞噬C CTh1Th1细胞细胞（致敏）（致敏）趋化因子趋化因子巨噬巨噬C C移动移动抑制因子抑制因子巨噬巨噬C C激活因子激活因子巨噬巨噬C C聚集聚集杀灭细菌杀灭细菌 + 结核菌结核菌结核结节结核结节类上皮类上皮C C郎罕巨郎罕巨C C免免疫疫反反应应CMITh2Th2细胞细胞TNF皮肤反应皮肤反应因子因子淋巴细胞淋巴细胞毒素毒素渗出性炎症渗出性炎症干酪坏死干酪坏死PPDPPD（+ +）IVIV型型变变态态反反应应DTH蛋白质蛋白质多多 肽肽多糖复合物多糖复合物蜡蜡 质质结结 核核 病病 的的 免免 疫疫 反反 应应三 、Koch Koch 现象现象初感染：初感染：未感染过的豚鼠未感染过的豚鼠 一次一定量一次一定量TBTB菌菌 101014d14d后局部红肿、溃烂，经久不愈后局部红肿、溃烂，经久不愈 肺门肺门LNLN肿大肿大 全身播散而死亡全身播散而死亡 无无DTH DTH 无无CMICMI再感染：再感染：3 36W 6W 前少量前少量TBTB菌感染、结素反应转阳豚鼠，注入菌感染、结素反应转阳豚鼠，注入 等量等量TBTB菌，菌，2 23d 3d 后局部反应剧烈后局部反应剧烈(DTH)(DTH)、表浅溃疡、表浅溃疡 但很快愈合但很快愈合(CMI)(CMI)， 无肺门无肺门LNLN肿大、全身播散，亦无死亡肿大、全身播散，亦无死亡 有有DTH DTH 有有CMICMI 机体对结核菌机体对结核菌 不同反应的现象不同反应的现象 再感染再感染初感染初感染 初感染与再感染初感染与再感染 初感染初感染 再感染再感染感染、接种史感染、接种史 无无 有有 免疫力免疫力 无无 有有 型变态反应型变态反应 无无 有有 局部反应局部反应 轻轻, ,但经久不愈但经久不愈 重重, ,但愈合快但愈合快 扩扩 散散 易（经易（经LNLN或血）或血） 不易不易 局部局部LNLN大大 全身粟粒全身粟粒TB TB 无无死死 亡亡 易易 不易不易 Koch Koch 现象现象 机体对结核菌再感染与初感染的机体对结核菌再感染与初感染的 不同反应现象不同反应现象 表现在人身上表现在人身上 : : 原发型原发型 初感染初感染 原发性结核原发性结核 急性血播型急性血播型 亚急性血播型亚急性血播型 再感染再感染 继发性结核继发性结核 肺内型肺内型 胸膜型胸膜型 肺外结核肺外结核 结核菌感染与肺结核的临床类型结核菌感染与肺结核的临床类型一、原发型肺结核一、原发型肺结核(型型) )原发综合征原发综合征( (Primary complex) )肺部原发病灶肺部原发病灶 + + 淋巴管炎淋巴管炎 + + 局部淋巴结炎局部淋巴结炎 儿童儿童多发生于多发生于 边远山区、农村成人边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）现已少见（卡介苗接种等因素） 二、血行播散型（粟粒型）肺结核二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核：急性粟粒型肺结核： 一次性一次性 较大菌量播散较大菌量播散 中毒症状重中毒症状重 X X 线：三均一粟粒病灶线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：亚急性粟粒型肺结核： 分批、少量菌播散分批、少量菌播散 中毒症状不明显中毒症状不明显 X X 线：三不均一粟粒病灶线：三不均一粟粒病灶三、继发型肺结核三、继发型肺结核(型型) ) 原因：初染后体内潜伏病灶中原因：初染后体内潜伏病灶中TB菌菌 好发于上叶尖后段或下叶背段好发于上叶尖后段或下叶背段 呈慢性（但也有急性）起病和经过呈慢性（但也有急性）起病和经过 成人结核最常见的类型成人结核最常见的类型 渗出渗出 模糊絮状阴影模糊絮状阴影以以 为主为主 细胞浸润细胞浸润 增殖性结节影增殖性结节影5 5、 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 年以上年以上 收缩表现收缩表现 严重：毁损肺严重：毁损肺 传染源传染源 厚壁空洞厚壁空洞 咯血咯血 反复感染反复感染 治疗不及时治疗不及时 免疫力低下免疫力低下 结核反复发生的结果结核反复发生的结果 治疗不彻底治疗不彻底临床表现临床表现 Clinic features 1 1、起病缓，病程长、起病缓，病程长 、症状、症状 Symptoms 典型症状典型症状 (1)(1)全身症状：全身症状：毒性消耗症状毒性消耗症状(午后低热、盗午后低热、盗 汗汗)，食欲下降，消瘦，面颊潮红，妇女月经不调，食欲下降，消瘦，面颊潮红，妇女月经不调 (2)(2)呼吸道局部症状：呼吸道局部症状： 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 咯血咯血： 1/31/2、痰血痰血 大咯血大咯血 胸痛：波及胸膜时胸痛：波及胸膜时 气促：病灶广泛时和大量胸水者气促：病灶广泛时和大量胸水者、体征、体征 Physical signs早期：不明显早期：不明显病灶位于好发部位病灶位于好发部位 上叶尖后段上叶尖后段 前：锁骨上下前：锁骨上下 下叶背段下叶背段 咳嗽后咳嗽后 湿罗音湿罗音且范围较大时且范围较大时 后：肩胛间区后：肩胛间区 后期：后期： 慢纤洞慢纤洞 肺收缩体征肺收缩体征哮鸣音：支气管结核哮鸣音：支气管结核胸腔积液体征：胸膜炎胸腔积液胸腔积液体征：胸膜炎胸腔积液结核性风湿症：结节性红斑或环形红斑结核性风湿症：结节性红斑或环形红斑 实验室检查实验室检查 Laboratory findings 一、影像学检查一、影像学检查 ：X X线片、线片、CT CT 四大特点四大特点 ：典型可影像学诊断典型可影像学诊断、双肺上野多见，尤其双肺上野多见，尤其上叶尖后段、下叶背段上叶尖后段、下叶背段、存在时间长存在时间长、新旧病灶混合存在新旧病灶混合存在 渗出浸润病灶渗出浸润病灶 纤维硬结、钙化灶纤维硬结、钙化灶 变质坏死灶：变质坏死灶： 干酪性坏死灶干酪性坏死灶 空洞空洞、容易出现空洞和播散容易出现空洞和播散实验室检查实验室检查 Laboratory findingsLaboratory findings二、痰结核菌检查二、痰结核菌检查( () )直接涂片法直接涂片法 简单、快捷，但敏感性低简单、快捷，但敏感性低( () )集菌法集菌法 敏感性高，但相对复杂敏感性高，但相对复杂( () )培养法培养法 敏感性高，可作药敏及菌型鉴定敏感性高，可作药敏及菌型鉴定 但需时长（但需时长（4 48 8W W） BACTEC（ 快培法）：快培法）：5 7d获结果获结果 但费用高但费用高, ,有假阳性有假阳性（4 4）药敏测定）药敏测定（5 5）其他）其他 PCRPCR，核酸探针测，核酸探针测DNADNA片段片段 痰菌结果评价：痰菌结果评价： 阳性阳性：可确诊可确诊 阴性阴性：不能除外结核不能除外结核 标本未来自病变部位标本未来自病变部位 细菌浓度不够细菌浓度不够 技术员水平技术员水平三、纤支镜检查三、纤支镜检查 非常规检查非常规检查 痰菌（）痰菌（） 但又不能除外但又不能除外TBTB时时 线不典型线不典型四、组织活检：四、组织活检： 淋巴结活检淋巴结活检 干酪性坏死干酪性坏死 肺切除或穿剌标本肺切除或穿剌标本 结核结节结核结节五、诊断性试疗五、诊断性试疗 线较典型线较典型 痰菌（）痰菌（） 抗结核试疗抗结核试疗 抗感染治疗无效抗感染治疗无效六、免疫学诊断六、免疫学诊断 、结核菌素试验：结核菌素试验：PPDPPD皮试皮试，硬结直径大小，硬结直径大小 阳性：阳性： 5 5mmmm 有或曾有有或曾有TBTB感染感染 免疫力免疫力 卡介苗接种卡介苗接种 阴性：阴性： 55mmmm 除外引起假阴性因素除外引起假阴性因素 可除外可除外TBTB感染感染 周后复试仍阴性周后复试仍阴性 弱弱 中阳中阳: : 意义不大意义不大（5 519mm19mm）强阳性强阳性: : 提示结核活动，高度支持结核病诊断提示结核活动，高度支持结核病诊断(20(20mm)mm) 但应结合临床和胸片但应结合临床和胸片 岁儿童意义大岁儿童意义大 有病灶有病灶: : 化疗化疗 无病灶无病灶: : 预防性治疗预防性治疗 、结核抗体、结核抗体 意义同结核菌素试验意义同结核菌素试验 结核抗原结核抗原 可诊断，但方法不成熟可诊断，但方法不成熟 -干扰素释放试验(IGRR)敏感性70%，特异性高 总之总之, , 诊断结核病：诊断结核病： 临床表现不太可靠临床表现不太可靠 X X线检查比较可靠线检查比较可靠 痰菌检查、病理检查最可靠痰菌检查、病理检查最可靠 免疫学检查供参考免疫学检查供参考 可作诊断性治疗可作诊断性治疗 诊断书写公式诊断书写公式 部位（右）部位（右） 各型肺结核各型肺结核 痰菌（痰菌（+/-） 初治初治 部位（左）部位（左） 复治复治 分型分型 上上, ,中中, ,下野下野 涂涂 集集 培培 举例：举例： ( (痰菌痰菌、线）线） 2 2 4 4鉴别诊断：鉴别诊断：Differential diagnosisDifferential diagnosis、症状鉴别症状鉴别 发热：发热：应想到结核病，伤寒、血液病，败血症应想到结核病，伤寒、血液病，败血症 咯血咯血: : 支扩、肺癌支扩、肺癌、X X线线 原发型：原发型： 肺门淋巴结核与中央型肺癌、结节病肺门淋巴结核与中央型肺癌、结节病 血播型血播型: : 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 继发型继发型: : 肺炎肺炎 、阻塞性肺炎、阻塞性肺炎 结核球与周围型肺癌结核球与周围型肺癌 结核空洞结核空洞: : 肺脓肿、肺癌肺脓肿、肺癌治疗治疗 TreatmentTreatment一、对因治疗一、对因治疗抗感染（化疗）抗感染（化疗）（一）化疗原则（一）化疗原则 早期早期 疗效最佳疗效最佳 联合联合 防止耐药，提高疗效防止耐药，提高疗效 规律规律 防止耐药防止耐药 全程全程 防止复发，提高治愈率防止复发，提高治愈率 适量适量 最佳疗效最佳疗效, , 最少副作用最少副作用为什么要早期为什么要早期 ？（）以渗出灶为主，血供丰富，药易渗入（）以渗出灶为主，血供丰富，药易渗入（）以群菌为主，代谢旺盛，药易渗入（）以群菌为主，代谢旺盛，药易渗入（）病灶易吸收，晚期慢纤洞难吸收（）病灶易吸收，晚期慢纤洞难吸收 不断繁殖不断繁殖 （胞外）（胞外） 结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢 快快 细胞内菌细胞内菌（酸性抑制）（酸性抑制） 偶然繁殖偶然繁殖 休眠菌休眠菌异烟肼异烟肼 利福平利福平链霉素链霉素乙胺丁醇乙胺丁醇利福平利福平异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平异烟肼异烟肼免疫免疫清除清除为什么要联合？为什么要联合？ 结核菌基因自然突变结核菌基因自然突变 耐药：耐药： RFP RFP 10108 8 中一条中一条 INH INH 10106 6 EMB EMB 10106 6 S M S M 10105 5 同时耐同时耐 RFP + INH 10RFP + INH 108+6 8+6 = 10= 101414 每克干酪组织中或空洞中菌量每克干酪组织中或空洞中菌量10109 9 -10-101010 单用单用 容易产生耐药容易产生耐药 联用联用 不容易产生耐药不容易产生耐药 为什么要规律为什么要规律? ? 保持稳定的血药浓度保持稳定的血药浓度 防止低浓度诱导耐药防止低浓度诱导耐药为什么要全程？为什么要全程？ 全程：至少半年以上全程：至少半年以上 消灭、群菌消灭、群菌 （二）（二） 、药物、药物 一线药：一线药： 异烟肼异烟肼 INH HINH H 全杀全杀( (胞内胞外胞内胞外) ) 利福平利福平 RFP R RFP R 杀杀 菌菌 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZA Z PZA Z 胞内胞内 半杀半杀 剂剂 链霉素链霉素 SM S SM S 胞外胞外 乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB E EMB E 抑菌剂抑菌剂 (10 ( 10 10 MICMIC二线药：二线药：氨基糖苷类：阿米卡星（）、卷曲霉素氨基糖苷类：阿米卡星（）、卷曲霉素硫胺类：乙硫异烟胺（硫胺类：乙硫异烟胺（1314） 丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（1321）氟喹诺酮类：莫西沙星，加替沙星氟喹诺酮类：莫西沙星，加替沙星 左氟沙星（）左氟沙星（） 氧氟沙星（）氧氟沙星（） 利福布丁（）：耐菌株中部分对它仍敏感利福布丁（）：耐菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐（力克肺疾）：异烟肼对氨基水杨酸盐（力克肺疾）： 耐菌株中，部分对它敏感耐菌株中，部分对它敏感( (三三) )、化疗方法、化疗方法1 1、 常规化疗与短程化疗常规化疗与短程化疗 常规化疗常规化疗 短程化疗短程化疗 常用方案常用方案 HSEHSE或或HSP HR+HSP HR+ 疗疗 程程 12 121818个月个月 6 69 9个月个月 根本区别根本区别 不含不含R R 含含R R 对对B B、C C菌弱菌弱 对对B B、C C菌强菌强 使用概况使用概况 已少用已少用 主张使用主张使用 、间歇用药、两阶段用药、间歇用药、两阶段用药 提高合作性提高合作性 间歇用药：间歇用药：规律地每周次（间日）用药规律地每周次（间日）用药 依据：依据：“延缓生长延缓生长”理论理论 效果：与每日用药疗效一样效果：与每日用药疗效一样 两阶段用药：两阶段用药： 强化期：强化期： 2 2 3 3月月 每日或间歇每日或间歇 3 3种药以上联用种药以上联用 巩固期巩固期: 3: 3个月以后个月以后 针对针对B B、菌群菌群 每日或间歇每日或间歇 3 3种药种药3 3、顿服、空服、顿服、空服 提高疗效提高疗效 PAS PAS 例外例外, , 每日每日3 3次次, , 饭后服饭后服、督导用药、督导用药 提高合作性提高合作性 全程访视督导用药全程访视督导用药 DOTSDOTS（Directly Observed TreatmentDirectly Observed Treatment Short-course chemotherapy Short-course chemotherapy）( (四四) )、化疗方案化疗方案 要求要求 (1) (1)反映并符合化疗原则反映并符合化疗原则 (2) (2) 至少包含两种杀菌剂至少包含两种杀菌剂 具体方案根据：具体方案根据： 病情轻重、缓急病情轻重、缓急 痰菌阳性与否痰菌阳性与否 耐药与否耐药与否 决定决定 经济条件经济条件 肝、肾功，血常规肝、肾功，血常规1 1、初治：、初治： 初次治疗初次治疗 初治时间初治时间1 1月月 正进行标准化疗方案用药而未满疗程正进行标准化疗方案用药而未满疗程 轻中轻中 HRE/7HR HRE/7HR 涂（）涂（） 相对较弱方案相对较弱方案 2 2HRS/7HR HRS/7HR 等等 肝肾功正常肝肾功正常 2 2HRE/7HHRE/7H3 3R R3 3 初治：初治：重、急重、急 HRZSE/4HRHRZSE/4HR涂（）涂（） 相对相对较强较强方案方案 2 2HRZS/7HHRZS/7H3 3R R3 3 等等肝肾功正常肝肾功正常 2 2HRZE/7HRHRZE/7HR 不要机械套疗程不要机械套疗程 依据肝功、肾功能调整方案依据肝功、肾功能调整方案 （）（）初治正规，仅疗程不足复发者初治正规，仅疗程不足复发者 耐药少耐药少 可继用原方案可继用原方案 （）（）初治不正规初治不正规( (不规则、未联合、量不足者）不规则、未联合、量不足者） 耐药多耐药多 选用敏感药物制定新方案选用敏感药物制定新方案 药敏试验：药敏试验： 时间长时间长 根据根据 既往用药史：少用或未用者既往用药史：少用或未用者 包括二线药包括二线药 疗程疗程 ： 痰菌转阴、病灶稳定后继用痰菌转阴、病灶稳定后继用1 1.5.52 2年年3 3、耐多药（、耐多药（MDRMDR）：同时耐）：同时耐 H H、R R 两种或以上药物两种或以上药物 诊断和治疗均依据药敏实验检查诊断和治疗均依据药敏实验检查 一线：一线：SMSM，EMBEMB，PASPAS 二线：所有二线：所有 强化期：强化期：4 45 5 种药物种药物 巩固期：巩固期：2 25 5 种药物种药物 疗程：疗程： 至少至少 18182424个月个月药物药物（五）考核疗效指标（五）考核疗效指标 （）痰菌：连续三次（）痰菌：连续三次 （）（）X X 线线 失败原因：失败原因： 、未按化疗原则治疗、未按化疗原则治疗 、原发耐药、原发耐药 、非结核分枝杆菌感染（、非结核分枝杆菌感染（NTMNTM） 、免疫力低下、免疫力低下二、对症治疗二、对症治疗 （一）毒性症状（一）毒性症状 一般症状：一般症状：有效化疗消退，可不处理有效化疗消退，可不处理 干酪性肺炎干酪性肺炎 明显症状明显症状 血播型血播型 糖皮质激素糖皮质激素 或重症结核或重症结核 如如 结脑（激素绝对指征）结脑（激素绝对指征） 浆膜腔结核浆膜腔结核 糖皮质激素：须在有效抗结核基础上用糖皮质激素：须在有效抗结核基础上用 皮质激素应用皮质激素应用指征指征：重症：重症TBTB、毒性重、大量渗出、毒性重、大量渗出 皮质激素应用皮质激素应用前提前提：须在有效抗结核基础上用：须在有效抗结核基础上用 皮质激素应用皮质激素应用方法方法： 强的松强的松 30 30 40 mg qdmg qd 症状好转、积液消退，立即减量至停药症状好转、积液消退，立即减量至停药 总疗程：总疗程：1 1 个月个月( (二二) )咯血咯血 小量：小量：口服止血药，如安络血、云南白药口服止血药，如安络血、云南白药 中大量：中大量： 、绝对卧床休息、绝对卧床休息 患侧卧位患侧卧位 、垂体后叶素、垂体后叶素-10-10u uNS 20NS 2040ml40ml缓推缓推 10-20 10-20u + u + 水水500500ml ivgtt ml ivgtt 注意副作用及禁忌症注意副作用及禁忌症! ! 立止血立止血 止血芳酸止血芳酸 鱼精蛋白鱼精蛋白 输输 血血3 3、扩血管止血药：、扩血管止血药： 酚妥拉明酚妥拉明 阿托品阿托品 灭菌普鲁卡因灭菌普鲁卡因、其它止血方法：、其它止血方法： 纤支镜纤支镜 人工气腹人工气腹 气囊气囊 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 手术手术 咯血窒息：咯血窒息： 正确的体位正确的体位 保持气道通畅保持气道通畅三、手术治疗三、手术治疗 、结核球、结核球 直径直径c c，不能除外肺癌，不能除外肺癌 、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或大咯血、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或大咯血 、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效 、纤维厚壁空洞、纤维厚壁空洞 、大块干酪病灶、大块干酪病灶 6 6、结核性脓胸、支气管胸膜瘘治疗无效、结核性脓胸、支气管胸膜瘘治疗无效预防预防 总之，总之，肺结核病：肺结核病： 病因明确，病因明确， 治疗有效，治疗有效， 疫情仍然严重！疫情仍然严重！