第三.四.五章容量治疗

.液体治疗和血容量支持金昌道.人体水分的分布人体水分的分布摘要摘要新生儿新生儿1 1岁岁2-102-10岁岁成人成人体液总量体液总量80%80%70%70%65%65%60%60%细胞内液细胞内液35%35%40%40%40%40%40%40%细胞外液：细胞外液： 组织间液组织间液40%40%25%25%20%20%15%15% 血浆血浆5%5%5%5%5%5%5%5%.动脉系统动脉系统15%静脉系统静脉系统75% 80%毛细血管毛细血管5% 10%血容量血容量56L=100%血容量的分布.第二目标第二目标首先目标首先目标第三目标第三目标19971997年年ASAASA推荐推荐维持循环容量正常维持循环容量正常氧转运量正常氧转运量正常凝血状态正常凝血状态正常.液体治疗的目标液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 提供提供每日基础液体需要量每日基础液体需要量 维持维持正常的血容量和血液动力学稳定正常的血容量和血液动力学稳定 补偿补偿细胞间质和细胞内的液体流失细胞间质和细胞内的液体流失 改善改善微循环微循环 维持维持适当的血浆胶体渗透压适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证保证足够的氧运输足够的氧运输 促进促进利尿利尿.术中输液术中输液晶体液晶体液水分水分电解质电解质酸碱平衡酸碱平衡胶体液胶体液血容量血容量心输出量心输出量节约用血节约用血.电解质溶液电解质溶液 Sydney Ringer1930 Alexis Hartmann(LR) 1960 Lactate Ringers1980 Plasma-lyte .氯化钠溶氯化钠溶液液肾功改变肾功改变凝血功能改变（无钙）凝血功能改变（无钙）高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒葡萄糖溶葡萄糖溶液液不输糖不输糖 输糖输糖 水中毒水中毒 小儿小儿 高血糖高血糖 糖尿病糖尿病 神经外科神经外科.目前关注的焦点目前关注的焦点晶体液和胶体液之间的争论晶体液和胶体液之间的争论Schierhout & Roberts BMJ 1998; 316: 961.总体上讲总体上讲: 胶体胶体- 增加了增加了4%死亡率的绝对风险死亡率的绝对风险胶体液胶体液: 与提高病人与提高病人 存活率无关存活率无关 更昂贵更昂贵 很难再看到很难再看到继续使用继续使用.荟萃分析荟萃分析Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200回顾回顾了了 105篇论文篇论文 17项研究包括相关的、需要项研究包括相关的、需要补液补液治疗的成年病人共治疗的成年病人共814例例 胶体胶体 vs 晶体晶体:肺水肿肺水肿 没有差别没有差别死亡率死亡率 没有差别没有差别住院时间住院时间 没有差别没有差别亚组分析亚组分析: 创伤病人创伤病人 使使用晶体液复苏时用晶体液复苏时 相对相对风险明显偏低风险明显偏低.晶体晶体 优点优点：可以平衡电解质成分可以平衡电解质成分具有缓冲效能具有缓冲效能, 乳酸盐乳酸盐/醋酸盐醋酸盐给药方便给药方便没有副反应的风险没有副反应的风险不干扰凝血系统不干扰凝血系统促进利尿促进利尿价格低廉价格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001缺点缺点： 维持血浆容量能力差维持血浆容量能力差用量比较大用量比较大水水中毒的风险中毒的风险降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险产生水肿的风险低体温的风险低体温的风险.晶体液对血浆容量的作用晶体液对血浆容量的作用 - 容积分布-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆 1 L 晶体液晶体液0.75-0.80.2-0.25 水肿水肿?.经毛细血管经毛细血管液体交换液体交换Q-滤过率滤过率K-滤过系数滤过系数Pc/i-毛细血管毛细血管/间质静水压间质静水压 -反射反射系数系数 c/i -毛细血管毛细血管/间质胶体渗透压间质胶体渗透压Pcap纯滤过纯滤过 纯重吸收纯重吸收 COP降低降低晶体液晶体液- 潜在的纯滤过潜在的纯滤过 = 增加组织水合增加组织水合 - 发生组织水肿！发生组织水肿！.输注晶体液安全吗输注晶体液安全吗?Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响病人组织氧张力的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9.组织氧张力组织氧张力 (ptiO(2) 左侧三角肌左侧三角肌 病人数病人数. n=42 择期腹部大型手术择期腹部大型手术 前瞻性前瞻性随机研究随机研究, 持续持续24小时液体治疗以确保小时液体治疗以确保 中心中心静脉压力静脉压力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES组病人的组病人的ptiO(2)升高升高 (+59%) 但是但是RL组病人的组病人的ptiO(2)降低降低 (-23%) HES组组ptiO(2) 较高较高的机制可能与的机制可能与HES改善了微循环有关改善了微循环有关.晶体 vs 胶体- 主动脉手术的临床经验用乳酸林格液和 3% 右旋糖苷60 扩容治疗. 腹主动脉手术 Dawidson et al. Crit Care Med 1991;19:36100115体重改变体重改变 (%)术前术前术后术后1h137天天R-L3% Dx60Does it matter?.过量的晶体液负荷过量的晶体液负荷- 一个美容的问题一个美容的问题?Larsson M & Ware J. Eur Surg Res 1983; 15:262.大鼠大鼠 输输注体重注体重 5% 的晶体液的晶体液ECV的的变化变化 10%20%30%皮肤皮肤28%胃肠道胃肠道21%肺肺14%.液体治疗和手术效果液体治疗和手术效果 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617出血量出血量 500 ml的的妇科、骨科和泌尿外科的择期大型手术，妇科、骨科和泌尿外科的择期大型手术，手术中应用胶体液可以减轻手术后的恶心和呕吐症状，与手术中应用胶体液可以减轻手术后的恶心和呕吐症状，与晶体液相比较，它可以改善手术效果。晶体液相比较，它可以改善手术效果。6% HES - NaCl 6% HES 平衡盐平衡盐 RLHES 13011079 NaCl 30501531 1448759R-L 32421308R-L 59461909恶心恶心47%37%73%呕吐呕吐27%23%53%疼痛疼痛 咳嗽咳嗽 3%3%27%水肿水肿30%20%40%复视复视 20%17%40%.Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617胶体液胶体液组手术后恶心、呕吐、使用止吐药品、严重组手术后恶心、呕吐、使用止吐药品、严重疼痛、眶周水肿和复视等情况明显好于晶体液组疼痛、眶周水肿和复视等情况明显好于晶体液组因此我们得出结论：与晶体液相比，手术中应用胶体因此我们得出结论：与晶体液相比，手术中应用胶体液治疗可以改善手术后病人的恢复质量液治疗可以改善手术后病人的恢复质量.有人推荐使用晶胶兼顾的补液方案有人推荐使用晶胶兼顾的补液方案Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery.Anesth Analg. 2005 Aug;101(2):601-5. 关于围手术期过量补液导致术后并发症和死亡率上升关于围手术期过量补液导致术后并发症和死亡率上升的报道越来越多的报道越来越多最近的研究表明围手术期谨慎补液可以改善择期胃肠最近的研究表明围手术期谨慎补液可以改善择期胃肠道手术后的效果道手术后的效果 限制补液的各种益处可能不完全是限制晶体液使用的限制补液的各种益处可能不完全是限制晶体液使用的结果，也可能是使用胶体液的结果结果，也可能是使用胶体液的结果.毛细血管床毛细血管床淋巴淋巴组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞间质间质 水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通内皮细胞内皮细胞基膜基膜周细胞周细胞.晶体晶体 优点优点：可以平衡电解质成分可以平衡电解质成分具有缓冲效能具有缓冲效能, 乳酸盐乳酸盐/醋酸盐醋酸盐给药方便给药方便没有副反应的风险没有副反应的风险不干扰凝血系统不干扰凝血系统促进利尿促进利尿价格低廉价格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001缺点缺点： 维持血浆容量能力差维持血浆容量能力差用量比较大用量比较大水水中毒的风险中毒的风险降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险产生水肿的风险低体温的风险低体温的风险液体液体超负荷导致的发病率可以非常显著。超负荷导致的发病率可以非常显著。 Lowell et al. Postop. fluid overload: Not a benign problem. Crit Care Med 1990; 18:728-733.胶体的作用胶体的作用 重要性如何重要性如何? Dawidson et al. Crit Care Med 1982;10:597Arbitrary volume factor151010% colloid= volume factor 1.001%2% 3%10%.为什么血浆容量支持治疗中要为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体包括胶体? 主要的争论主要的争论. - 为了避免病人水中毒为了避免病人水中毒 - 为了改善心输出量和全身血流量为了改善心输出量和全身血流量 - 为了改善微循环和血液组织交换为了改善微循环和血液组织交换 - 为了改善临床效果为了改善临床效果 - 治疗质量治疗质量?- 患病率患病率, 死亡率死亡率?.胶体 增加血管内液体容量 血液稀释作用 降低血液粘稠性 改善微循环 促进静脉回流 增加前负荷 增加心输出量Hb-HtcO2-transportBloodviscosity.临床应用胶体液的指征临床应用胶体液的指征?几乎总是几乎总是 -当需要大量补液的时候当需要大量补液的时候.缺点缺点 容量超负荷的风险容量超负荷的风险对凝血系统的副作用对凝血系统的副作用组织内堆积组织内堆积对肾脏功能的副作用对肾脏功能的副作用过敏反应的风险过敏反应的风险比晶体液昂贵比晶体液昂贵胶体的作用胶体的作用Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001胶体胶体优点优点血管内停留时间长血管内停留时间长缩短复苏时间缩短复苏时间需要补液量不大需要补液量不大改善微循环血流改善微循环血流血浆血浆COP改变改变不明显不明显减少组织水肿风险减少组织水肿风险减轻减轻全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征所有胶体液并不是完全相同的所有胶体液并不是完全相同的!.胶体的选择胶体的选择- 我们必须加以考虑我们必须加以考虑 扩容能力扩容能力 COP; 大分子在血管内停留时间大分子在血管内停留时间 对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征的的影响影响 对对 WBC 内皮细胞相互作用的影响，也内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循环血流的影响就是对微循环血流的影响 临床安全性，也就是引发副作用临床安全性，也就是引发副作用/过敏反应过敏反应的潜在风险的潜在风险.不同种类胶体的不同种类胶体的COP和和初始初始扩容能力扩容能力14ml/g13-514195人血白蛋白人血白蛋白 人血白蛋白人血白蛋白 4% 人血白蛋白人血白蛋白 20%16ml/g1.11.41.0348036羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 200/0.5, 6% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 200/0.5, 10% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 130/0.4, 6%14ml/g HES 130/0.4 DEX GEL- 仅对脱水病人有意义仅对脱水病人有意义 扩容能力和血管内停留时间扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL 清除清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5.静脉输入胶体的副作用 Haljame, 2005 组织内蓄积组织内蓄积/ 搔痒症搔痒症HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明胶明胶) 干扰凝血系统干扰凝血系统DEX HES 高分子量高分子量 中低分子量中低分子量 GEL 超敏性超敏性/过敏反应过敏反应DEX - IgG-经典免疫复合物经典免疫复合物-介导介导GEL 组胺释放组胺释放 .人工合成胶体导致的过敏反应人工合成胶体导致的过敏反应 Haljame, 2005.组胺介导组胺介导IgE依赖性依赖性? 预防预防 提前注射提前注射 H1+H2-受体阻滞剂受体阻滞剂明胶明胶DEX-诱导的过敏反应诱导的过敏反应 (DIARs) - 免疫复合物介导免疫复合物介导 (IgG-class)预防预防-提前提前注射右旋糖苷注射右旋糖苷-1右旋糖苷右旋糖苷机制不清机制不清 - 形成形成HES特异性抗体特异性抗体? - 未经证实未经证实没有必要采取预防措施没有必要采取预防措施 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 基本致病机制基本致病机制 Colloid.红细胞制剂红细胞制剂浓缩红细胞浓缩红细胞少浆红细胞少浆红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞少白红细胞少白红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞年轻红细胞年轻红细胞仅需增加红细胞病人仅需增加红细胞病人大部分血浆被提取大部分血浆被提取输血而发生严重过敏反应的病人输血而发生严重过敏反应的病人用于反复发热的非溶血性输血病人用于反复发热的非溶血性输血病人可长期保存，保存稀有血型、自身血可长期保存，保存稀有血型、自身血寿命长寿命长.浓缩红细胞（浓缩红细胞（PRBC）补充量）补充量（Hct预计值预计值55 体重体重 Hct实测值实测值55 体重）体重）0.6例例1：60Kg病人，术中监测病人，术中监测Hct为为20%，预定该病人达到，预定该病人达到Hct为为30%需要需要PRBC？PRBC=0.6605520%-6055%30=550ml.允许失血量的计算允许失血量的计算不同年龄平均血容量不同年龄平均血容量早产儿早产儿 95ml/kg足月儿足月儿 85ml/kg小儿小儿 80ml/kg成人（男）成人（男） 75ml/kg （女）（女） 65ml/kg例例2：男，：男，70kg，术前，术前Hct37%，70kg75ml/kg=5250ml，5250ml37%=1943ml；到安全到安全Hct30%时时RBC容量为容量为5250ml30%=1575ml；估算至估算至Hct 30%时时RBC丢失为丢失为1943ml1575ml=368ml，因此，允许失血量为因此，允许失血量为3368ml=1104ml。.血小板（血小板（PLT）1、PLT50109/L，手术出血倾向增加；，手术出血倾向增加；2、PLT 50109/L，有自发性出血的可能；，有自发性出血的可能；3、PLT 减少和功能异常时，应及时输减少和功能异常时，应及时输PLT；4、治疗剂量、治疗剂量1U/10kg24h；5、输入、输入1UPLT，增加，增加700010000个个PLT。6、70kg病人输病人输7U，相当于输，相当于输3000ml新鲜血所新鲜血所含的含的PLT，输，输1h后后PLT增加增加50109/L。.新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）1、含血浆所有的蛋白和凝血因子；、含血浆所有的蛋白和凝血因子；2、每单位、每单位FFP使成人约增加使成人约增加2%3%的凝血因子；的凝血因子；3、1015ml/kg的的FFP，可维持，可维持30%的凝血因子；的凝血因子；4、不稳定因子、不稳定因子仅需仅需5% 20%，因子因子30%就能维持正就能维持正常的凝血；常的凝血；5、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗；疗；6、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原；7、加温、加温37后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。.冷沉淀（冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在在15条件下不溶解的白色沉淀物；条件下不溶解的白色沉淀物；主要含有主要含有、vWF、和纤维蛋白原；、和纤维蛋白原；储存在储存在-25，溶解后立即使用（，溶解后立即使用（6h内）；内）；1U冷沉淀是从冷沉淀是从1UFFR中分离出来的；中分离出来的；可增加纤维蛋白原可增加纤维蛋白原5070mg/L；不需行不需行ABO配型。配型。.正确的决心来自于 正确的判断，正确的判断来自于 正确的分析，正确的分析来自于 周密细致的观察。 毛泽东.输血指征输血指征（ASAASA输血实践指南）输血实践指南） 1、Hb100g/L，一般不输血，一般不输血 2、Hb60g/L，才需输血，才需输血 3、Hb在在60100g/L，结合病人心肺功能，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能，决情况以及术后是否有继续出血的可能，决定是否输血定是否输血输血的目的输血的目的是维持适当的氧供是维持适当的氧供.输血指征输血指征（我国卫生部输血指南，（我国卫生部输血指南，20002000年）年） 1、Hb100g/L，不必输血，不必输血 2、Hb70g/L，应考虑输入浓缩红细胞，应考虑输入浓缩红细胞 3、Hb在在70100g/L，根据病人代偿能力、，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血是否输血 急性大出血急性大出血 出血量超过血容量的出血量超过血容量的30%时，可输入全血时，可输入全血.胶体的特性有利于胶体的特性有利于HES的使用的使用对器官功能的影响对器官功能的影响肾功能损害的风险肾功能损害的风险 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX- 对脱水病人有效对脱水病人有效扩容能力和血管内停留时间扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 清除清除HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5.良好的扩容作用良好的扩容作用 = 血液稀释血液稀释体内分子量体内分子量70 80 kDalton半衰期半衰期 2.8 hrs平台作用大约平台作用大约 4 hIckx BE et al. Br J Anaesth 2003;91:196-202良好的血浆容量替代作用良好的血浆容量替代作用.胶体的特性有利于胶体的特性有利于HES的使用的使用对器官功能的影响对器官功能的影响肾功能损害的风险肾功能损害的风险 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX GEL- 对脱水病人有效对脱水病人有效扩容能力和血管内停留时间扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL清除清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5风险最小风险最小.对器官功能的影响对器官功能的影响 对于脱水病人，适当水化是很必要的对于脱水病人，适当水化是很必要的肾功能衰竭肾功能衰竭 (渗透性肾病渗透性肾病)低分子量低分子量 Dx (40) 和和HES 200/0.5 - 0.6- 通过尿液进行滤过和排泄通过尿液进行滤过和排泄增加尿的粘度和比重增加尿的粘度和比重脱水病人尿量减少脱水病人尿量减少胶体聚集在肾小管胶体聚集在肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞Schortgen et al.Schortgen et al. THE LANCET Vol 357 March 24, 2001, 911-916A multicentre randomised study to assess the frequency ofacute renal failure (ARF) in patients with severe sepsis orseptic shock treated with hydroxyethylstarch or gelatin.Jungheinrich et al.Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to patients even with severe renal impairment.静脉输注胶体液的副作用静脉输注胶体液的副作用 Haljame, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In press. 组织内沉积组织内沉积/ 搔痒症搔痒症HES 200/0.5 HES 130/0.4 对止血功能的影响对止血功能的影响DEX HES 高分子量高分子量 中低分子量中低分子量 Kimme P, et al. High incidence of pruritus after large doses of hydroxyethyl starch (HES) infusions. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:686-9.延迟发病延迟发病 - 54% 报道的搔痒发作报道的搔痒发作 (2-30 min) 延迟到平均延迟到平均15周周(4% 21 周周)对对 HES 130/0.4(万汶万汶)无报道无报道.组织内沉积组织内沉积/ 搔痒搔痒/对器官功能的影响对器官功能的影响 老一代老一代 中间代中间代 新一代新一代 450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4止血止血组织沉积组织沉积RES肾肾肝肝皮肤皮肤搔痒症搔痒症相对轻微相对轻微副作用副作用中等副作用中等副作用HES 130/0.4 a considerably safer product.由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应 Haljame, 2005.胶体胶体基本致病机制基本致病机制羟乙基淀粉羟乙基淀粉机制不清机制不清 - 形成形成HES特异性抗体特异性抗体? - 未经证实未经证实没有必要采取预防措施没有必要采取预防措施 右旋糖苷右旋糖苷DEX-诱导的过敏反应诱导的过敏反应 (DIARs) - 免疫复合物介导免疫复合物介导 (IgG-class)预防预防-提前提前注射右旋糖苷注射右旋糖苷-1.羟乙基淀粉的发展过程羟乙基淀粉的发展过程*羟乙基淀粉的进化羟乙基淀粉的进化更好的安全性更好的安全性优化的效果优化的效果.HES 130/0.4 其优点被广泛证实其优点被广泛证实HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for plasma volume expansion during and after cardiac surgery. Van der Linden PJ et al. Anesth Analg. 2005;101:629-34A HES 130/0.4 based fluid regime for haemodilution may preserve renal function to a greater extent than a crystalloid-based regime (0.9% saline). Fenger-Eriksen C et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:969-74. .更多的证据.在大手术病人，用在大手术病人，用HES 130/0.4进行血管内容量替代进行血管内容量替代与晶体液相比较能够减轻炎症反应与晶体液相比较能够减轻炎症反应 -很可能与其改善微循环的作用有关，并减少内皮细很可能与其改善微循环的作用有关，并减少内皮细胞激活和内皮细胞损伤。胞激活和内皮细胞损伤。 Lang K et al. Can J Anaesth. 2003;50:1009-16. Volume replacement with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.HES 130/0.4 ： 一种白细胞内一种白细胞内皮细胞活化的调节剂皮细胞活化的调节剂 Lang et al.Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominalsurgery. Can J Anesth 2003; 50. 1009-1016.RL vs HES 和前炎症细胞因子的释放和前炎症细胞因子的释放在在HES组病人，组病人，IL-6, IL-8降低降低在在RL组，可溶粘附分子组，可溶粘附分子(sELAM-1 and sICAM-1)升高升高应用应用 HES 130/0.4的的容量替代治疗容量替代治疗 可以减轻大手术病人的炎症反应可以减轻大手术病人的炎症反应Boldt et al.Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies oninflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.在发生内毒素血症时保护微循环Hoffmann JN et al. Anesthesiology 2002;97:460-470.HES 130/0.4 vs 晶体液晶体液-对微循环的结构有益对微循环的结构有益-对功能性毛细血管密度有益对功能性毛细血管密度有益-减少小静脉漏出减少小静脉漏出-防止防止 LPS介导的白细胞粘附介导的白细胞粘附在内毒素引发微循环障碍时，在内毒素引发微循环障碍时，HES（万汶）（万汶） 具有具有内皮保护作用内皮保护作用.临床使用胶体临床使用胶体 - HES 130/0.4（万汶）（万汶） 具有明显的优点具有明显的优点良好的维持血容量的能力良好的维持血容量的能力对凝血功能几乎无影响对凝血功能几乎无影响对止血的有益作用对止血的有益作用有利于微循环有利于微循环抗炎的特性抗炎的特性- 当应用当应用HES 130/0.4进行容量治疗时，所进行容量治疗时，所有的上述优点都可能对手术病人或重症病有的上述优点都可能对手术病人或重症病人的临床疗效改善做出解释人的临床疗效改善做出解释.我们目前的常规液体治疗我们目前的常规液体治疗用白蛋白还是血浆用白蛋白还是血浆?当当输入了大量的平衡晶体液，以及人工胶体输入了大量的平衡晶体液，以及人工胶体也使用到最大剂量时也使用到最大剂量时白蛋白白蛋白 优于血浆优于血浆1. 晶体液晶体液2. 人工胶体人工胶体 (早期早期)3. 白蛋白白蛋白4. 血浆血浆 如果适应症存在如果适应症存在.何时输血何时输血? Hbert et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-417838 例重症病人例重症病人 等量体液状况等量体液状况. 输血指征输血指征1. Hb 70 g/L (obtained Hb-range 70-90 g/L)2. Hb 100 g/L (obtained Hb-range 100-120 g/L)总共总共30天天 1 - 18.7% 死亡率死亡率 2 - 23.3%APACHE评分评分 20 1 - 8.7%2 - 16.1%年龄年龄55 岁岁 1 - 5.7%2 - 13.0%病人有明显的病人有明显的 1 - 20.5%心脏疾病心脏疾病 2 - 22.9%.Hb (Hct) 和氧运输血粘度血粘度O2-运输运输Hb/Hct静脉回流静脉回流心输出量心输出量大约大约10.0/30-35Hint,1968.当当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液都应该作为首选胶体液都应该作为首选而而对于需要纠正血管外液体失衡，则需要晶体液对于需要纠正血管外液体失衡，则需要晶体液基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要.临床工作中一种全新的胶体?右旋糖苷右旋糖苷 右旋糖苷右旋糖苷-70, 6% 右旋糖苷右旋糖苷-60, 3% 右旋糖苷右旋糖苷-40, 10%明胶明胶 明胶明胶, 分子量分子量 大约大约35 kD羟乙基淀粉羟乙基淀粉 羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5, 6% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 200/0.5, 10% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 130/0.4, 6%人血白蛋白人血白蛋白 人血白蛋白人血白蛋白 3-4-5% 人血白蛋白人血白蛋白 20%血浆血浆人工胶体人工胶体自然胶体自然胶体更好的临床表现更好的临床表现?轻微的副作用轻微的副作用?.万汶（130/0.4) 的临床优点- 良好的初始容量维持作用，大约能够达到良好的初始容量维持作用，大约能够达到100 的容量替代的容量替代- 可以大量应用可以大量应用 (最大最大剂量达到剂量达到50 ml/kg b.w./day)- 中等的容量效应平台期，持续超过中等的容量效应平台期，持续超过 4小时小时 - 比其他类型比其他类型 HES能够更完全地从肾脏清除能够更完全地从肾脏清除 - 没有血浆蓄积作用没有血浆蓄积作用 (即使连续应用数天即使连续应用数天) - 仅有短暂的储留仅有短暂的储留 - 对凝血系统影响轻微对凝血系统影响轻微 - 对微循环有利对微循环有利- 抗炎能力抗炎能力- 过敏反应和搔痒症的风险很低过敏反应和搔痒症的风险很低.容量治疗的目的容量治疗的目的 怎样在临床工作中达到? Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.提供每日基础液体需要量提供每日基础液体需要量 晶体液晶体液维持正常的血容量和血液动力学稳定维持正常的血容量和血液动力学稳定 胶体液胶体液补偿间质和细胞内间隙的体液流失补偿间质和细胞内间隙的体液流失 晶体液晶体液促进微循环血流促进微循环血流 胶体液胶体液维持足够的血浆胶体渗透压维持足够的血浆胶体渗透压 - COP 胶体液胶体液防止防止/延缓凝血级联系统的激活和创伤导致的血液高凝状态延缓凝血级联系统的激活和创伤导致的血液高凝状态- 胶体液胶体液防止防止自由基导致的再灌注型细胞损伤自由基导致的再灌注型细胞损伤- 胶体液胶体液保证组织细胞足够的氧运输保证组织细胞足够的氧运输 胶体液胶体液RBCs 促进促进利尿利尿 晶体液晶体液.影响临床疗效的因素影响临床疗效的因素 潜在的临床情况潜在的临床情况 病人相关因素病人相关因素 (生理状态生理状态, 同时的用药情况同时的用药情况) 麻醉麻醉/手术手术技术技术/术后护理术后护理 危重症的严重程度危重症的严重程度/是否存在器官功能衰竭是否存在器官功能衰竭 ICU治疗策略治疗策略.结论结论 手术后液体治疗应该基于每个病人的特殊需要 需要应用晶体液来补充基础液体需要量和纠正血管外液体失衡 输入大量晶体液来纠正血管内容量不足有导致组织水肿和器官功能衰竭的风险胶体胶体.谢谢大家！