心肺复苏2015年国际新标准操作流程CRP

心肺复苏 2015 年国际新标准操作流程 CRP2015年10月，心脏美国学会（AHA心肺复苏新指南强调如何做到快速行动、 合理培训、 使用现代科技及团队协怍来增加心脏骤停患者的生存率。据美国近年统计， 每年心血管病人死亡数达百万人， 约占总死亡病因 1/2 。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前。因此，美国成年人中约有85%勺人有兴趣参加CP刚步训练，结果使40%、脏骤停者复苏成功，每年抢救了约 20万人的生命。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CP戒 ABC行。首先评估现场环境安全1、意识的判断：用双手轻拍病人双肩，问 : “喂！你怎么了？”告知无反应。2、 检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10 秒（ 1001、 1002、 1003、 1004、1005）告知无呼吸3、呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！，院外手机呼120急救。4、判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处， 告之无搏动 （数 1001， 1002， 1003， 1004，1005判断五秒以上10秒以下）。以上呼吸、脉搏可在10秒内同时 完成。5、松解衣领及裤带。6、胸外心脏按压：两乳头连线中点（胸骨中下1/3 处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次/分，按压深度至少5cmj）7、打开气道：仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。8、人工呼吸：1）、院内插管。应用简易呼吸器，双手挤压气囊，每次送气400-600ml ，频率 10-12 次/分（ 6秒钟一次）。2）、院外人工呼吸。按压30 次，口对口人工呼吸2 次。9、持续2分钟的高效率的CPR以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5 个周期。（心脏按压开始送气结束）10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。11、整理病人，进一步生命支持。提高抢救成功率的主要因素：1、将重点继续放在高质量的CPR2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）100-120 次/分3、胸骨下陷深度至少5 cm,但不能超6cm4、按压后保证胸骨完全回弹5、胸外按压时最大限度地减少中断6、避免过度通气心肺复苏 = （ 清理呼吸道） + 人工呼吸 + 胸外按压 + 后续的专业用药先判断患者有无意识。 拍摇患者并大声询问， 手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。A（ airway ）：保持呼吸顺畅B（ breathing ）：口对口人工呼吸C（ circulation ）：建立有效的人工循环A 保持呼吸顺畅昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道， 所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。 急救者以一手置于患者额部使头部后仰， 并以另一手抬起后颈部或托起下颏， 保持呼吸道通畅。 对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰； 若疑有气道异物， 应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。B 口对口人工呼吸在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔（ 或口唇 ） ， 然后深吸一大口气， 迅速用力向患者口 （ 或鼻 ） 内吹 气 , 然后放松鼻孔 （ 或口唇 ） ，照此每 5 秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。每次吹气间隔 1.5 秒， 在这个时间抢救者应自己深呼吸一次， 以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。C 建立有效的人工循环检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用 2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于 10 秒。如果患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。 此举有可能使患者心脏复跳， 如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。也称拳击复苏。一次向当 50 焦耳能量。如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌侧放在胸骨下 1/3 ，再将左手放在胸骨上方，左手拇指邻近右手指，使左手掌底部在剑突上。右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨的正上方，双肘关节伸直， 利用上身重量垂直下压， 对中等体重的成人下压深度应大于 5 厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行， 按压与放松时间大致相等， 频率为每分钟不低于100 次。人心肺复苏方法一、当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30 次胸心脏按压，交替进行2 次人工呼吸。二、 当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时， 首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、 2、 3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2 次。CPRt作顺序白变化：A-B-C C-A-B 2010 （新）：C-A-B即：C胸外按压A开放气道fB人工呼吸 2005 （旧）：A-B-C即：A开放气道fB人工呼吸C胸外按压注意事项1、 口对口吹气量不宜过大， 一般不超过1200毫升， 胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按压术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。按压深度至少5cmi不能大于6cm每次按压后让胸部完全回弹。5、尽可能减少按压中的停顿，按压中断时间不能大于 10 秒。施救者必须避免在按压间隙依靠在患者胸上。 胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60%。6、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。2005年底美国心脏学会（AHA发布了新版CP谄救指南，与旧版指南相比，主要就是按压与呼吸的频次由 15： 2 调整为30： 2。心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征（1） 观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止， 表明应继续进行按压。 如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。（2） 若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。（3） 复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。（4） 当有下列情况可考虑终止复苏：心肺复苏持续30 分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；2、脑死亡，如深度昏迷，瞳孔散大固定、对光反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；当现场危险威胁到抢救人员安全（ 如雪崩、 山洪爆发 ） 以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。心肺复苏模拟人（ 2010 操作标准）美国心脏学会（AHA）2010国际心肺复苏（CPR）&心血管急救（ECC） 指南标准：1）胸外按压频率由 2005 年的100 次/分改为“至少100次/ 分”（ 2）按压深度由2005 年的 4-5cm 改为“至少5cm”。（ 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR弱化人工呼吸的作 用，对普通目击者要求对 ABC变为“CAB即胸外按压、气道和呼 吸（ 5）除颤能量不变，但更强调CPR（ 6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏常规使用阿托品（ 7）维持血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L 即应控制，但强调应避免低血糖（ 9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过10s提高抢救成功率的主要因素：1、将重点继续放在高质量的CPR12、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）3、胸骨下陷深度至少5 cm4、按压后保证胸骨完全回弹5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气CPRt作顺序白变化：A-B- C衿-C -A-B一）电除颤定义： 电除颤是将一定强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间除极，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。VF/VT应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150200J除颤成功率随时间延误而降低早期除颤 （1 分钟内 ） 成功率可达97%强调做 1 次除颤，立即 CPR建议先按压后除颤1、除颤电极板均匀涂抹导电糊，打开除颤仪电源 并设置到非同步位置，调节除颤仪能量至所需读数并开始充电。2、将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左乳头的左下方，用较大压力尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻，保证除颤效果。3、充电至所需能量并环顾四周保证自己和他人未接触病人后两手同时按压放电开关。一般首次能量选择200J,若除颤无效可重复电击，并可提高电击能量，最大能量可增至360J。两次除颤之间充电约需10s,应利用此时间继续C、A、B,遵医嘱给予复苏药物及药液。4、电除颤成功或不成功，均应立即心脏按压2 分钟，根据情况应用肾上腺素、胺碘酮等，然后进行下一次除颤。心肺复苏的药物应用1、肾上腺素适应症： 室颤引起的心脏骤停、 无脉性室速、 心搏停止、 无脉电活动。不主张大剂量应用。1mg静脉推注，每3分钟1次。儿童0.02mg/kg,每 3 5 分钟 1 次选近心端的中心静脉，弹丸式给药，立即静推 20ml 液体，抬高注射肢体。静脉通道未建立前，气管内给药。2 2.5mg+10mlN迅速插管内喷入。2、血管加压素(AVP)有两种受体： V1 受体血管收缩， V2 受体增加对水的通透性，水份回吸收增加，引起抗利尿作用。适应症：心搏停止、无脉电活动、电击和除颤无效的顽固性室颤，但在肾上腺素无效者其效果尚未确定。40u或0.8u/kg , iv,5分钟后可重复1次，2个剂量AV41mg肾上腺素合用，效果更好。3、去甲肾上腺素适应症：严重低血压及周围血管阻力低的病人。4mg+N950m1,0.5- 1.0g/min ,持续静滴，顽固休克者 8-30 g/min。4、多巴胺药理作用呈剂量依赖性。2 4ug/kg/min ，作用于多巴胺受体扩张肾及肠系膜动脉，有利尿作用。 5 10ug/kg/min ，主要为 ? 受体激动作用，有正性肌力作用，肺动脉压无明显升高。10 20ug/kg/min ,为受体激动作用，周围血管收缩压和肺动脉压明显升高。适应症：用于症状性心动过缓或自主循环恢复后的低血压。5、硝酸甘油静滴主要用于ACS高血压急症或与 AMI相关的CHF不宜用于心动过缓和严重的心动过速。慎用于下壁AMI。禁用于前负荷依赖型的右室梗死心绞痛时，舌下含服1片(0.3mg)3 5min后重复。静滴10-20区g/min,直到达到理想的血液动力学状态或临床效果。6、硝普钠作用强大、 快速的周围血管扩张剂， 用于严重心衰和高血压急症。 AMI时， 硝酸甘油是优先使用的血管扩张剂， 尤其是伴有心力衰竭的患者，若此种情况硝酸甘油未能产生理想效果，可以加用硝普钠。7、利多卡因：控制室性心律失常药物，非首选。8、胺碘酮：首选广谱抗快速心律失常药。9、阿托品：增加心搏骤停自主循环恢复，1.0mg静注，35min/次,总量3.0mg-5mg。脑复苏（一）、全身支持疗法心肺复苏术的各个环节均是脑复苏的基本措施， 心搏骤停后必须尽快进行标准心肺复苏， 保证脑组织代谢所需最低血供。 复苏成功后要采取有效措施使颅外器官功能保持相对稳定， 此乃脑复苏的基本措施1、 循环支持改善脑组织的血液灌注 提高脑组织的血液灌注压，是改善脑组织的血液灌注的关键， 可通过快速补液， 适当应用血管活性药物来提高血压，且可避免脑组织产生灶性无血现象。2、 呼吸支持及控制 对神志不清的患者使用机械呼吸器，将血气维持在 pH: 7.35-7.45,PCO2 在 25-35mmHg,PaO在 100mmHg上。（二）、脑组织支持疗法1、压低温疗法 降温开始时间越早越好，尽量赶在脑水肿形成之前。降温程度达浅低温（ 33-35 ），时间视病人昏迷情况而定。2、渗透疗法：脱水剂的选择和应用一般以甘露醇、山梨醇为首选药物。必要时并用糖皮质激素。对于严重脑水肿或伴有心功能不全、肺水肿者宜用呋塞米等利尿剂， 也可与甘露醇交替使用， 伴有血容量不足或低蛋白血症者，可选用25%人血白蛋白或血浆、706 代血浆等。3、 巴比妥类药物的应用 它能降低脑代谢率， 同时维持细胞基本代谢所需能量， 但应小剂量应用。 常规用麻醉剂量的硫喷妥钠或戊巴比妥2-5mg/kg,主要用于CP雨镇静、抗癫痫、控制通气、减轻脑应激，恢复颅内压。4、高压及高浓度氧治疗5、钙拮抗剂的应用 6、莨菪类药物的应用儿童心肺复苏技术小儿心肺复苏及进展【心肺复苏】1、心肺复苏（CPR定义2、 心搏呼吸骤停的原因3、 心搏呼吸停止的诊断标准4、 心搏呼吸骤停病理生理5、 心肺复苏术6、 抢救步骤7、 脑复苏8、 心肺复苏有效指标9、 停止心肺复苏的指征10、 、有关心肺复苏的一些进展【心肺复苏（CPR定义CPRt义】：是急救技术指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，中最重要而关键的抢救措施。1966 年在由美国国家科学院发起的第一届全美复苏会议上，制定了第一个CPRfe准。2005年1月美国心脏协会（AHA）和国际复苏联 合协会（ILCOR赚合举办国际心肺复苏和心血管急诊科学治疗推荐会 议将其中一部分内容作了修改。【心搏呼吸骤停的原因】1 .突然的意外事件，如电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。2 .各系统疾病及其引起的严重的酸中毒、电解质紊乱等。3 .各种原因引起的休克和中毒。4 .手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检查、心脑血管造影、气管插管等，尤较常见于胸内手术过程中。5 .麻醉意外。【心跳、呼吸停止的诊断标准】突然意识丧失、昏迷（心脏停跳 812s内出现），面色先苍白 后迅速呈紫绢。大动脉搏动消失（立即出现）。心音消失及心动过缓：心音消失或心音微弱。心率缓慢，年长儿童 30次/分，新生儿 80次/分，初生新生儿 100次/分。双侧瞳孔散大（3040s后出现）。呼吸骤止或抽泣样呼吸一停止（060s后停止）。心电图见等电位线、室颤、心电机械分离。四肢抽搐（可有可无）。大小便失禁（60s后出现）。【心搏呼吸骤停病理生理】 缺氧与代谢性酸中毒：心肌缺血310分钟，ATP储备少于50%, 心肌即失去复苏的可能。循环停止3秒，病人感到头晕；循环停止1020秒，出现昏厥抽搐；循环停止60秒后病人瞳孔散大，呼吸可同时停止；循环停止46分钟，大脑发生不可逆损害。4分钟内进 行复苏者成功率50%, 46分钟进行复苏者成功率10%,超过6分 钟者成功率4， 10 分钟以上开始进行复苏者，成功率更低。 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒。能量代谢受累，ATP耗竭。 水和电解质紊乱。 脑与脑再灌注损伤。肺 复 苏 术 原 理】病人停止呼吸后， 首先应设法给病人肺部吹入新鲜空气。 心跳呼吸停止后，病人的肺处于半萎陷状态，因此，首先要给病人缓慢吹气两口，以扩张肺组织，有利于气体交换。闭式按压时，心脏受压，心内血液被压出，流向动脉。按压松弛时，心脏恢复原状，静脉血被吸回心脏。注： * 婴儿按压部位位于两乳头连线中点下一横指下缘处的胸骨体上。按压手 法：可用双指按新生儿可用环抱法，即用双手围绕胸部，用重叠的双拇指下压， 基本生命支持有效的最佳依据是扩大的瞳孔缩小并恢复光反射。睫毛反射恢复，肌张力增强，不自主运动以及自动呼吸均为脑细胞仍然成活的表现。胸外心脏按压时收缩压可达13.3Kpa(100mmHg以上，而舒张压为0,故血压不是复苏效果的可靠指标。注意 :1. 动作不能用力过猛，以防肋骨骨折，心包出血、气胸、肝脏破裂。2. 心脏按压的效应以能扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩压达60mmHg为度。3. 心脏按压同时做有效的人工呼吸。(三)心电监测此时心电监测的作用是：(1)确定心律失常的性质，指导治疗。(2 )观察室颤振幅，评估室颤发生的时间及除颤成功的可能性。(3) 了解复苏效果。【脑 复 苏】一、脑死亡脑死亡的基本条件是脑干功能不可逆的丧失。不可逆是指：1、可以逆转的病因一定要除外；2、脑干遭受无法医治的结构性损害。二、脑死亡的诊断标准1 .昏迷伴反射消失。2 .持续15分钟以上无呼吸。3 .瞳孔散大、固定，78mm对光反射消失。4 .脑反射活动消失。5 .静止型脑电图。【心肺复苏的抢救步骤】美国心脏病学会高级生命支持（ ACLS） 小组委员会和紧急心血管疾病救治委员会在1999年公布的ACLSg训教程中，首次提出ABCD9 步法 , 适用于对心脏骤停和围心脏骤停期患者进行评估和治疗。A（ airway ） : 开放气道。B（ breathing ） : 评估呼吸，如果患者无自主呼吸，先给与二次人工呼吸，并解除可能存在的呼吸道梗阻情况。C （circulation）: 检查脉搏，如无脉搏，则开始胸外心脏按压。D （defibrillation）:心电监测，评估心率，如为心室颤动或室性心动过速，则给予直流电除颤。【停止心肺复苏的指征】经过 30 分钟的基础生命抢救和进一步生命的抢救等心肺复苏措施，心肌无任何反应，可考虑终止复苏。临床上凡证实为脑死亡者应停止抢救。须注意某些药物可能影响患儿意识状态使患儿瞳孔扩大；而过度换气又可抑制患儿自主呼吸造成脑死亡的假象， 因此， 应反复排除上述可能。 只要患儿心脏对各种刺激包括药物尚有反应 （如阿托品），心脏按压至少应持续1 小时以上。由美国心脏协会（AHA）和国际复苏联合委员会（ILCOR）主办，2005年国际心肺复苏（CPR和心血管急诊（ECC科学治疗推荐会议1月23 日 -29 日在美国达拉斯举行，世界各地358 位医生参加，讨论了256 个专题。胸外按压与通气比率胸部按压中断可影响复苏效果，胸部不间断地按压可增加生存率， 在 CPR 最初数分钟仅胸外按压有效， 为此将胸外按压与通气的比率，由过去的15： 2 改为 15： 1 或 30： 2 在小儿特别是婴幼儿，由于多有呼吸系统问题，则仍以 15： 2 为宜。如何评价病人的无反应性除根据有无脉搏、循环体征、身体活动、呼吸判断外，新的改进为病人若仅有临终呼吸， 应按心脏停搏处理，立即做CPR。除颤有除颤心律表现者（如室颤、室速）应首选除颤。在无除颤心律表现者，在除颤前推荐作 CPR1.53分钟。儿科患儿有1525嘀 除颤。关于自动除颤仪（AED）在院前急救AED流程中，一分钟内使用，第一次成功率可达94% 推荐在院内使用AED,特别是有除颤心律特征时，单一形式的室速，血液动力稳定者，可不除颤。AEDR别小儿心律有困难，不可使用.年长儿可在无其他除颤仪时，可以使用。在基本生命支持中的除颤问题最大的改变是只除颤一次，立即行CPR ，原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效的按压。关于通气装辂使用问题目前，成人尚无用简易呼吸器（BVM与气管插管人工通气在心脏停搏时通气的对照研究。 气管插管 : 无心跳不急于插管带气囊插管可不中断心脏按压产房内CPRT助于建立功能残气量长途转运、长时 间CPR插管时颈部固定可防止脱管胸前捶击。胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。对室速如除颤动仪快速到位，应选择除颤。若无除颤仪可选择胸前捶击。因此，推荐胸前捶击作为心脏停搏表现（室颤、室速）而电除颤仪未到位时，容易施行的治疗措施。普鲁卡因胺治疗儿童血流动力学稳定的室速58%-100%有效。胺碘胴为治疗室颤、室速的首选。 阿托品对恢复自主循环未见有益，对将要停搏的缓慢心率每3-5分钟静注1mg可能有效。0.010.1mg/kg/次， 5 分钟一次CPRW高血糖关系心脏骤停复苏后血糖升高， 可能与肾上腺素应激反应有关。 危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。 亚低温治疗可能导致高血糖，心脏停搏复苏后注意监测血糖。小于40 mg/L,对神经系统恢复不利。 小儿心脏停搏后应避免使用含糖液体。 新生儿缺血缺氧后脑病，应将血糖维持在正常上限，以避免急性低血糖的发生 .