住院服务机构确认表

资源描述

银川市职工生育保险医疗服务审核确认表姓名性别出生年月社会保身份证号险编号配偶姓名社会保险编号身份证号配偶单位怀孕月数分娩、计划医院名称生育时间分娩、计划生殖健康生育类型服务证号码结婚证号住院号入院时间门诊号开户银行宁夏银行本人帐号以上申报情况属实申请人（产妇）或配偶签字 ( 电话）：定医点保医部疗门经办人 : （盖章）单位 : （盖章）机意构见年月日单核位意经办人：（盖章）单位：（盖章）审见年月日医审保批中意经办人 : （盖章）单位 : （盖章）心见年月日填表说明：1 、本表在职工入院时由定点医疗机构医保部门组织填写，携带单位证明、定点医疗机构诊断证明、身份证原件及复印件、服务证原件及复印件、结婚证原件及复印件，报参保地医保中心审批。2 、本表一式三份，定点医疗机构、医保中心、本人各一份。3 、报销生育保险待遇时请携带本表、医保 IC卡、出院证（疾病诊断证明书）、出生证原件及复印件、独生子女证（自愿领取）原件及复印件。

展开阅读全文

住院服务机构确认表

最新文档