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病例(bngl)患者女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗术后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院(r yun)前仅用阿司匹林治疗既往无其他慢性病史卒中 中高危患者(GRACE评分)，术后长期死亡或再梗风险高 置入支架(zhji)，DES长期支架(zhji)内血栓风险 大面积脑梗者急性期出血风险高双抗 vs 单抗ACS第1页/共29页第一页，共30页。 冠心病抗血小板治疗(zhlio) 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗(zhlio) 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗(zhlio) 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗(zhlio)第2页/共29页第二页，共30页。 慢性(mn xng)稳定性心绞痛： 阿司匹林 75-150 mgd 不能耐者氯吡格雷替代抗血小板治疗中国专家共识.中华(Zhnghu)心血管病杂志,2013;41(3):183-194第3页/共29页第三页，共30页。 NSTE-ACS： 阿司匹林： 300 mg，75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷： 300 mg(保守治疗)或600 mg(PCI)，75 mgd，至少12个月。 GPllb llla受体拮抗剂： 大量血栓(xushun)、慢血流或无复流、血栓(xushun)并发症 高危ACS而出血风险较低，拟行PCI STEMI： 阿司匹林：300 mg， 75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷：先负荷量，再75 mgd 维持至少12个月 溶栓治疗：负荷量150 mg(75岁)或75 mg(75岁) 直接PCI：负荷量300-600 mg 补救性PCI：负荷量300 mg（溶栓后24 h内）300-600mg (24 h后) 未再灌注治疗：不必负荷量 GPIIb llla 受体拮抗剂： 大量血栓(xushun)、慢血流或无复流、血栓(xushun)并发症 高危STEMI或转运PCI抗血小板治疗(zhlio)中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194第4页/共29页第四页，共30页。 PCI术后： 阿司匹林： 75-150mgd长期(chngq)维持 氯吡格雷： BMS：75 mgd 至少1个月 DES： 75 mgd 12个月， ACS无出血高危：150 mgd6 d，再75 mgd CABG： (1) CABG前： 阿司匹林100300 mgd 停氯吡格雷5 d 术前2-4 h停用 GPIIb llla受体拮抗剂 (2) CABG后： 未服阿司匹林，术后6 h内口服75-150 mgd 阿司匹林不耐受，氯吡格雷75 mgd 抗血小板治疗中国专家(zhunji)共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194第5页/共29页第五页，共30页。 其他P2Y12受体抑制剂： 1、UANSTEMI： 缺血事件(shjin)中、高危，无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg 2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mgd维持 2、STEMI： 直接PCI、无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，直接PCI，普拉格雷60mg负荷剂量后，10 mgd维持 3、CABG： 急诊CABG：术前至少停替格瑞洛24 h 择期CABG：术前至少停替格瑞洛5 d，停普拉格雷7 d抗血小板治疗(zhlio)中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194第6页/共29页第六页，共30页。 冠心病抗血小板治疗(zhlio) 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗(zhlio) 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗(zhlio) 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗(zhlio)第7页/共29页第七页，共30页。CHANCECHANCE研究研究(ynji)(ynji)关键纳入标准：年龄 40 岁;两类患者:高危TIA(ABCD2评分4分)轻型卒中(NIHSS3分）发病24小时(xiosh)内给药签署知情同意Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.第8页/共29页第八页，共30页。短暂性脑缺血发作与轻型(qn xn)卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014）.中华医学杂志,2014;94(27):2092-2096第9页/共29页第九页，共30页。CHANCE研究(ynji)设计N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.Day 1Day 2-21Day 22-90阿司匹林+氯吡格雷组阿司匹林75-300mg +氯吡格雷 300mg阿司匹林75mg +氯吡格雷 75mg氯吡格雷75mg +安慰剂阿司匹林组阿司匹林75-300mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂CHANCE研究(ynji)的给药方案l该研究为多中心（中国(zhn u)的114家中心）、随机、双盲、对照试验l5170例，轻型卒中或TIA患者l发病后的24小时内l氯吡格雷/阿司匹林联用组 VS 阿司匹林对照组l一级终点： 90天再发卒中事件（缺血或出血性）l二级终点： 90天新发血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）第10页/共29页第十页，共30页。CHANCE结果：基线(jxin)特征70%以上以上纳纳入入(nr)人群是人群是轻轻型卒中患者型卒中患者N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.第11页/共29页第十一页，共30页。一级终点：90天卒中复发(f f)（缺血/出血） RRR=32%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值90天新发卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.001N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.第12页/共29页第十二页，共30页。二级终点： 90天新发血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡(swng)）降低31%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值90天新发血管事件8.4%11.9%0.69（0.58-0.82）70岁3 卒中严重程度2 ，梗死体积11 抗栓治疗（尤其是抗凝治疗）3，溶栓治疗3 eGFR（估算的肾小球滤过率）11 脑血管淀粉样变、脑白质疏松、既往卒中史等4 心源性栓塞3：大面积脑梗死、既往出血史、血小板计数低及高水平高敏C反应蛋白12 动脉-动脉栓塞 可能(knng)危险因素：微出血5 遗传因素43 中华医学会神经病学分会脑血管病组2010中国急性(jxng)缺血性脑卒中诊治指南2 Kablau M, et al. Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):334-41.4 Cervera A, Amaro S, Chamorro A. Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. J Neurol. 2012 Feb;259(2):212-24. doi: 10.1007/s00415-011-6153-3.5 Kim et al. Cerebral Microbleeds: Their Associated Factors, Radiologic Findings, and Clinical Implications. Journal of Stroke 2013;15(3):153-16311 Marsh EB, et al. Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation. Eur J Neurol. 2013 Jun;20(6):962-7. 12 Lee JH, et al. Symptomatic hemorrhagic transformation and its predictors in acute ischemic stroke with atrial fibrillation. Eur Neurol. 2010;64(4):193-200. 第22页/共29页第二十二页，共30页。病例(bngl)患者(hunzh)女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗术后3月患者(hunzh)自行停服氯吡格雷，此次入院前仅用阿司匹林治疗既往无其他慢性病史卒中 中高危患者(GRACE评分)，术后长期死亡或再梗风险高 置入支架(zhji)，DES长期支架(zhji)内血栓风险 大面积脑梗者急性期出血风险高双抗 vs 单抗ACS第23页/共29页第二十三页，共30页。 冠心病抗血小板治疗(zhlio) 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗(zhlio) 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗(zhlio) 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗(zhlio)第24页/共29页第二十四页，共30页。 自发性脑出血后抗血栓治疗： 无RCTs 小样本病例观察和文献回顾；重启抗血小板治疗与脑出血复发无关； 是否、何时、那些病人重启抗凝治疗也只有观察性研究(ynji) 重启时间：2W-10W-30W后 抗凝和纤溶相关脑出血处理： 是否恢复抗凝治疗：血栓风险、脑出血复发的风险、患者的总体状态 缺血性卒中的风险小，抗血小板 血栓风险大，脑出血后710天重新使用华法林 (II级推荐，B级证据) 深静脉血栓和肺栓塞的预防： 脑出血3-4天后、出血停止、 瘫痪，小剂量低分子肝素或肝素 （II级推荐，B级证据）European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage，2014中国急性脑出血/脑室出血治疗(zhlio)指南（2010）第25页/共29页第二十五页，共30页。 蛛网膜下腔出血后DVT预防(yfng)： 动脉瘤闭塞前，充气加压装置和/或弹力袜 (级证据，B级推荐) 低分子肝素： 动脉瘤夹闭术，12 h后 弹簧圈栓塞术，术后即刻 (级证据，B级推荐)European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid HaemorrhageCerebrovasc Dis 2013;35:93112第26页/共29页第二十六页，共30页。小 结 稳定性冠心病单药抗血小板；急性冠脉综合征双联抗血小板 1年；CABG前不停用阿司匹林，术后尽早恢复。 高卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒中的急性期患者， 早期阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板获益；不推荐长期 联合应用(yngyng)。 冠心病合并非心源性缺血性卒中，抗血小板治疗方案要考虑 冠心病/缺血性卒中的类型、时期。 出血性卒中不是抗血小板治疗的禁忌症，但出血风险增加， 权衡获益/风险后决策。第27页/共29页第二十七页，共30页。第28页/共29页第二十八页，共30页。感谢您的观看(gunkn)！第29页/共29页第二十九页，共30页。NoImage内容(nirng)总结病例。置入支架，DES长期支架内血栓(xushun)风险。短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014）.中华医学杂志,2014。 高卒中复发风险（ABCD24分）的急性非心源性TIA或轻型卒中。脑梗死出血性转化：又称出血性脑梗死（HI）。 重启时间：2W-10W-30W后。（II级推荐，B级证据）。(级证据，B级推荐)。感谢您的观看第三十页，共30页。
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