腰椎小关节综合征PPT课件

腰椎小关节综合征腰椎小关节综合征12021/7/22腰背痛-下腰痛 low back pain，LBP u肋缘以下、 臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适， 伴或不伴大腿牵涉痛 22021/7/22腰背痛病因多元化 椎间盘源性 肌筋膜源性-软组织（椎旁肌/韧带）、急性/慢性 小关节源性-增生、功能紊乱 骨质疏松性-椎体压缩性骨折 椎体滑脱 脊柱外伤-横突骨折、其他外伤性骨折 周围神经卡压-臀上皮神经/后内侧支 腰三横突综合征 转移性椎体/附件/软组织 FBSS 骶髂关节炎 全身性疾病-强制性脊柱炎、多发性骨髓瘤 诊断与鉴别诊断与鉴别诊断诊断32021/7/22腰背痛治疗策略多元化 保守： 休息、制动 康复锻炼-腰背肌锻炼、牵张拉伸、 按摩、针灸 局部贴敷-膏药、中药 口服药 微创介入 局部注射痛点、关节 神经阻滞 肌筋膜触发点 小针刀 经皮骨胳肌松解-银质针、内热针 射频 神经调制脊髓电刺激（SCS） 外科手术 松解 融合条条道路通罗马！能抓老鼠的就是好猫！前提：阶梯治疗42021/7/22腰背痛盘源性 40%后柱源性 40%骶髂关节源性 20%腰椎小关节综合症腰椎小关节综合症52021/7/22脊柱三柱理论脊柱三柱理论 前柱（A）：前纵韧带、椎体前半部分、纤维环的前半部分； 中柱(M)：后纵韧带、椎体后半部分和纤维环的后半部分； 后柱(P)：弓根、黄韧带、关节囊与棘间韧带 生理载荷下，腰椎的前柱和后柱分别承受载荷的30和 20，前柱和中柱共同负荷70；后柱与中柱共同负荷60；随年龄增加，载荷后移，小关节增生、退变加速62021/7/22腰椎小关节综合症（腰椎小关节综合症（Facet joint syndrome）p 由腰椎小关节（关节突关节）的滑膜和关节囊嵌压、关节错位或骨性关节炎引起腰痛、腰椎活动受限等临床症状 的一类病症，又称“腰椎小关节紊乱综合症”。72021/7/22腰椎小关节解剖特点 真性滑膜关节滑膜、纤维囊、关节间隙、软骨 关节面接近矢状位 每个关节关节间隙容纳1-1.5ml关节液 关节囊厚约1mm，后方厚，前方由黄韧带替代 双重神经支配同节和上1-2节后内侧支82021/7/22 Goldthwait 1911 年首先提出小关节可能是下腰痛及坐骨神经痛的重要原因 。 Putti于 1927 年强调小关节局部炎症和退行性变可引起“坐骨神经痛”。 1933 年 Ghormley 首次定义为“小关节综合征”。 Auteroche 报道脊神经后内侧支发关节支支配同节段及下一节段甚至下两个节段的小关节 。 Mooney 最先用小关节内注射局麻药和类固醇激素的方法治疗“小关节综合征” 、 1970s中期 ，Shealy 应用透视引导下射频去神经术治疗小关节疼痛92021/7/22腰椎小关节综合征病理基础 关节突关关节炎小关节囊滑膜炎、关节囊松弛、嵌顿、骨质增生、关节间隙变窄 小关节脱位关节面错位，间隙增宽轴性轴性腰痛腰痛 关节突增生，黄韧带增厚侧隐窝狭窄、椎间孔变小神经根神经根性痛性痛102021/7/22下腰痛 肌肉痉挛、腰椎活动受限腰椎小关节综合征临床特点50岁以上中老年人，轴性腰背痛，腰臀部疼痛为主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外侧、甚至小腿体征：椎旁小关节深压痛，可伴放射痛；腰椎后伸、旋转诱发疼痛，无神经阳性体征主诉腰痛区常常不是病灶所在，病灶在痛区上方（深压痛，向下放射）伴随112021/7/22不能仅依赖影像学表现诊断不能仅依赖影像学表现诊断腰椎小关节综合征诊断p 目前尚且缺乏普遍认可的诊断标准或方法目前尚且缺乏普遍认可的诊断标准或方法影像表现常常与临影像表现常常与临床症状不相符合床症状不相符合增生严重 不等于 有症状有症状 常常 影像表现不严重122021/7/22p 单次阻滞、2次阻滞、3次阻滞疗效预估性阻滞 生理盐水无效，排除安慰剂作用 利多卡因有效，缓解时间短 罗哌卡因有效，缓解时间相对长p 小关节腔或后内侧支阻滞均可选择p 单次阻滞增加假阳性率，多次阻滞增加假阴性率诊断性阻滞非常重要132021/7/22鉴别诊断p与盘源性腰痛鉴别： 年龄 50岁，小关节源性居多，也可合并存在 影像：HIZ征；小关节退变、小关节增生 诊断性注射和椎间盘造影可鉴别p与软组织性腰背痛鉴别 晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛 疼痛区域特点符合特定肌筋膜及其牵涉痛区域 压痛或扳机点在肌肉起止点，条索感142021/7/22治疗策略治疗策略p保守治疗保守治疗消肿、消炎、复位、解痉、镇痛和活动改善u休息、锻炼u药物保守：NSAIDS、肌松药、腰痹通、元胡止痛胶囊阿片类药：短期效果可，但长期效果不可靠局部：膏药（南星）、 NSAIDS巴布贴u理疗 、按摩 、牵引阶梯治疗阶梯治疗152021/7/22微创介入治疗：微创介入治疗： 腰椎小关节腔内注射腰椎小关节腔内注射 X线、超声、CT引导引导下完成 局麻药、皮质激素、透明制酸 疗效受争议，20-90% 长期效果不佳（3月）162021/7/22微创介入治疗：微创介入治疗： 后内侧支阻滞后内侧支阻滞X线、超声、CT引导引导下完成定位：上关节突和横突交叉处；责任小关节及上1-2个平面的后内侧支局麻药、皮质激素u长期效果不佳（12月的疗效u 复发后重复射频治疗有效率85%202021/7/22内镜下后内侧支切断术内镜下后内侧支切断术u直视下分离后内侧支，避免外侧支损伤u可同时处理椎间孔212021/7/22外科手术治疗外科手术治疗 椎体融合并不是理想方法 融合后小关节源性疼痛发生率低 融合节段上下游发生小关节源性疼痛发生率增加222021/7/22椎体压缩性骨折腰背痛往往包含继发性胸腰椎小关节源性疼痛，行后内侧支阻滞可明显缓解疼痛Lee CH,Chung CK,Kim CH .The efficacy of conventional radiofrequency denervation in patients with chronic low back pain originating from the facet joints: a meta-analysis of randomized controlled trials. Spine J. 2017 May 30. pii: S1529-9430(17)30197-3.the medial branch block provided significant pain reliefand functional recovery to the patients with osteoporotic spinal compression fractures complaining of continuous facet joint pain after vertebroplasty or conservative treatment 232021/7/22 Aprospective randomized controlled study comparing the pain relief in patients with osteoporotic vertebral compression fractures with the use of vertebroplasty or facet blocking.Eur Spine J. 2016 Nov;25(11):3486-3494椎体压缩性骨折腰背痛小关节内注缓解疼痛242021/7/22小结小结u 腰椎小关节综合征是常见的腰背痛疾病类型；u 诊断性阻滞是腰椎小关节综合征常用的诊断方法；u 小关节内侧支去神经是当前治疗保守效果不理想的腰椎小关节综合征的标准方法；u 骨质疏松、椎体压缩性骨折常继发小关节源性疼痛，可由后内侧支或小关节内阻滞缓解腰背痛。252021/7/22个人观点供参考，欢迎讨论