中医糖尿病指南

中华中医药学会糖尿病诊疗指南1 概述糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对缺乏(胰岛素分泌缺陷)，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的 代性疾病 。1)DM 可分为原发性DM 和继发性 DM， 原发性 DM 又分为 1 型糖尿病(T1DMK口 2型糖尿病(T2DM)。T1DM为胰岛素分泌绝对缺乏，T2DM为胰岛素缺乏伴抵抗； T1DM 必须使用胰岛素治疗， T2DM 多采用中西医综合控制。2)T2DM,按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM 血糖严重升高者可发生DM 酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变。DM 属于中医 “消渴、 “肥胖等畴。 出现并发症时详见各并发症章节。2 病因病机2.1 发病因素禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为 DM 发生的原因。禀赋异常(五脏柔弱、素体阴虚)为因，饮食情志为外因，外因相合而致DM。2.1.1 饮食因素过食肥甘厚味及饮食构造或质量改变为主要病因。?经?云：“饮食-自倍，肠胃乃伤； “肥者令人热，甘者令人中满。多食肥甘，滞碍胃脾，中焦壅滞，升降受阻，运化失司，聚湿变浊生痰，日久化热伤津，导致DM。2.1.2 久坐少动久坐少动，活动减少，脾气呆滞，运化失常；脾气既耗，胃气亦伤，脾胃虚弱；脾不散精，精微物质不归正化，那么为湿为痰、为浊为膏，日久化热，导致DM。2.1.3 情志失调情志失凋， 肝失疏泄， 那么中焦气机郁滞， 形成肝脾气滞、 肝胃气滞；脾胃运化失常，饮食壅而生热，滞而生痰，变生 DM。2.2 病机及演变规律DM 为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变根本按郁、热、虚、损四个阶段开展，发病初期以 六郁 为主，病位多在肝，在脾（ 胃 ） ；继那么郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪入络，络损脉损，变证百出。2.3 病位、病性DM 病位在五脏，以脾（ 胃 ） 、肝、肾为主，涉及心肺；阴虚或气虚为本， 痰浊血瘀为标， 多虚实夹杂。 初期为情志失调， 痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚煽动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病理根底，且二者相互影响， 瘀血贯穿DM始终，是并发症发生和开展的病理根底；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，使病变错综复杂。3 临床表现3.1 病症3.1.1 DM 期典型的 DM 具有多饮、 多食、 多尿及体重下降； 在 T2DM 中约 50的患者无病症， 80%DM 患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发病症。3.1.1.1 主要病症多饮，多尿，烦渴，渴喜冷饮；小便频数量多，有泡沫，或有甜味。3.1. 1. 2 多食易饥食欲亢进，易饥饿，进食量多，倍于常人。3.1 . 1.3体重下降T2DM 开场表现为肥胖或超重， 当血糖异常升高至一定程度时， 营养物质丧失，体重下降，往往伴有体力不支、倦怠乏力等。3.2 .1.4其他病症 心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。3.1.1.2 并发症期DM 急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。3.1.2 体征早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久那么发生大血管、微血管、周围或脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。3.2 理化检查3.2.1 血液检查3.2.1.1 血糖DM 诊断必须采用静脉血浆血糖， DM 监测可用指血检测毛细血管血糖。3.2.1.2 OGTT糖耐量实验DM 前期人群，或DM 疑似人群（有 DM 家族史者，反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈疽者，或皮肤及外阴瘙痒者 ）及 I）M 高危人群（肥胖、高血压、冠心病、血脂异常）均需进展OGTT。3.2.1 . 3糖化血红蛋白 （HbA-c）血糖与红细胞血红蛋白逐渐结合形成HbA-c,存在于红细胞生成到破坏的全过程中，可以反映23 个月的平均血糖水平。3.2.1.4 糖化血清蛋白血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可以反映近12周的血糖情况。3.2.1.5 空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验可以反映胰岛B细胞的贮备功能。3.2.1.6 C肽释放试验外源性注射胰岛素的病人更适合测定c 肽。3.2.1.7 胰岛细胞自身抗体常见的有胰岛细胞抗体(1cA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱竣酶抗体(GADA)。3.2.1.8 血脂DM 患者的甘油三酯、 总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高， 而高 密度脂蛋白胆固醇降低。其中甘油三脂升高最常见。3.2.2 尿液检查3.2.2.4 尿糖正常人肾糖阈为 8.9610.08mmol/L(160180mg/d1),超过此 水平时才出现尿糖。1.1.1.1 白一般无 DM 肾病者阴性或偶有微量白蛋白。1.1.1.3 尿酮体见于 DM 酮症或酮症酸中毒时， 也可因进食过少发生饥饿性酮症。1.1.1.4 其他DM 尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。3.2.3 人体测量学3.2.3.1 体重指数(body mass index， BMI)BMI女际体重/身高2(kg/m2)。2001年提出中国成人体重指数 分类的推荐意见，BMI在24.027. 9时为超重，A 28时为肥胖。3.2.3.2 腰围与腰围愕围比率(Walslhip rate, WHR)腰愕比中国人腰围：男性n 85cm、女性n 80cm为腹型肥胖。WHR提围+愕围，WHR是区分体脂分布类型的指标，正常人：男性0.90、女性0.90 为中心性肥胖，女性0. 85 为中心性肥胖。3.2.4 其他检查当出现急性并发症时要进展血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查。4 治疗4.1 根底治疗4.1.1 饮食有没有数据支持？坚持做到总量控制、构造调整、吃序颠倒，就是指每餐只吃七八分饱， “素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时 先喝汤、吃青菜 ， 快饱时再吃些主食、 肉类。 在平衡膳食的根底上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物：炽热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、普杏仁等；虚寒者选用温补类食物，如生、于、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、 西葫芦、 丝瓜、 百合、 生菜等； 大便于结者选黑芝麻、 菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁；胃脘满闷者选凉拌叶、荷叶、皮丝；小便频数者选核桃肉、山药、莲子；肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱， 常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。 针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄， 如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄入量， 睡前排空膀胱； 合并皮肤瘙痒症、 手足癣者应控制烟酒、 浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食；合并脂代紊乱可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。4.1.2 运动坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合， 将其纳入日常生活的规划中。 青壮年患者或体质较好者可以选用比拟剧烈的运动工程， 中老年患者或体质较弱者可选用比拟温和的运动工程，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、 五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大局部患者； 有并发症的患者原那么上防止剧烈运动。4.1.3 心理调节DM 患者应正确认识和对待疾病， 修身养性， 冶性情， 保持心情舒畅，凋畅气机， 树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进展合理的治疗和监测。4.2.2 并发症期肥胖型与非肥胖型T2DM 日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严重者发生死亡。4.2.2.1 肝肾阴虚证病症：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤枯燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。 治法：滋补肝肾。方药： 杞菊地黄丸（?医级 ?）或麦味地黄汤（?寿世保元?） 加减。 枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 女贞子 旱莲 草 加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。4.2.2.2 阴阳两虚证病症：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮枯槁，面色黧黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚那么全身皆肿，舌质淡，替白而干，脉沉细无力。 治法：滋阴补阳。方药： 金匮肾气丸（?金匮要略?）加减， 水肿者用济生肾气丸（?济生方 ?）加减。制附子 桂枝 熟地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 丹皮加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。4.2.3 兼夹证4.2.3.1 兼痰浊病症：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡红，苔自厚腻，脉弦滑。 治法：理气化痰。方药：二汤（?太平惠民和剂局方?）加减。半夏 皮 茯苓 炙甘草 生 大枣加减：脘腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、荷叶。4.2.3.2 兼血瘀病症：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语青睿涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白, 脉弦涩。 治法：活血化瘀。方药：一般瘀血选用桃红四物汤（? 医宗金鉴?）加减，也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤（?医林改错?） 加减。桃仁 红花 当归 生地黄 川芎 枳壳 赤芍 桔梗 炙甘草 加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。4.3其他疗法4.3.1 中成药1中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。麦味地黄丸，用于肺肾 阴亏，潮热盗汗等。杞菊地黄丸，用于肝 肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等金匮肾气丸，用于肾虚 水肿 ，腰酸腿软等。同时，要注意非DM 药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁， 阴虚肠燥者选麻仁润肠丸， 失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。2中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯月尿（优降糖）2.5mg。使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。