急性心梗病例分析之欧阳地创编

例分析时间：2021.03. 04创作：欧阳地患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸 痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急 诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血 史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高 血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病 史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否 认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否认 饮酒史。家人均健康，否认家族遗传病。体格检查：T: 36.8C, P: 74次/分，R: 45次/ 分，BP: 90/60mmHgo神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮 肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充 血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管 居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻 及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/ 分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛， 肝脾肋下未触及，肝区扣痛(-),murphy s征(-), 移动性浊音(-)，双下肢未见浮肿。实验室检查及其他检查：CK : 190U/L , AST :30U/L, LDH： 300U/L, WBC: 11 X109/Lo 心电图：II、III、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段 压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。请问：1. 列出医疗诊断？2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？答案：1 急性心肌梗死。2.护理评估：主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然 出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋 漓，乏力。有吸烟史数十年，200支一年。客观资料：T: 36. 8C, P: 74次/分，R: 45次/分，BP: 90/60mmHgo体型偏胖，平卧位颈静脉充 盈明显。双肺呼吸音低。CK: 190U/L, AST:30U/L, LDH: 300U/L, WBC: 11 X109/Lo 心电 图：II、IIL avF导联ST段弓背向上抬高， v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST 段抬高。日护理诊断/预期目标护理措施护理评价日期/期护理问题签名疼痛与急性心肌缺血、 损伤、坏死有关病人主诉疼 痛程度减轻 或消失。1. 绝对卧床休息12小时，环境安静，减少探 视，保证睡眠。2. 按医嘱处理：应用吗啡或哌替唳；配合溶栓 药物治疗；给予吸氧等。3. 饮食护理：如第一日进流质饮食，随后半流 质，23天后改为软食。宜进低盐、低脂、低 胆固醇、易消化的食物，戒烟酒、浓茶及咖 啡。4. 送入冠心病监护病房（CCU），严密监测心电 图、生命体征、神志、出入液量、末梢循环等 情况，有条件作血流动力学监测。并备齐一切 抢救用品。5. 了解病人和家属的心理状况，有针对性地做 好心理护理。病人主诉疼痛减轻或消失。活动无耐力 与氧的供需 失调有关病人能参与 所要求的身 体活动，主 诉进行活动 时舒适感逐 步增加。1. 评估进行康复治疗的适应症。2. 解释合理活动的意义。3. 指导病人进行康复训练，急性期卧床休息12 小时，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上 活动肢体，第3日可床边活动，第4天起逐步 增加活动。如活动时出现血压异常、胸痛、眩 晕应停止活动。病人能描 述限制最 大活动量 的指标，能遵循活动计划，主诉活动 耐力逐步 增加。生活自理能力缺陷与疼痛不适及需要卧床休息有关卧床期间病 人生活得到 全面、及时 的满足，病 人表示满1. 加强生活护理和基础护理。2. 将呼叫器置于病人伸手可及之处，以便于病 人随时与医护人员联系。3. 经常巡视病房，及时解决病人生活需要。生活需要 得到满 足，病人 表示满 意。意:恐惧与剧烈 疼痛产生濒 死感、处于 监护病房的 陌生环境有 关病人能确认 恐惧的来 源，主诉恐 惧感消失。1. 当病人胸痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴 在病人身旁，要用亲切的态度和语言回答病人 提出的问题。解释不良情绪会增加心脏负荷和 心急耗氧量，不利于病情的控制。2. 保持环境安静，防止不良刺激。3. 向病人介绍病房环境、监护仪的作用等。4. 积极采取止痛措施，有效缓解疼痛。5. 医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进 行工作，不要在病人面前讨论其病情。主诉恐惧 感减轻， 面部表 情、眼神 显示出镇 静和放 松，能安 静休息和 配合抢 救。有便秘的危 险与进食 少、活动 少、不习惯 床上排便有 关病人能描述 预防便秘的 措施，不发 生便秘。1. 评估病人排便情况。2. 心理疏导。3. 指导病人釆取通便措施如进食易消化食物， 注意饮水，每日行腹部环形按摩，遵医嘱常规 服用缓泻剂，必要时应用润肠剂、甘油低压灌 肠等。4. 为病人排便时提供隐蔽条件如屏风遮挡。5. 嘱病人勿用力排便，以免加重病情。未发生便 秘。潜在并发 症：心律失 常心律失常能 被及时发现 和控制。1. 急性期持续心电监护发现心律失常时，应 立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物， 警惕室颤或心脏停博的发生。2. 监测电解质和酸碱平衡状况。3. 准备好抢救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。心律失常 得到了及 时发现和 控制。潜在并发 症：心力衰 竭能自觉避免诱发心力衰竭的因素，1.严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、 尿少等表现，听诊肺部有无湿罗音，发现异常 及时报告医师处理。能自觉避免诱发因素，未发不发生心力2.避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心生心力衰衰竭。脏负荷的因素。竭。3.控制输液的速度和液体入量，一旦病人发生急性肺水肿则按急性肺水肿处理。时间：2021.03. 04创作：欧阳地