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什么什么(shn me)(shn me)是急危重症是急危重症患者？患者？发病急骤发病急骤病情危重病情危重(wi (wi zhng)zhng)预后难料预后难料第1页/共55页第一页，共56页。什么什么(shn me)(shn me)是重是重症护理？症护理？ 重症护理重症护理（intensive careintensive care） 为有生命危险的危为有生命危险的危重症患者提供重症患者提供(tgng)(tgng)高水平的密切监测和连高水平的密切监测和连续性治疗及护理续性治疗及护理第2页/共55页第二页，共56页。什么什么(shn me)(shn me)是重症监护室（是重症监护室（ICUICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重症患者危重症患者进进 行救治行救治集中集中先进抢救仪先进抢救仪器器设备设备集中集中有丰富有丰富(fngf)(fngf)抢救经抢救经 验及监护救验及监护救治治 技术医护人技术医护人员员第3页/共55页第三页，共56页。有效获取有效获取(huq)知知识的能力识的能力 扎实的操作扎实的操作(cozu)动动手能力手能力 非语言非语言(yyn)交流能力交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质？第4页/共55页第四页，共56页。 重重 要要 性性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评 估往往能使患者的生命瞬间通过(tnggu)正确的判 断和处理而被得以挽救。 了解病人病情发展，修正治疗方案，也需 要细心和专业的护理观察。第5页/共55页第五页，共56页。 护士用自己的感官(gngun)或传统的工具 找出患者 正常或异常征象(zhngxing)提出问题。细致细致(xzh)的的观察观察系统的检查系统的检查第6页/共55页第六页，共56页。重症监护理念(l nin)“整体理念(l nin)”局部病变局部病变(bngbin)到全身病变到全身病变(bngbin)单脏器单脏器(zn q)到多脏器到多脏器(zn q)功能障碍功能障碍主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾的转换的转换第7页/共55页第七页，共56页。危重症患者(hunzh)的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）第8页/共55页第八页，共56页。体温低于体温低于3535或突然升高或突然升高(shn o)(shn o)达达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出现间歇出现间歇(jin xi)(jin xi)脉、脉搏短绌等脉、脉搏短绌等出现点头出现点头(din tu)(din tu)样呼吸或叹息样样呼吸或叹息样呼吸呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg95mmHg以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg90mmHg以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估生命体征第9页/共55页第九页，共56页。快速评估(pn )SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管(xugun)收缩剂:使SpO2测值下降。第10页/共55页第十页，共56页。快速(kui s)评估血糖 更多的并发症和感染(gnrn)机会住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍普遍(pbin)，而导，而导致：致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间第11页/共55页第十一页，共56页。快速评估(pn )血糖正常空腹血糖(xutng)的范围为6.1mmol/L,餐后2小时血糖(xutng)警惕三种危象：低血糖(xutng)危象血糖(xutng)低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖(xutng)危象酮症酸中毒（血糖(xutng)16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖(xutng)可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）第12页/共55页第十二页，共56页。气道梗阻(gngz)的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助(fzh)呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀第13页/共55页第十三页，共56页。系统(xtng)评估呼吸评估评估方法 床旁观察(gunch)评估 仪器分析评估床旁观察(gunch)内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音第14页/共55页第十四页，共56页。异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突(r t)性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常异常(ychng)呼吸评呼吸评估估第15页/共55页第十五页，共56页。系统(xtng)评估呼吸评估 血气(xuq)监测指标 1. （1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg 3.PH 7.35 7.45 3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/LPaO2 60mmHgPaO2 60mmHg为缺为缺氧的治疗点氧的治疗点PaCO245mmHgPaCO245mmHg为通为通气不足，气不足，CO2CO2潴留；潴留；PaCO235mmHgPaCO25分：者病情变化分：者病情变化危险增大危险增大,有有“潜在危重病潜在危重病”危险危险,需入住专科病房需入住专科病房(bngfng)甚至甚至ICU病房病房(bngfng)9分：病情危重、预后较分：病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达差的征兆，死亡率高达42.7%第39页/共55页第三十九页，共56页。英国医疗机构为了及时识别英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症潜在急危重症”患者，患者，“风险患者应急小组风险患者应急小组(xioz)”(xioz)”应运而应运而生。生。英国英国(yn u)Morgan (yn u)Morgan 提出了早期预警评分提出了早期预警评分（EWS,Early Warning Score)EWS,Early Warning Score)英国英国SubbeSubbe提出提出(t ch)(t ch)了改良早期预警了改良早期预警评分（评分（MEWS,Modified Early Warning MEWS,Modified Early Warning ScoreScore）19971997年年20012001年年2020世纪世纪9090年代初年代初MEWSMEWS概述概述第40页/共55页第四十页，共56页。p MEWS MEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（AVPU)5AVPU)5项指标构成项指标构成p 通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否达到或超过了事先并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否达到或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应所定的触发值，从而启动或调整相应(xingyng)(xingyng)的医疗护理监护预案的医疗护理监护预案p MEWS MEWS概述概述(i sh)(i sh)第41页/共55页第四十一页，共56页。MEWSMEWS概述概述(i sh)(i sh)20012001年，英国年，英国SubbeSubbe提出的改良提出的改良(giling)(giling)早期预警评早期预警评分分第42页/共55页第四十二页，共56页。危急危急(wij)(wij)症的早症的早期预警期预警护士：是否需要提高护士：是否需要提高监护级别和报告医生；监护级别和报告医生；是否需要通知医生观是否需要通知医生观察、处理病人或转察、处理病人或转ICUICU医生：是否需要向上医生：是否需要向上级报告获取指示或请级报告获取指示或请求会诊求会诊 普通病房：普通病房：病人在普通病房是病人在普通病房是否否(sh fu)(sh fu)需要进需要进行监护或转行监护或转ICUICU急诊：急诊：合理分流急诊病人提合理分流急诊病人提供依据供依据低年资医护人员是否低年资医护人员是否需要需要(xyo)(xyo)向上级报向上级报告获取指示或请求会告获取指示或请求会诊诊ICUICU：通知医生观察病人，通知医生观察病人，做出是否需要处理做出是否需要处理的决定的决定MEWSMEWS的临床意义的临床意义第43页/共55页第四十三页，共56页。第44页/共55页第四十四页，共56页。个案个案( n)分享分享 急诊科打电话(dinhu)说要转送一位脑梗塞的患者。 请问您接到电话(dinhu)将如何沟通？情景(qngjng)一第45页/共55页第四十五页，共56页。了解患者来源入了解患者来源入室的原因基本病室的原因基本病情、意识状态、情、意识状态、需要准备的监护需要准备的监护及治疗及治疗(zhlio)仪器仪器 接到患者接到患者准备准备(zhnbi)入科的通入科的通知知根据根据(gnj)(gnj)病情备物：病情备物：心电护仪，心电护仪，中心吸氧用中心吸氧用物、物、 吸痰、吸痰、急救用物等急救用物等 入室前评估入室前评估123第46页/共55页第四十六页，共56页。入科时评估入科时评估(pn ) 患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊( jzhn)行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，有糖尿病、高血压病史。病史(bn sh)第47页/共55页第四十七页，共56页。入科时评估入科时评估(pn ) 面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它(qt)管道情景(qngjng)二第48页/共55页第四十八页，共56页。患者入室即刻患者入室即刻(jk)评估评估 遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸(hx)评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道第49页/共55页第四十九页，共56页。患者入室患者入室(r sh)即刻评估即刻评估意识瞳孔意识瞳孔受压部受压部位皮肤位皮肤生命体征生命体征是否需是否需要约束要约束专科疾专科疾病情况病情况管道情况管道情况血糖监测血糖监测解决解决(jiju)(jiju)最危最危 急的状况急的状况第50页/共55页第五十页，共56页。病情病情(bngqng)变化时评估变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生(fshng)了什么情况？如何处理？情景(qngjng)三第51页/共55页第五十一页，共56页。病人心跳病人心跳(xn tio)(xn tio)骤停时护士应怎么骤停时护士应怎么做做? ? 1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便(ybin)抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。第52页/共55页第五十二页，共56页。病人病人(bngrn)(bngrn)心跳骤停时护士应怎么心跳骤停时护士应怎么做做? ? 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。 9、所有用物不能随便(su bin)仍，留好后由另外一人核对后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录.第53页/共55页第五十三页，共56页。第54页/共55页第五十四页，共56页。感谢您的观看(gunkn)！第55页/共55页第五十五页，共56页。NoImage内容(nirng)总结什么是急危重症患者(hunzh)。单脏器到多脏器功能障碍。1、体温因素:低体温致SpO2降低。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。正常空腹血糖的范围为6.1mmol/L,餐后2小时血糖。异常呼吸的观察声音异常。蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。1999年，英国急救相关委员会推荐MEWS作为急救的评价工具。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.第五十六页，共56页。
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