急性肾损伤KDIGO指南解读实用教案

Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO） 改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO)是一个非盈利性、独立于任何已有组织的医学团体。旨在通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定适合于肾脏病患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以(jiy)推广，达到改善全球肾脏病患者医疗水准和预后的目的。第1页/共57页第一页，共58页。Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO） 2012年KDIGO在国际肾脏(shnzng)杂志的增刊（Kidney Int Suppl)发布了最新制定的急性肾损伤指南。 2012年2月KDIGO首次在中国上海举办了临床实践研讨会，来自国内外的肾脏(shnzng)病学专家对急性肾损伤、肾小球肾炎和贫血指南进行了深入探讨。第2页/共57页第二页，共58页。前言(qin yn) 急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)既往也称为急性肾衰竭(acute renal failure, ARF),是临床常见的重危病之一,发病率逐年提高。一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。KDIGO（全球肾脏病改善委员会）在2012年发表了AKI指南，对AKI的定义、分期及诊治制定(zhdng)了一系列的推荐和建议意见。第3页/共57页第三页，共58页。KDIGO工作(gngzu)组成员John A Kellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USANorbert Lameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium Peter Aspelin,MD,PhD,Sweden Rashad S Barsoum,MD,FRCP EgyptEmmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil Stuart L Goldstein,MD,USACharies A Herzog,MD,USAMichael Joannidis,MD,AustriaAndreas Kribben,MD,GermanyAndrew S Levey,MD,USAAlison M MacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK Ravindra L Mehta,MD,FACP,FASN,USAPatrick T Murray,MD,FASN,FRCPI, FJFICMI, IrelandSaraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP, FCP(SA),PhD,South Africa Steven M Opal,MD,USAFranz Schaefer,MD,GermanyMiet Schetz,MD,PhD,BelgiumShigehiko Uchino,MD,PhD,JapanEvidence Review Team-Tufts Medical Center,Boston katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow 第4页/共57页第四页，共58页。AKI指南(zhnn)的理论依据 AKI患病率高；尚无标准定义患病率高；尚无标准定义 AKI可以早期诊断和预防可以早期诊断和预防 AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率）对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率） AKI的人均治疗费用高昂的人均治疗费用高昂 AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中存在很大差异的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中存在很大差异 临床实践指南可有助于减少上述差异，改善临床预后，降低临床实践指南可有助于减少上述差异，改善临床预后，降低(jingd)耗费耗费第5页/共57页第五页，共58页。指南指南(zhnn)纲要纲要 AKI的定义 AKI的预防和治疗(zhlio) 对比剂导致的AKI AKI治疗(zhlio)的透析干预第6页/共57页第六页，共58页。AKI的定义(dngy)与分类第7页/共57页第七页，共58页。AKI框架(kun ji)第8页/共57页第八页，共58页。AKI的RIFLE标准（2004年，国际(guj)急性透析质量行动组织，ADQI）第9页/共57页第九页，共58页。AKIN提出(t ch)的RIFLE修订标准（2007年）第10页/共57页第十页，共58页。CHAPTER2.1：AKI的定义(dngy)与分类2.1.1 AKI按以下进行定义（未分级）：48小时内血肌酐增高0.3mg/dl(26.5umol/l)，或血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确(mngqu)或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量0.5ml/kg/h。第11页/共57页第十一页，共58页。CHAPTER2.1：AKI的定义(dngy)与分类2.1.22.1.2：AKIAKI按以下标准判断严重程度按以下标准判断严重程度(chngd)(chngd)（未分级）（未分级）第12页/共57页第十二页，共58页。 KDIGO-AKI诊断标准结合了先前急性透析质量方案开发协作组(ADQI)的分层诊断标准(RIFLE标准)和AKI工作组(AKIN)标准各自的优点，与传统的急性肾功能衰竭(ARF)的定义相比，AKI把肾功能受损的诊断提前，有利于早期(zoq)救治。第13页/共57页第十三页，共58页。AKI的预防(yfng)与治疗第14页/共57页第十四页，共58页。CHAPTER3.1:AKI防治的血液动力学监测与支持(zhch)治疗 3.1.1：存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（2B） 3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经(y jing)发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。（1C） 3.1.3：我们建议对围手术期的病人（2C）或败血症休克（2C）的病人，依循治疗方案调控血流动力学与氧合参数，以预防AKI的发生或恶化。第15页/共57页第十五页，共58页。CHAPTER3.3:血糖(xutng)控制与营养支持治疗 3.3.1：对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标为：血浆葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C） 3.3.2：我们建议AKI任何分期的病人总能量(nngling)摄入达到20-30kcal/kg/d。（2C）第16页/共57页第十六页，共58页。CHAPTER3.3:血糖控制与营养(yngyng)支持治疗 3.3.3:我们建议不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入。（2D） 3.3.4：我们建议非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.8-1.0g/kg/d(2D),发生(fshng)AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d(2D),行持续性替代治疗（CRRT）及高分解状态的病人最高达1.7g/kg/d(2D)。 3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养（2C）。第17页/共57页第十七页，共58页。CHAPTER3.4:AKI患者(hunzh)利尿剂的使用 3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI(1B)。 3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非(chfi)是在治疗高容量负荷时(2C)。第18页/共57页第十八页，共58页。CHAPTER3.5:血管(xugun)活性药：多巴胺、非诺多泮以及心房钠尿肽 3.5.1：我们推荐不使用低剂量多巴胺来预防(yfng)或治疗AKI(1A)。 3.5.2：我们建议不使用非诺多泮来预防(yfng)或治疗AKI(2C)。 3.5.3：我们建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防(yfng)(2C)或治疗(2B)AKI。第19页/共57页第十九页，共58页。CHAPTER3.6:生长因子治疗(zhlio) 3.6.1：我们推荐不使用(shyng)重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI(1B)。第20页/共57页第二十页，共58页。CHAPTER3.7:腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂 3.7.1：我们(w men)建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI高风险的新生儿单剂量茶碱。（2B）第21页/共57页第二十一页，共58页。CHAPTER3.8:氨基(nj)糖苷类和两性霉素相关AKI的预防 3.8.1：我们建议不要使用氨基糖苷类药物治疗：我们建议不要使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。（毒性更小的药物。（2A） 3.8.2：我们建议稳定状态、正常肾功能病人，：我们建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而不氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而不是是(b shi)每日多次剂量的治疗方式。（每日多次剂量的治疗方式。（2B）第22页/共57页第二十二页，共58页。CHAPTER3.8:氨基糖苷(tnggn)类和两性霉素相关AKI的预防 3.8.3：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖苷类药物超过：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖苷类药物超过24小小时的病人，进行血药浓度监测。（时的病人，进行血药浓度监测。（1A） 3.8.4：我们建议：我们建议(jiny)，对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超，对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过过48小时的病人，进行血药浓度监测。（小时的病人，进行血药浓度监测。（2C） 3.8.5：我们建议：我们建议(jiny)当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。（物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。（2B）第23页/共57页第二十三页，共58页。CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关(xinggun)AKI的预防 3.8.6：我们建议使用脂质制剂的二性霉素B，而不是传统制剂的二性霉素B。（2A） 3.8.7：我们推荐在治疗系统性真菌或原虫感染(gnrn)时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素，而不是传统制剂的二性霉素B。（1A）第24页/共57页第二十四页，共58页。CHAPTER3.9:危重症患者(hunzh)AKI的其他预防措施 3.9.1：我们建议不要仅为了(wi le)降低围手术期AKI或RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥手术。（2C） 3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D） 3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI。（1A）第25页/共57页第二十五页，共58页。对比对比(dub)剂导致的剂导致的AKI第26页/共57页第二十六页，共58页。CHAPTER4.1:对比剂导致的AKI：定义、流行病学以及(yj)预后4.1：使用血管内对比剂后，按照推荐2.1.2明确是否发生AKI并进行(jnxng)分期。（未分级）4.1.1：当病人应用对比剂后发生肾功能变化，应评估是否发生CI-AKI及有无导致AKI的其他可能原因。（未分级）第27页/共57页第二十七页，共58页。CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群(rnqn)的评估 4.2.1：在考虑实施血管内应用碘对比剂（i.v.或i.a.）的操作前，应该对所有病人评估CI-AKI的风险，尤其要筛查是否已经存在(cnzi)肾脏功能受损。（未分级） 4.2.2：对于CI-AKI的高危患者，考虑使用其他的影像学检查方法。（未分级）第28页/共57页第二十八页，共58页。CHAPTER4.3:CI-AKICI-AKI的非药物性预防措施的非药物性预防措施 4.3.1：对CI-AKI的高危患者，尽可能使用最低剂量的对比剂。（未分级） 4.3.2：对CI-AKI的高危患者，我们推荐(tujin)使用等渗或低渗碘对比剂，为不应用高渗碘对比剂。（1B）第29页/共57页第二十九页，共58页。CHAPTER4.4:CI-AKICI-AKI的药物性预防措施的药物性预防措施 4.4.1：对于CI-AKI高危患者，我们推荐应用(yngyng)等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量，而不是非静脉途径扩张容量。（1A） 4.4.2：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不要仅通过口服补液预防AKI。（1C）第30页/共57页第三十页，共58页。CHAPTER4.4:CI-AKICI-AKI的药物性预防措施的药物性预防措施 4.4.3：对于CI-AKI高危病人，我们建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防AKI。(2D) 4.4.4：我们建议不使用(shyng)茶碱预防CI-AKI。(2C) 4.4.5：我们推荐不使用(shyng)非诺多泮预防CI-AKI。(1B)第31页/共57页第三十一页，共58页。CHAPTER4.5:血透或血滤的疗效(lioxio) 4.5.1：对于CI-AKI高风险病人，我们建议不预防性使用(shyng)IHD或HF来清除造影剂。（2C）第32页/共57页第三十二页，共58页。AKI治疗(zhlio)的透析干预第33页/共57页第三十三页，共58页。AKI患者RRT治疗有以下(yxi)目标 维持水电解质、酸碱平衡以及体液稳态 预防肾脏进一步受损 有助于肾功能恢复 使用其他支持治疗（例如(lr)抗生素，营养治疗等）可以不受限制或不出现并发症第34页/共57页第三十四页，共58页。CHAPTER5.1： AKI患者RRT治疗(zhlio)的时机 5.1.1：如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级） 5.1.2：不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否(sh fu)开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否(sh fu)存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。（未分级）第35页/共57页第三十五页，共58页。利尿剂在利尿剂在AKI防治防治(fngzh)中的作用中的作用 倾向(qngxing)于利尿剂治疗： 1.容量负荷过多 2.从少尿变成非少尿型ARF第36页/共57页第三十六页，共58页。利尿剂在利尿剂在AKI防治防治(fngzh)中的作用中的作用 不建议常规使用利尿剂不建议常规使用利尿剂 只有在充分纠正容量只有在充分纠正容量(rngling)状态状态后才能在少尿患者中使用大剂量襻利尿后才能在少尿患者中使用大剂量襻利尿剂剂 应限制应用时间应限制应用时间 具有具有ARF治疗经验的肾脏科医生及时会治疗经验的肾脏科医生及时会诊非常重要！诊非常重要！第37页/共57页第三十七页，共58页。利尿剂在利尿剂在AKI防治防治(fngzh)中的作用中的作用 肾脏科医生和ICU医生需认识到及时( jsh)成功地纠正少尿，患者仍为ARF，只是另一种较轻的形式 并不能改善预后 仍需及时( jsh)行透析治疗第38页/共57页第三十八页，共58页。利尿剂在利尿剂在AKI防治防治(fngzh)中的作用中的作用 5.2.2：我们建议( jiny)不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。（2B）第39页/共57页第三十九页，共58页。CHAPTER5.3:抗凝抗凝 RRT抗凝的目标是预防(yfng)滤器血块形成，提高膜通透性，以此达到透析充分性并防止由凝血造成的血液丢失 需要平衡利弊（考虑出血风险，经济因素如工作负荷和耗费）第40页/共57页第四十页，共58页。CHAPTER5.4:AKI患者RRT治疗(zhlio)的血管通路5.4.1：我们建议：我们建议AKI病人病人(bngrn)通过无涤纶套、无通过无涤纶套、无隧道透析导管开始隧道透析导管开始RRT，而不是用有隧道的导管。，而不是用有隧道的导管。（2D）5.4.2：对：对AKI病人病人(bngrn)选择静脉放置透析导管时，选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议（未分级）考虑以下建议（未分级）首首 选：右颈内静脉选：右颈内静脉第二选择：股静脉第二选择：股静脉第三选择：左颈内静脉第三选择：左颈内静脉最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧第41页/共57页第四十一页，共58页。CHAPTER5.4:AKI患者RRT治疗的血管(xugun)通路 5.4.3：我们(w men)推荐使用超声引导留置透析导管。（1A） 5.4.4：我们(w men)推荐在颈内静脉或锁骨下静脉放置透析导管后、第一次使用前，拍胸部X光片。（1B）第42页/共57页第四十二页，共58页。CHAPTER5.4:AKI患者(hunzh)RRT治疗的血管通路 5.4.5：对于(duy)在ICU内需要RRT治疗的AKI病人，我们建议不要在无隧道的透析导管皮肤穿刺处局部使用当前常用的抗生素。（2C） 5.4.6：对于(duy)需要RRT的AKI病人，我们建议不要使用抗生素封管剂来预防导管相关感染。（2C）第43页/共57页第四十三页，共58页。CHAPTER5.6:AKI患者RRT治疗(zhlio)方式 5.6.1：把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充(bchng)手段。（未分级） 5.6.2：对于血流动力学不稳定的病人，我们建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT。（2B） 5.6.3：对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起的颅内压增高或者广泛脑水肿的AKI病人，我们建议使用CRRT，而不是间断的RRT。（2B）第44页/共57页第四十四页，共58页。CHAPTER5.7:AKI患者(hunzh)治疗的缓冲液 5.7.1：AKI病人进行病人进行RRT，我们建议使用碳酸盐，我们建议使用碳酸盐，而不是而不是(b shi)醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（2C） 5.7.2：伴有循环休克的：伴有循环休克的AKI病人进行病人进行RRT时，我们时，我们推荐使用碳酸盐，而不是推荐使用碳酸盐，而不是(b shi)醋酸盐缓冲液作为醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（透析液以及置换液。（1B）第45页/共57页第四十五页，共58页。CHAPTER5.8:AKI患者RRT治疗(zhlio)的剂量 5.8.1：每次RRT治疗前应该制定剂量处方。 （未分级） 我们推荐经常评价实际的治疗剂量以 调整处方。（1B） 5.8.2：给予RRT来达到满足病人(bngrn)需要的电解质、 酸碱、溶质和液体平衡。（未分级）第46页/共57页第四十六页，共58页。CHAPTER5.8:AKI患者RRT治疗(zhlio)的剂量 5.8.3：我们推荐AKI病人进行间断或延长(ynchng)RRT时，每周Kt/V达到3.9。（1A） 5.8.4：我们推荐AKI病人CRRT超滤剂量达到20-25ml/kg/h。（ 1A ）这通常需要设定更高的处方剂量才能达到。（未分级）第47页/共57页第四十七页，共58页。我国急性(jxng)肾损伤诊治现状 回顾现有的国内文献，有关AKI的研究尚匮乏，且多为基础研究临床研究凤毛麟角。此外，现有的临床研究多为单中心或小样本研究，具有高级别循证医学证据的临床研究少之又少。目前(mqin)，我国还缺乏全国性AKI的流行病学数据，更缺乏优质的随机对照临床研究，而在肾脏病学领域，也缺乏聚焦于肾脏病患者的AKI相关研究。第48页/共57页第四十八页，共58页。我国急性肾损伤诊治(zhnzh)现状 上海多家三甲医院的临床研究提示，AKI发病(f bng)率占同期住院患者的0.33.0 ，其病死率为1442。由于AKI的诊断标准及研究年份不同，各组研究的病死率略有差异。上海瑞金医院通过收集千余例AKI患者的完整临床、病理及血液、生化资料，发现AKI发病(f bng)率男性多于女性，发病(f bng)高峰在4059岁。第49页/共57页第四十九页，共58页。我国急性(jxng)肾损伤诊治现状 研究还发现，在研究还发现，在AKIAKI患者中，患者中，3636表现为肾小球和血管病变，表现为肾小球和血管病变，4747为小管间质病变，另有为小管间质病变，另有1111的患者有肾灌注不足，与文献报道的的患者有肾灌注不足，与文献报道的40405050有所不同有所不同, ,这主要与对肾灌注不足的认识这主要与对肾灌注不足的认识(rn shi)(rn shi)匮乏以及目前国匮乏以及目前国内漏诊误诊率高有关。内漏诊误诊率高有关。第50页/共57页第五十页，共58页。我国急性(jxng)肾损伤诊治现状 研究还发现，慢性肾脏病、心血管疾病、高血压、贫血等是发生AKI的高危易感因素，而少尿和尿检异常是最为常见的临床表现。其他研究也表明，危重症AKI患者的发病率、病死率更高。需要肾脏替代治疗(zhlio)的比例也更高。随着AKL分期的变化，其病死率、住院费用、住院天数也相应增加，无疑给国家、社会及患者家庭带来了巨大而沉重的经济贫担。第51页/共57页第五十一页，共58页。我国急性(jxng)肾损伤诊治现状 K D I G O 指 南 强 调 ， 探 寻 A K I 的 病 因 十 分 关 键 。 上 海 瑞 金 医 院 肾 脏 科 的 统计 资 料 表 明 ， 药 物 导 致 A K I 是 首 位 病 因 ， 占 4 0 。 而 在 所 有 药 物 中 ， -内 酰 胺 酶 类 、 呋 塞 米 及 氨 基 糖 苷 类 药 物 名 列 前 三 。 手 术 相 关 原 因 是 导 致A K I 的 第 二 位 原 因 ， 尤 其 ( y u q ) 是 心 血 管 手 术 后 发 生 A K I 比 例 最 高 ， 其 中 多 见 于冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ( C A B G ) 和 心 脏 瓣 膜 手 术 ， 且 术 后 发 生 A K I 的 患 者 病死 率 较 高 。第52页/共57页第五十二页，共58页。我国急性肾损伤(snshng)诊治现状第53页/共57页第五十三页，共58页。 危重症AKI患者需要积极的肾脏替代治疗，目前全国l0的新增透析患者存在AKI。AKI患者经透析治疗3个月后无法(wf)摆脱透析将进人终末期肾病。 第54页/共57页第五十四页，共58页。我国急性肾损伤(snshng)诊治现状 我国住院患者AKI的发病率高，漏诊误诊率亦高。肾脏科住院患者AKI的病因谱与外科不同。肾灌注不足和急性肾小管坏死在外科术后AKI中较常见，而肾小球肾炎、间质性肾炎、血管炎在肾脏科更为常见。AKI患者以危重症居多，就诊时较晚，病情重。由于抗菌药物及利屎剂的不恰当使用(shyng)，药物相关性AKI的发病率高，几乎占AKI总发病率的1/3-1/2。第55页/共57页第五十五页，共58页。小结(xioji) KDIGOKDIGO制定的制定的AKIAKI指南，对于指南，对于AKIAKI的诊断和治的诊断和治疗有较好的指导作用，但是指南中部分疗有较好的指导作用，但是指南中部分(b (b fen)fen)的推荐和建议还没有足够的强有力的临的推荐和建议还没有足够的强有力的临床证据来支持，指南也不适用于所有患者。床证据来支持，指南也不适用于所有患者。因此，在临床实践中需个体化、灵活应用指因此，在临床实践中需个体化、灵活应用指南。南。 另外，另外，KDIGOKDIGO的的AKIAKI指南是否适合中国指南是否适合中国AKIAKI患患者还需要大量临床研究来证实。者还需要大量临床研究来证实。第56页/共57页第五十六页，共58页。谢谢您的观看(gunkn)！第57页/共57页第五十七页，共58页。NoImage内容(nirng)总结Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）。2012年2月KDIGO首次在中国上海举办了临床实践研讨会，来自国内外的肾脏病学专家对急性肾损伤、肾小球肾炎和贫血指南进行了深入探讨。3.6.1：我们推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI(1B)。我国住院(zh yun)患者AKI的发病率高，漏诊误诊率亦高。谢谢您的观看第五十八页，共58页。