D二聚体检测的临床应用学习教案

会计学1D二聚体检测的临床二聚体检测的临床(ln chun)应用应用第一页，共61页。2第1页/共60页第二页，共61页。乳胶凝乳胶凝集集ELISA免疫比免疫比浊浊D-DimerD-Dimer检测技术检测技术(jsh)(jsh)的发展的发展目前有超过目前有超过(chogu)30种检测种检测方法在使用方法在使用第2页/共60页第三页，共61页。一、一、D-D-二聚体的产生二聚体的产生(chnshng)(chnshng)及检测及检测应用现状应用现状凝血系统凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X,等碎片等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物等复合物纤溶系纤溶系统统第3页/共60页第四页，共61页。5FEU(340KD)DDU(190KD)第4页/共60页第五页，共61页。第5页/共60页第六页，共61页。第6页/共60页第七页，共61页。第7页/共60页第八页，共61页。9二、二、D-D-二聚体检测二聚体检测(jin c)(jin c)标准化问题标准化问题第8页/共60页第九页，共61页。10美国美国(mi u)(mi u)临床实验室标准化协会（临床实验室标准化协会（CLSICLSI） H59-P H59-P推荐指南推荐指南第9页/共60页第十页，共61页。CLSI 59-ACLSI 59-A（20102010）推荐）推荐(tujin)(tujin)的预测值特征：的预测值特征：第10页/共60页第十一页，共61页。12D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国中国(zhn u)(zhn u)国家标准（讨论国家标准（讨论稿）稿）第11页/共60页第十二页，共61页。134.7 4.7 报告方式报告方式 D- D-二聚体的报告单位通常二聚体的报告单位通常(tngchng)(tngchng)包括纤维蛋白原等量单位包括纤维蛋白原等量单位（FEUFEU）和和D-D-二聚体单位（二聚体单位（DDUDDU）两种形式。）两种形式。FEUFEU是将是将D-D-二聚体的量用二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEUFEU表达的表达的D-D-二聚体的二聚体的量相当于用量相当于用DDUDDU表达的表达的1.71.7倍。在倍。在D-D-二聚体报告方式中还包二聚体报告方式中还包括括ng/mLng/mL、ug/mLug/mL和和mg/Lmg/L等形式，通常等形式，通常(tngchng)(tngchng)应该直接采用制造应该直接采用制造商提商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换供的单位，不建议进行形式和量纲的转换第12页/共60页第十三页，共61页。14第13页/共60页第十四页，共61页。15三、三、 D- D-二聚体检测二聚体检测(jin c)(jin c)的临床的临床应用应用深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测早期识别、血栓监测肝脏肝脏(gnzng)疾病（重症肝炎、肝硬化）疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测严重感染严重感染第14页/共60页第十五页，共61页。161.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除(pich)(pich) D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT（深静脉栓塞）和PE（肺栓塞）。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估(pn )为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。第15页/共60页第十六页，共61页。17临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1DVT不太可能(knng)：1； DVT可能(knng)：2第16页/共60页第十七页，共61页。18第17页/共60页第十八页，共61页。DVT临床(ln chun)可能性测评表(PTP) 第18页/共60页第十九页，共61页。20临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险(fngxin)：6分第19页/共60页第二十页，共61页。212.2.弥漫性血管弥漫性血管(xugun)(xugun)内凝血（内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期(zoq)即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期(zoq)诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。第20页/共60页第二十一页，共61页。第21页/共60页第二十二页，共61页。23诊断诊断(zhndun)DIC中应用中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别(jinbi)原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。第22页/共60页第二十三页，共61页。 血栓是否溶解指标：血栓是否溶解指标：D-dimer, FDP D-dimer, FDP 明显增高明显增高 出血监测指标：出血监测指标：FbgFbg（1.2-1.5g/l)1.2-1.5g/l)、TTTT（大于正常（大于正常(zhngchng)(zhngchng)对照的对照的1.5-2.51.5-2.5倍）倍） 停药指标：停药指标：TAT(TAT(凝血酶凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物) )或或F1+2F1+2正常正常(zhngchng)(zhngchng)；（停抗凝药）（停抗凝药）D-dimerD-dimer恢复正常恢复正常(zhngchng)(zhngchng)（停抗溶栓药）（停抗溶栓药）3.3.溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的监测的监测第23页/共60页第二十四页，共61页。 明明显显升高（升高（与与治治疗疗前比前比较较有有数数倍倍变变化）化） 出出现现山峰山峰状状改改变说变说明溶栓明溶栓药药物物达达到到疗疗效效 从从峰峰值值下降后可以逐下降后可以逐渐渐停停药药 升高后升高后维维持持(wich)(wich)一一个个平台期，平台期，则则提示用提示用药药不足不足用药(yn yo)起效用药(yn yo)不足* *对对D-dimerD-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimerD-dimer检测用于溶栓疗效监测检测用于溶栓疗效监测第24页/共60页第二十五页，共61页。26第25页/共60页第二十六页，共61页。9第26页/共60页第二十七页，共61页。一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降(xijing)至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.第27页/共60页第二十八页，共61页。孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期(ynq)的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇(ynf)的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。第28页/共60页第二十九页，共61页。30第29页/共60页第三十页，共61页。31第30页/共60页第三十一页，共61页。项 目应 用 范 围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：35 y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验： D-Dimer 增高、 APTT延长、F、活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查： D-Dimer 、vWF、AT 妇产科患者的血栓(xushun)风险第31页/共60页第三十二页，共61页。6. 6.儿科疾病儿科疾病(jbng)D-(jbng)D-二聚体检测的阳性率二聚体检测的阳性率第32页/共60页第三十三页，共61页。随着年龄的升高，随着年龄的升高，D二聚体二聚体作为作为DVT排除排除(pich)的的cutoff值需要逐渐提高值需要逐渐提高来源(liyun)：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6第33页/共60页第三十四页，共61页。大于大于60岁的年龄组，排除岁的年龄组，排除DVT的的D二聚体的二聚体的CUTOFF值为值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于，因此，对于大于60岁的病人，岁的病人，DVT排除的排除的D二聚体二聚体cutoff值可以值可以(ky)设定在设定在1.0mg/L FEU来源(liyun)：第34页/共60页第三十五页，共61页。36手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限型腹壁手术多数正常型腹腔内手术5 - 7 d1500 ng/ml30 d型腹膜后或肝脏手术5 - 7 d4000 ng/ml40d8. 8. 外科术后静脉外科术后静脉(jngmi)(jngmi)血栓的监测血栓的监测 术后术后DVTDVT发生率与年龄发生率与年龄(ninlng)(ninlng)、手术类型、创面、手术持续、手术类型、创面、手术持续时间相关。时间相关。 DVT DVT可在术后可在术后3 d3 d2 w 2 w 内发生，需连续监测。内发生，需连续监测。 手术损伤造成的手术损伤造成的D-D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。第35页/共60页第三十六页，共61页。1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209第36页/共60页第三十七页，共61页。血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术 无特殊的预防措施 早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术 LMWH 或低剂量肝素 或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤 LMWH 或磺达肝癸钠 或华法林（INR2.0-3.0）第37页/共60页第三十八页，共61页。手术名称VTE发生率（%）神经手术745冠脉搭桥术0.750瓣膜置换术1.050心、肝、肾、胰移植术 1.811.3疝手术2550妇科手术745人工心脏50普外科手术435胸外科手术2665第38页/共60页第三十九页，共61页。手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术3774髋股V血栓摘取术31100直/结肠手术3570泌尿系手术2040全膝关节置换术4076股骨骨折手术50第39页/共60页第四十页，共61页。41 静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排除诊断 动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测 D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识 目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示二聚体水平增高提示(tsh)患者病情严重。患者病情严重。 冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测二聚体不同程度升高，需动态监测第40页/共60页第四十一页，共61页。急性大脑急性大脑(dno)内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有显著性差异。二聚体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑文章的结论是：对于急性大脑(dno)内出血的病人，内出血的病人，D二聚体大于二聚体大于1.9mg/L FEU时，神经系统损伤的比值比为时，神经系统损伤的比值比为OR 6.8; 病人死亡的比值比为病人死亡的比值比为OR 8.75. 因此，因此，D二聚体可以作为急性大脑二聚体可以作为急性大脑(dno)出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。来源(liyun)：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P. Delgado, MD; J. A lvarez-Sabn, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Fernandez-Cadenas, MSc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner, MD, PhD第41页/共60页第四十二页，共61页。第42页/共60页第四十三页，共61页。脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）第43页/共60页第四十四页，共61页。45第44页/共60页第四十五页，共61页。1865年，Armand Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血 倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床(ln chun)研究所证实，称为 “Trousseau”综合征.。近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞 发病率却较前明显增高。据统计，约 90 %的恶性肿瘤患 者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。临床(ln chun)表现 （1）无症状的高凝状态/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC第45页/共60页第四十六页，共61页。第46页/共60页第四十七页，共61页。 Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748第47页/共60页第四十八页，共61页。恶性肿瘤导致血栓恶性肿瘤导致血栓(xushun)(xushun)形成的机制形成的机制第48页/共60页第四十九页，共61页。第49页/共60页第五十页，共61页。肿瘤血栓疾病肿瘤血栓疾病(jbng)(jbng)的不同表现的不同表现 血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。如，在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂(shngb)静脉的栓塞。甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。第50页/共60页第五十一页，共61页。52近年来的研究发现近年来的研究发现临床临床(ln chun)(ln chun)实践中：实践中： 对于不明原因的对于不明原因的D-D-二聚体显著增高的患二聚体显著增高的患者，当排者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑度怀疑 恶性肿瘤的可能性。恶性肿瘤的可能性。临床临床(ln chun)(ln chun)观察发现：观察发现： “ “不明原因的不明原因的”或或“无症状无症状”静脉血栓静脉血栓的存在，往往是的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。癌症发生的预警性征兆。第51页/共60页第五十二页，共61页。53第52页/共60页第五十三页，共61页。第53页/共60页第五十四页，共61页。55D-二聚体升高(shn o)凝血/纤溶亢进(kngjn)血栓(xushun)形成 D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？ Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)第54页/共60页第五十五页，共61页。对于对于(duy)病房病人，病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体有显著性差异。二聚体有显著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓病人的岁以上的病人，血栓与非血栓病人的D二二聚体没有差异，而且聚体没有差异，而且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，50%以上的病人以上的病人D二聚体均大于通用的二聚体均大于通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ng/ml FEU。第55页/共60页第五十六页，共61页。0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病人天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平有显著二聚体水平有显著性差异。大于性差异。大于4天得住院病人，血栓病人和非血栓病人天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体二聚体水平没有水平没有(mi yu)显著性差异，并且显著性差异，并且D二聚体水平均值都大于二聚体水平均值都大于通用的通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ng/ml FEU。第56页/共60页第五十七页，共61页。58第57页/共60页第五十八页，共61页。59 高灵敏度检测高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念） 门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测；门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测； 对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主 要用于鉴别和病情监测要用于鉴别和病情监测 D-二聚体升高是继发性纤溶亢进二聚体升高是继发性纤溶亢进(kngjn)的标志，是血栓溶解的的标志，是血栓溶解的 标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志 D-二聚体与二聚体与FDP同时检测可提高诊断效率同时检测可提高诊断效率 手术前手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理 不同试剂（检测系统）检测结果可比性低不同试剂（检测系统）检测结果可比性低第58页/共60页第五十九页，共61页。60第59页/共60页第六十页，共61页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)。第60页/共60页第六十一页，共61页。