危险化学品事故案列

从思想上加强安全意识从思想上加强安全意识实行科学管理实行科学管理重视科学技术重视科学技术造成事故的主要原因分析造成事故的主要原因分析 1.1.事故处置不当事故处置不当 2. 2.人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化 3. 3.装置的本质安全性差装置的本质安全性差 4. 4.违章操作违章操作 5. 5.疏于管理疏于管理 6. 6.工艺改造方法不当工艺改造方法不当2009.10.82009.9.182009.8.5 2007 2007年年3 3月月4 4日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧并酿成火灾事故，造成直接经济损失并酿成火灾事故，造成直接经济损失2020多万元。多万元。 一、事故经过一、事故经过 3 3月月4 4日日1818时左右，该厂黄磷车间时左右，该厂黄磷车间2#2#黄磷电炉压磷操作黄磷电炉压磷操作工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。 2020时时4545分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，但刚离开放磷阀约但刚离开放磷阀约3m3m远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到2#2#黄磷电炉配电操黄磷电炉配电操作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和2#2#煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。 该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共同努力下，同努力下，2121时时4040分将大火扑灭。分将大火扑灭。此次事故持续近此次事故持续近1h1h，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损失失2020多万元。同时，导致该厂生产系统停车数小时，其中多万元。同时，导致该厂生产系统停车数小时，其中2#2#黄磷电炉停产达黄磷电炉停产达12h12h。 二、事故原因分析及责任划分二、事故原因分析及责任划分 1. 1. 按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。 2. 2. 当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，应负直接责任。应负直接责任。 3. 3. 按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现20072007年年1212月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关人员应负管理责任。人员应负管理责任。 三、事故处理与防范措施三、事故处理与防范措施 1. 1. 事故处理事故处理 为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及公司公司安全生产管理制度安全生产管理制度的规定，一是决定对事故管理责的规定，一是决定对事故管理责任的追究：任的追究： (1)(1)对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款1000010000元；元； (2)(2)对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂长邓某，安全科科长苗某各处罚款长邓某，安全科科长苗某各处罚款1000010000元、元、20002000元、元、10001000元；元； (3)(3)对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款50005000元、元、20002000元、元、10001000元、元、500500元；元； (4) (4)对负有现场管理责任的黄磷车间对负有现场管理责任的黄磷车间2#2#炉班长李某炉班长李某给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款20002000元；元； (5)(5)对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款500500元。元。 二是依法追究当事人的责任。黄磷车间二是依法追究当事人的责任。黄磷车间2#2#炉压磷炉压磷操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追究罚款由当事人在收到究罚款由当事人在收到通报通报3 3日内上缴公司财务部，日内上缴公司财务部，缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月全品安全奖。全品安全奖。 2. 2. 防范措施防范措施 一是一是责成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄责成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。 二是二是该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷管线进行技改。管线进行技改。 三是三是公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全面提升安全生产管理水平。面提升安全生产管理水平。 一、事故简要经过一、事故简要经过 该公司一分厂该公司一分厂1616万吨万吨/ /年氨醇、年氨醇、2525万吨万吨/ /年尿素生产线，于年尿素生产线，于20072007年年6 6月开始单机试车，月开始单机试车，20072007年年7 7月月5 5日单机调试完毕，由企业内日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。部组织项目验收。7 7月月1010日日2 2号压缩机单机调试、空气试压号压缩机单机调试、空气试压( (试压至试压至18MPa)18MPa)、二氧化碳置换完毕。、二氧化碳置换完毕。7 7月月1111日日1515时时3030分，开始正式投料试分，开始正式投料试车，先开车，先开2 2号压缩机组，引入工艺气体（号压缩机组，引入工艺气体（N2N2、H2H2混合气体），逐级混合气体），逐级向向2 2号压缩机七段（工作压力号压缩机七段（工作压力24MPa24MPa）送气试车。）送气试车。2323时时5050分，分，2 2号压号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8 8人当人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于1414日凌晨日凌晨0 0时时1010分死亡，一分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。 经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在勘查和分析，一处爆炸点是在2 2号压缩机七段出口油水分离器之后、号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前第一角阀前1 1米处的管线，另一处爆炸点是在米处的管线，另一处爆炸点是在2 2号压缩机七段出口号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。启状态）。 二、事故原因初步调查分析二、事故原因初步调查分析 （一）事故发生的直接原因（一）事故发生的直接原因 事故发生后，山东省德州市人民政府组成事事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2 2号压缩号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。 （二）管理上存在的主要问题（二）管理上存在的主要问题 建设项目未经设立安全审查。建设项目未经设立安全审查。该公司将该公司将1616万吨万吨/ /年氨醇、年氨醇、2525万吨万吨/ /年尿素改扩建项目（总投资年尿素改扩建项目（总投资97249724万元），拆分为万元），拆分为“化化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资48684868万元）万元）”和和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资48564856万元）万元）”两个项目，分别于两个项目，分别于20062006年年4 4月月2626日和日和5 5月月3030日向山东省德州市经日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。项目设立安全审查，属违规建设项目。 建设项目工程管理混乱。建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2 2号压缩号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照建设工程质量管理条口阀前的辅助管线设计。项目没有按照建设工程质量管理条例有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。例有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。压试验。 拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。监管指令。 2007 2007年年1 1月，德州市和平原县安全监管部门发现月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。许可手续，但没有停止项目建设。7 7月月7 7日，由德州市日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。中发生了爆炸。 一、事故简要经过一、事故简要经过 2007 2007年年5 5月月1010日日1616时许，由于蒸汽系统压力不足，时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。氢化和光气化装置相继停车。2020时许，硝化装置由时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。化系统。2222时许，氢化和光气化装置正常后，硝化时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5 5月月1111日日1010时时5454分，历时约分，历时约1212小时。此间，装置出现小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。致氢化装置两次降负荷。 5 5月月1111日日1010时时5454分，硝化装置开车，负荷逐渐提到分，硝化装置开车，负荷逐渐提到4242。1313时时0202分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，输送泵出口管线着火，1313时时0707分厂内消防车到达现场，分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。与现场人员一起将火迅速扑灭。1313时时0808分系统停止投分系统停止投料，现场开始准备排料。料，现场开始准备排料。1313时时2727分，一硝化系统中的分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。引发甲苯储罐起火爆炸。 事故发生后，沧州市政府立即启动事故应急预案，事故发生后，沧州市政府立即启动事故应急预案，成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险救援。先后调集周边地区救援。先后调集周边地区5050辆消防车、辆消防车、280280余名消防官余名消防官兵，展开灭火和抢救伤员。至当日兵，展开灭火和抢救伤员。至当日1616时时3030分火势得到分火势得到控制，控制，1616时时5050分大火被扑灭；在灭火的同时调集分大火被扑灭；在灭火的同时调集3535辆辆救护车赶赴事故现场实施伤员救治。救护车赶赴事故现场实施伤员救治。由沧县政府在第一时间对周边群众进行了疏散。至由沧县政府在第一时间对周边群众进行了疏散。至5 5月月1111日日1414时时3030分，三个村近分，三个村近70007000名群众全部转移到上名群众全部转移到上风向风向2 2公里的安全地带。爆炸发生后当地环保部门立公里的安全地带。爆炸发生后当地环保部门立即对可能泄漏的光气、总挥发性有机物、二氧化氮、即对可能泄漏的光气、总挥发性有机物、二氧化氮、二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发现异常。装置二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发现异常。装置区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下污水管网，没有外排。污水管网，没有外排。 抢险救援工作于抢险救援工作于5 5月月1111日日1717时时3030分基本结束，当地分基本结束，当地政府组织疏散转移群众有序返回驻地政府组织疏散转移群众有序返回驻地 二、事故原因初步调查分析二、事故原因初步调查分析 （一）事故的直接原因：（一）事故的直接原因： 这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNTTNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。升，硝化物在高温下发生爆炸。 （二）管理上存在的问题：（二）管理上存在的问题： 1. 1.生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施况下，未能及时采取正确的技术措施, ,导致事故发生。导致事故发生。 人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。工况处理缺乏经验。 这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。计不合理等问题。 1961 1961年年5 5月月8 8日下午，上海化工厂聚乙烯车日下午，上海化工厂聚乙烯车间聚合釜操作人员发现间聚合釜操作人员发现200200升聚合釜的乙烯管线升聚合釜的乙烯管线堵塞，便决定折卸乙烯阀，进行疏通。当阀被卸堵塞，便决定折卸乙烯阀，进行疏通。当阀被卸开后，大量棕色粘稠物喷出，喷至在场的开后，大量棕色粘稠物喷出，喷至在场的3 3人身人身上和离上和离200200升聚合釜仅升聚合釜仅4m4m远的乙烯发生炉上，引远的乙烯发生炉上，引起燃烧，将其中起燃烧，将其中2 2人烧成重伤，人烧成重伤，1 1人烧伤面部，另人烧伤面部，另有有2 2人在灭火过程中受轻伤。人在灭火过程中受轻伤。 事故原因：事故原因： 1.1.该工艺为试车阶段，在技术和设备上均未过关。该工艺为试车阶段，在技术和设备上均未过关。 2.2.当班的当班的5 5名工人中本岗位工龄最长者为名工人中本岗位工龄最长者为9 9个月，其他为个月，其他为8 8个月、个月、2 2个月、个月、2 2天，另外天，另外2 2名女工为辅助工种，有的人甚至名女工为辅助工种，有的人甚至连釜上有何阀门都弄不清。连釜上有何阀门都弄不清。 3.3.该次试车自该次试车自3 3月月1515日用日用200200升聚合釜开始，新增设的升聚合釜开始，新增设的400400升聚合釜为升聚合釜为4 4月月2121日投入使用，至日投入使用，至5 5月月8 8日仅生产了日仅生产了6 6釜，釜，操作人员对该工艺不熟悉。操作人员对该工艺不熟悉。 4.4.乙烯通向乙烯通向200200和和400400升聚合釜的管线为并联，在支管上升聚合釜的管线为并联，在支管上无止逆装置。当日操作人员对无止逆装置。当日操作人员对200200升聚合釜进行过升聚合釜进行过2 2次间析排次间析排气，使用了部分乙烯，致干燥系统和气，使用了部分乙烯，致干燥系统和200200升釜压力下降，而升釜压力下降，而400400升聚合釜的聚合过程已近完毕，乙烯压力相对较高，而升聚合釜的聚合过程已近完毕，乙烯压力相对较高，而造成造成400400升釜内的聚乙烯和汽油混合物串压入升釜内的聚乙烯和汽油混合物串压入200200升釜内，引升釜内，引起阀门堵塞。起阀门堵塞。5 5月月1010日对两个釜进行检查时，发现原应有物日对两个釜进行检查时，发现原应有物料料300300升的升的400400升釜中仅存有物料升釜中仅存有物料5050升，而原加入升，而原加入120120升物料升物料的的200200升釜中都存有升釜中都存有140140升物料。升物料。 5. 5.作业人员在拆卸阀门时违反化工部颁发的作业人员在拆卸阀门时违反化工部颁发的化工企业安化工企业安全管理制度全管理制度第六章第五条，关于第六章第五条，关于“易燃、易爆、有毒、有腐易燃、易爆、有毒、有腐蚀和蒸汽设备管道检修，必须切断物料出入口阀门，蚀和蒸汽设备管道检修，必须切断物料出入口阀门，”的的规定。规定。 6.6.作业人员在从事检修作业时，违反化工部颁发的作业人员在从事检修作业时，违反化工部颁发的化工化工企业通用工种安全操作规程企业通用工种安全操作规程HGTA014HGTA0148585第第2 2项第项第5 5款，关于款，关于“容器检修，需系统停车时，容器检修，需系统停车时，必须将余压卸尽，严禁带压必须将余压卸尽，严禁带压检修；检修；”的规定，在拆卸的规定，在拆卸200200升聚合釜乙烯阀门时，未关闭升聚合釜乙烯阀门时，未关闭有关阀，未加盲板，致使有关阀，未加盲板，致使400400升釜的升釜的1.2kg/cm21.2kg/cm2压力将阻塞阀门压力将阻塞阀门和管道的聚乙烯与汽油混合物喷出。和管道的聚乙烯与汽油混合物喷出。 7.7.工艺布置不符合石油部和化工部颁发的工艺布置不符合石油部和化工部颁发的炼油化工企业炼油化工企业设计防火规定设计防火规定（YHS01YHS017878）第）第6767条，关于条，关于“明火加热炉与集明火加热炉与集中布置的甲中布置的甲A A类工艺设备、压缩机、泵、大型容器或容器组之间，类工艺设备、压缩机、泵、大型容器或容器组之间，应设置非燃烧的实体防火墙；如不设防火墙时，两者的防火间应设置非燃烧的实体防火墙；如不设防火墙时，两者的防火间距距不得小于不得小于40m40m。”的规定，在明火加热的乙烯发生炉与聚的规定，在明火加热的乙烯发生炉与聚合釜间未设防火墙，且距离仅有合釜间未设防火墙，且距离仅有4m4m，致聚乙烯与汽油混合物喷，致聚乙烯与汽油混合物喷出后，遇明火发生燃烧，引起火灾。出后，遇明火发生燃烧，引起火灾。 一、事故概况一、事故概况 20042004年年4 4月月1515日日2l2l时，重庆天原化工总厂氯氢分厂时，重庆天原化工总厂氯氢分厂1 1号号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，生成大量易爆的三氯化氮。生成大量易爆的三氯化氮。1616日凌晨发生排污罐爆炸，日凌晨发生排污罐爆炸，1 1时时2323分全厂分全厂停车，停车，2 2时时1515分左右，排完盐水后分左右，排完盐水后4h4h的的1 1号盐水号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。 1616日日1717时时5757分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5 5号、号、6 6号液氯储罐罐体破裂解体井炸出号液氯储罐罐体破裂解体井炸出1 1个长个长9m9m、宽、宽4m4m、深、深2m2m的坑，的坑，以坑为中心，在以坑为中心，在200m200m半径内的地面上和建筑物上有大量散半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成落的爆炸碎片。爆炸造成9 9人死亡，人死亡，3 3人受伤，该事故使江人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的1515万名群众疏散，直万名群众疏散，直接经济损失接经济损失277277万元万元 二、事故原因分析二、事故原因分析 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔呻盐事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔呻盐水泄漏进入液氯系统一氯气与盐水中的铵反应生成三水泄漏进入液氯系统一氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮一三氯化氮富集达到爆炸浓度氯化氮一三氯化氮富集达到爆炸浓度( (内因内因)启动事启动事故氯处理装置振动引爆三氯化氮故氯处理装置振动引爆三氯化氮( (外因外因) )。 1. 1. 直接原因直接原因 (1)(1)设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是1 1号氯号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5 5个；个； 氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在普遍的腐蚀作用。在普遍的腐蚀作用。 列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀。列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀。 列管外盐水中由于离子电位差异对管材发生电列管外盐水中由于离子电位差异对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀。化学腐蚀和点腐蚀。 列管与管板焊接处的应力腐蚀。列管与管板焊接处的应力腐蚀。 使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。 19921992年和年和20042004年年1 1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。度铵的氯化钙盐水。1 1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险性的三氯化氮爆炸物，为富集具有极具危险性的三氯化氮爆炸物，为1616日演变日演变为爆炸事故埋下了重大事故隐患。为爆炸事故埋下了重大事故隐患。 (2) (2)三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，引起三氯化氮爆炸。置造成振动，引起三氯化氮爆炸。 经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸的危险性认加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸的危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4 4号、号、5 5号、号、6 6号号液氯储罐液氯储罐( (计量槽计量槽) )及及1 1号、号、2 2号、号、3 3号汽化器进行抽吸处理。号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氧储罐中的三氯管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氧储罐中的三氯化氮，导致化氮，导致4 4号、号、5 5号、号、6 6号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。 2. 2. 间接原因间接原因 (1)(1)压力容器设备管理混乱，设备技术档案压力容器设备管理混乱，设备技术档案资料不齐全，两台氯液气分离器未见任何技术和资料不齐全，两台氯液气分离器未见任何技术和法定检验报告，发生事故的冷凝器法定检验报告，发生事故的冷凝器19961996年年3 3月投月投入使用后，一直到入使用后，一直到20012001年年1 1月才进行首检，没进月才进行首检，没进行耐压试验。近两年无维修、保养、检查记录，行耐压试验。近两年无维修、保养、检查记录，致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。及时发现。 (2)(2)安全生产责任制落实不到位。安全生产责任制落实不到位。20042004年年2 2月月1212日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位。后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位。 (3) (3)安全隐患整改督促检查不力。安全隐患整改督促检查不力。 重庆天原化工总厂对自身存在的安全隐患整改不重庆天原化工总厂对自身存在的安全隐患整改不力，该厂力，该厂“2. 14”2. 14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股为此，重庆化医控股( (集团集团) )公司和该厂虽然采取了一公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理些措施，但是没有认真从管理亡查找事故的原因和亡查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以致训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以致于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2. 2. 1414事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但自到气的监控系统，但自到“4. 164. 16事故发生时都尚未事故发生时都尚未配备。配备。 (4) (4)对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。关安全技术规定不完善。 有关专家在有关专家在关于重庆天原化工总厂关于重庆天原化工总厂“4. 16”4. 16”事事故原因分析报告的意见故原因分析报告的意见中指出：中指出：“目前，国内对三氯目前，国内对三氯化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免三氯化氮爆炸的相关安全技术标准尚不够完善何避免三氯化氮爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯化。这表明此次事故对三氯化氮的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性氮的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。这次事故是目前氯碱行业现有技术条件和不可预见性。这次事故是目前氯碱行业现有技术条件下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分析的规定，该厂氯化钙盐水十多年来从未更换和检测，析的规定，该厂氯化钙盐水十多年来从未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造了条件，井为爆炸的发生留下了重大的隐患。了条件，井为爆炸的发生留下了重大的隐患。 一、事故发生简要经过一、事故发生简要经过 重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入6 6溴溴2 2，4 4二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。20072007年年1111月月2727日日6 6时时3030分，联化公司分，联化公司5 5车间当班车间当班4 4名名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，将重氮化釜温度降至在将重氮化釜温度降至在2525。6 6时时5050分，开始向分，开始向50005000升重氮化釜加入升重氮化釜加入6 6溴溴2,42,4二硝基苯胺，先二硝基苯胺，先后分三批共加入反应物后分三批共加入反应物13501350千克。千克。9 9时时2020分加料结分加料结束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至3737，9 9时时3030分关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，分关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，保温温度控制在保温温度控制在353522，保温时间保温时间4-64-6小时。小时。1010时许，当班操作人员发现重时许，当班操作人员发现重氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度仪显示温度已达度仪显示温度已达7070，在向车间报告的同时，将，在向车间报告的同时，将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。1010时时6 6分，重氮化釜分，重氮化釜温度已达温度已达100100，车间负责人向联化公司报警并要求，车间负责人向联化公司报警并要求所有人员立即撤离。所有人员立即撤离。1010时时9 9分，联化公司内部消防车分，联化公司内部消防车赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。1010时时2020分，重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员分，重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员8 8人死亡（其人死亡（其中中3 3人当场死亡）、人当场死亡）、5 5人受伤（其中人受伤（其中2 2人重伤）。建筑人重伤）。建筑面积为面积为735735平方米的平方米的5 5车间车间B7B7厂房全部倒塌，主要生厂房全部倒塌，主要生产设备被炸毁。产设备被炸毁。 二、事故原因初步调查分析二、事故原因初步调查分析 根据事故调查组的初步分析判断，操作人员没根据事故调查组的初步分析判断，操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸，是这起爆炸事故的直接原因。在重发生化学爆炸，是这起爆炸事故的直接原因。在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当，制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当，是这起爆炸事故的重要原因。是这起爆炸事故的重要原因。 2005 2005年年1111月月1313日日1313时时4040分，中国石油吉林石化公司双苯分，中国石油吉林石化公司双苯厂发生爆炸事故，造成厂发生爆炸事故，造成8 8人死亡，人死亡，1 1人重伤。新苯胺装置、人重伤。新苯胺装置、1 1个硝基苯储罐、个硝基苯储罐、2 2个苯储罐报废，导致苯酚、老苯胺装置、个苯储罐报废，导致苯酚、老苯胺装置、苯酐装置、苯酐装置、2 2、6-6-二乙基苯胺等二乙基苯胺等4 4套装置停产。而此次爆炸事套装置停产。而此次爆炸事故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。 事故调查组专家组认为：该事故直接原因是由于当班操事故调查组专家组认为：该事故直接原因是由于当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的抽入负压操作的T101T101塔，引起塔，引起T101T101塔、塔、T102T102塔发生爆炸，随塔发生爆炸，随后致使与后致使与T101T101塔、塔、T102T102塔相连的塔相连的2 2台硝基苯储罐及附属设备台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸。随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的相继爆炸。随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2 2台硝台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的5555号罐区内的号罐区内的1 1台硝基台硝基苯储罐、苯储罐、2 2台苯储罐发生燃烧爆炸。无疑，这是一起重大责台苯储罐发生燃烧爆炸。无疑，这是一起重大责任事故。任事故。 吉化爆炸后的苯类污染物流入松花江，硝基苯超标吉化爆炸后的苯类污染物流入松花江，硝基苯超标28.0828.08倍。整个污水团长度约倍。整个污水团长度约80km80km，以每小时约，以每小时约2km2km的速度向下游移的速度向下游移动，受污染的松花江水流过的江面总长度为动，受污染的松花江水流过的江面总长度为1 0001 000多多kmkm。1111月月2424日凌晨日凌晨5 5时许到达哈尔滨市四方台取水口。时许到达哈尔滨市四方台取水口。2626日凌晨，污染日凌晨，污染高峰基本流过哈尔滨市区江段，完全通过哈尔滨市需要高峰基本流过哈尔滨市区江段，完全通过哈尔滨市需要4040小时小时左右。左右。 面对突如其来的灾情，黑龙江省人民政府和哈尔滨市人民面对突如其来的灾情，黑龙江省人民政府和哈尔滨市人民政府启动了突发事件应急预案，采取了政府启动了突发事件应急预案，采取了6 6条主要措施：条主要措施： 一是一是20052005年年1111月月2222日和日和2323日，哈尔滨市政府发布了日，哈尔滨市政府发布了2 2个公个公告，宣布全城停水告，宣布全城停水4 4天，并保障医院、重点企业、城市供暖等天，并保障医院、重点企业、城市供暖等重要部门的供水；重要部门的供水； 二是采取措施向省内外城市全力求援，调运瓶装水、桶装二是采取措施向省内外城市全力求援，调运瓶装水、桶装水，实行统一调配，基本满足居民饮用水日需求量水，实行统一调配，基本满足居民饮用水日需求量1.861.86万万t t的的生活需求；生活需求； 三是中石油大庆公司专业打井队伍紧急打三是中石油大庆公司专业打井队伍紧急打945945眼深水井；眼深水井； 四是严厉打击哄抬物价等不法行为，维护市民的生活四是严厉打击哄抬物价等不法行为，维护市民的生活秩序；秩序； 五是黑龙江省投入五是黑龙江省投入1 0001 000万元资金用于紧急救援，严密万元资金用于紧急救援，严密监控松花江水环境质量变化情况，紧急调备粉末活性炭，监控松花江水环境质量变化情况，紧急调备粉末活性炭，通过活性炭吸附方式清除悬浮污染物，并进行后续研究以通过活性炭吸附方式清除悬浮污染物，并进行后续研究以彻底清除沉淀污染物；彻底清除沉淀污染物； 六是为了预防有可能出现的水污染给市民带来的健康六是为了预防有可能出现的水污染给市民带来的健康影响，哈尔滨市影响，哈尔滨市1515家医院形成了一张救助网络覆盖全市。家医院形成了一张救助网络覆盖全市。 一、事故经过一、事故经过20012001年年6 6月月1313日零时，某化工厂盐酸工段丁班操作人员，日零时，某化工厂盐酸工段丁班操作人员，按正常程序交接班后，生产系统正常。当时生产状况是按正常程序交接班后，生产系统正常。当时生产状况是H H2 2总总管压力管压力12kPa12kPa，H H2 2人合成炉压力人合成炉压力200Pa200Pa，火焰燃烧良好，尾气，火焰燃烧良好，尾气吸收达标准，符合工艺操作要求。吸收达标准，符合工艺操作要求。2 2时时5050分全厂突然停电，分全厂突然停电，主操作发现合成炉内火焰突然熄灭，借应急灯光亮，发现主操作发现合成炉内火焰突然熄灭，借应急灯光亮，发现H H2 2总管压力急剧下降，便立即采取紧急停车处理，主操作负责总管压力急剧下降，便立即采取紧急停车处理，主操作负责关关H H2 2调节阀，副操作负责关闭调节阀，副操作负责关闭H H2 2总管阀门，当即将关闭总管阀门，当即将关闭H H2 2调调节阀时，这时照明灯闪了一下，电又送来（为瞬间停电），节阀时，这时照明灯闪了一下，电又送来（为瞬间停电），发现发现H H2 2总管压力在降至总管压力在降至0 0值时又升到值时又升到8kPa8kPa。在关闭完。在关闭完H2H2阀门阀门后，主操作又关闭后，主操作又关闭ClCl2 2阀门，在关闭过程中，听到一声很清阀门，在关闭过程中，听到一声很清脆的响声，接着便是一声沉闷的剧烈爆炸声，主、副操作急脆的响声，接着便是一声沉闷的剧烈爆炸声，主、副操作急往外巡查，发现稀酸罐被炸裂，罐顶被炸开，与其相连的管往外巡查，发现稀酸罐被炸裂，罐顶被炸开，与其相连的管道被炸碎。道被炸碎。 二、事故现场二、事故现场 盐酸尾气回收系统，在四楼操作室北侧，盐酸尾气回收系统，在四楼操作室北侧，300300排放排放管伸至管伸至5 5楼顶部，主要设备有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸楼顶部，主要设备有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸收器、相连接管道等。稀酸罐为玻璃钢罐，废气排放管收器、相连接管道等。稀酸罐为玻璃钢罐，废气排放管为硬质为硬质PVCPVC管，稀酸泵为耐腐蚀泵，相连接管道为有机玻管，稀酸泵为耐腐蚀泵，相连接管道为有机玻璃钢管、璃钢管、ABSABS管、酚醛塑料管、管、酚醛塑料管、PVCPVC管等。爆炸后，所有管等。爆炸后，所有非金属管道、阀门全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成炉、降非金属管道、阀门全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成炉、降膜吸收器的石墨防爆膜片被炸成粉状。从粉碎的管道及膜吸收器的石墨防爆膜片被炸成粉状。从粉碎的管道及有关设备看，无着火迹象，据现场操作工反映，爆炸产有关设备看，无着火迹象，据现场操作工反映，爆炸产生剧烈响声，让人听起来十分害怕。事故发生后，操作生剧烈响声，让人听起来十分害怕。事故发生后，操作人员立即通知厂部有关人员，盐酸工段停车，检查其它人员立即通知厂部有关人员，盐酸工段停车，检查其它设备损坏情况，查找事故原因。设备损坏情况，查找事故原因。 三、事故原因三、事故原因 1.1.事故发生后事故发生后，该厂厂部立即组成事故调查组进入盐酸工，该厂厂部立即组成事故调查组进入盐酸工段，从以下几方面查找事故原因：段，从以下几方面查找事故原因：生产装置调查反馈情况：生产装置调查反馈情况：石墨三合一盐酸合成炉，为成熟石墨三合一盐酸合成炉，为成熟盐酸生产装置，在国内早已全面推广使用，该装置安全、可靠盐酸生产装置，在国内早已全面推广使用，该装置安全、可靠、节能、耐腐蚀、便于操作，生产的盐酸为无色透明液体（铁合节能、耐腐蚀、便于操作，生产的盐酸为无色透明液体（铁合成炉为微黄色液体），质量有很大提高，生产装置不会有问题。成炉为微黄色液体），质量有很大提高，生产装置不会有问题。 生产原料及气体调查。生产原料及气体调查。原料为脱盐水，气体为原料为脱盐水，气体为H H2 2、ClCl2 2两种，两种，H H2 2属易燃、易爆气体，属易燃、易爆气体，ClCl2 2为有毒气体，且助燃，两种气体燃烧为有毒气体，且助燃，两种气体燃烧产生氯化氢气体被脱盐水吸收，制成盐酸。操作时，调节产生氯化氢气体被脱盐水吸收，制成盐酸。操作时，调节H H2 2、ClCl2 2比，不可过氢，也不可过氯，过氢容易发生爆炸，过氯容比，不可过氢，也不可过氯，过氢容易发生爆炸，过氯容易造成空气污染，据操作人员反映，当时气体在炉内燃烧正常易造成空气污染，据操作人员反映，当时气体在炉内燃烧正常配比合理，没有异情现象。配比合理，没有异情现象。 工艺控制指标调查。工艺控制指标调查。工艺指标是经过科学的论证和生产工艺指标是经过科学的论证和生产实践所得，由技术科下达，经检查，各项工艺控制指标符合安实践所得，由技术科下达，经检查，各项工艺控制指标符合安全生产要求，并以规程形式现场张贴。全生产要求，并以规程形式现场张贴。 设备情况及结构调查设备情况及结构调查，盐酸为腐蚀品，所需生产设备大部，盐酸为腐蚀品，所需生产设备大部分为耐腐蚀设备，特别是尾气吸收部分，设备、管道为非金属分为耐腐蚀设备，特别是尾气吸收部分，设备、管道为非金属材料，从设备结构、布局、使用情况看，设备结构、布置、使材料，从设备结构、布局、使用情况看，设备结构、布置、使用合理、也便于操作，除几台运转设备外，大部分设备为静止用合理、也便于操作，除几台运转设备外，大部分设备为静止设备。设备。 操作人员调查。操作人员调查。该班操作人员都具有盐酸生产该班操作人员都具有盐酸生产8 8年以上的年以上的工作经历，受过多次业务培训，成绩优良，实际操作经验丰富，工作经历，受过多次业务培训，成绩优良，实际操作经验丰富，工作责任心也较强。工作责任心也较强。 操作方法及紧急停车处理采取措施调查操作方法及紧急停车处理采取措施调查。以操作工口述实。以操作工口述实际操作方法和事后自写的紧急停车处理采取措施等方面，调查际操作方法和事后自写的紧急停车处理采取措施等方面，调查组认为操作方法正确，处理紧急停车采取措施较得当。调查组组认为操作方法正确，处理紧急停车采取措施较得当。调查组经过认真分析、论证，认为要从易燃易爆气体上找原因，特别经过认真分析、论证，认为