永嘉县民办教育机构房屋使用安全状况排查表

永嘉县民办教育机构房屋使用安全状况排查表（一幢一表）编号：机构名称（盖章）法人代表联系电话座落地址：房产证编号房屋名称或幢号：租赁或自有基本情况产权人名称联系人及电话产权性质建造年月 年 月结构类型砖混结构 砖木结构钢结构框架结构房屋用途建筑层数建筑面积是否发生过安全问题是否有房屋产权证是否做过房屋安全鉴定未做鉴定 已做鉴定鉴定编号时间及结论鉴定编号：鉴定日期：不属危险房屋 观察使用 处理使用 停止使用 整体拆除房屋排查结果（处置建议）民办教育机构法人代表签名排查组人员签名说明：1.房产证编号如有房产证则填写，如无则不填；房屋用途填写教学楼、办公楼、综合楼或辅助用房等；房屋排查结果填写主要危险点描述、处置、建议、其他安全隐患等。2.此表汇总到汇总表后，按汇总顺序整理后同汇总表一并上报民办科。排查日期： 年 月 日 现 场 调 查地基基础无异常 沉降裂缝（轻微 一般 严重）明显倾斜 低洼积水 架空板代替回填情况（有 没有）其他（轻微 一般 严重）梁 柱钢筋混凝土无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）露筋锈蚀、混凝土胀裂（轻微 一般 严重）木无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）霉朽蛀蚀（轻微 一般 严重）节点破损（轻微 一般 严重）钢无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）锈蚀（轻微 一般 严重）节点连接（轻微 一般 严重）砖无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）风化粉化（轻微 一般 严重）受潮渗漏（轻微 一般 严重）承重墙体砖（砌砖）无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）风化粉化（轻微 一般 严重）受潮渗漏（轻微 一般 严重）混凝土无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）露筋锈蚀（轻微 一般 严重）楼 盖无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）渗漏（轻微 一般 严重）老化破损（轻微 一般 严重）现 场 调 查屋 盖无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）渗漏（轻微 一般 严重）老化破损（轻微 一般 严重）构造连接支撑无异常 先天缺陷（未设支撑 结构构造简易）明显变形 各构件连接处破损（轻微 一般 严重）围护结构维护分隔墙体无异常 明显变形 裂缝（轻微 一般 严重）风化粉化（轻微 一般 严重）外墙饰面空鼓脱开（轻微 一般 严重）受潮渗漏（轻微 一般 严重）门窗无异常 明显变形 老化破损（轻微 一般 严重）外挂物无异常 明显变形 老化破损（轻微 一般 严重）附属构件无异常 明显变形 老化破损（轻微 一般 严重）设备燃气管道无异常 老化破损（轻微 一般 严重） 漏气历史使用加层改造无加层 加一层 加二层 加三层及以上修缮加固正常使用 质量原因 灾害原因 使用功能原因 其他原因功能变更无变更 住宅变商业用房 住宅变办公用房 办公变商业用房 工业用房变商业用房 工业用房变办公用房其他