围手术期血栓预防与管理

围手术期血栓预防与管理主要内容第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理第一部分普通外科VTE发生率及危险因素VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTEPEVTE普通外科手术患者DVT发生率为10%40%VTE 是外科手术常见并发症Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名PE：1.4%VTE的发生率还与患者、手术等因素相关VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关1.1.医学会外科学分会. .中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. , 2016, 36(5): 469-474. 2.2.中华医学会外科学分会. . 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327., 2016, 54(5): 321-327.任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素普通外科患者VTE危险因素高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等手术时间手术类型麻醉方式1.1.医学会外科学分会. .中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. , 2016, 36(5): 469-474. 2.2.中华医学会外科学分会. . 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327., 2016, 54(5): 321-327.Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.高龄是VTE发生的独立危险因素6005004003002001000年龄，岁0-910-1920-2930-39 40-49 50-59 60-6970-7980发生率/ 100,000人男性患者女性患者VTE发生率随年龄的增长而增加有VTE病史的患者VTE发生率更高日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析：对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.1肿瘤患者VTE风险大幅增加至少2倍至少3倍至少7倍VTE风险DVT风险致死性PE风险与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.肿瘤细胞引发高凝状态肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质高凝状态胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430中心静脉置管后患者存在VTE风险CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC)后的并发症研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出Cortelezzi A，et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7.中心静脉置管导致VTE的原因NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312导管置入导致DVT的原因静脉淤血血管损伤导管置入所致的感染手术时间延长增加VTE发生风险美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系数据来自2005年2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布*表示，根据Z分布分5个级别VTE发生例数VTE发生比例Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间；81-100%：手术时间相对最长该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系麻醉方式：普通外科手术全身麻醉麻醉时间延长增加VTE发生风险Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多产生的炎性因子就越多麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增的发生率增加加肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04不同麻醉方式带来不同的VTE风险全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9P0.05全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389.Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389.普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低P=0.001腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334高凝状态人工气腹和头高臀低位体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）手术创伤小，但激活抗凝系统程度和开腹手术相似或略轻目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据不同手术部位VTEVTE发生风险不同Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.脾切除术阑尾切除术/胆囊切除术/粘连松解术探查性开腹/分期手术/活检泌尿生殖系统手术胃肠道手术肝胆胰手术其他（横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术）肺切除术复合型疝修补术术后发生VTE出院后发生VTE发生率/1000人发生率最高不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素小结VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要积极预防第二部分普通外科患者VTE预防指征与方法使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.VTE 风险评估流程1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.Caprini模型VTE风险评分1分2分3分5分4160岁6174岁年龄75岁卒中（1个月）下肢肿胀关节镜手术VTE病史择期下肢主要关节成形术静脉曲张恶性肿瘤血栓家族史髋部、骨盆或下肢骨折BMI25kg/m2腹腔镜手术（45分钟） V因子 Leiden突变多出创伤（1个月）计划小手术大手术（45分钟）凝血酶原G20210A突变急性脊髓损伤（1个月）脓毒血症（1个月）限制性卧床（72小时） 狼疮抗凝物阳性妊娠或产后（1个月）石膏固定（1个月）抗心磷脂抗体升高口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症有不明原因的死胎、反复流产（3次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素or LMWH)严重肺病，包括肺炎（1个月）其他先天性或获得性易栓症肺功能异常急性心梗充血性心衰（1个月）炎性肠病病史需卧床休息的内科患者大手术史（1个月）其他风险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.普通外科手术患者VTE风险分层1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险非常低危Caprini 01.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（12mg）使INR尽快恢复正常研究证实华法林停药7d将导致血栓栓塞风险升高Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639. 血栓栓塞发生率血栓栓塞发生率(%)(%)4/9843/13595%CI:0.2%1.0%95%CI:0.8%6.3%一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%），其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停药时间超过7天的试验者血栓栓塞发生率为2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%）* *最长10d桥接抗凝给药方案华法林术前5天停用华法林术后根据不同出血风险选择2472h开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后4872h恢复 术前手术术后一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗术前46h停用普通肝素，术前2024h停用低分子肝素术后病人血流动力学稳定，应在1224h恢复华法林治疗（常用剂量一般在手术当晚或第2天）当INR达到2或以上时，停用肝素类药物1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.分类药物TXA2抑制剂阿司匹林P2Y12受体拮抗剂 噻吩吡啶类噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 非噻吩吡啶类替格瑞洛GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、拉米非班其他西洛他唑目前临床常用抗血小板药物目前临床常用抗血小板药物中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3)183194.2013;41(3)183194.对长期接受抗血小板治疗患者，围术期应进行心脑血管风险评估中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3):183194.抗血小板药被广泛用于心脑血管病心脑血管病二级预防心脑血管病一级预防 高血压 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖、吸烟等 冠心病 卒中急性期 冠状动脉血运重建术 其他这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，术前应进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件(如心源性猝死或心肌梗死)的发生依据手术或介入类型评估手术中心脑血管事件风险低风险：1%中等风险：15%高风险：5%体表手术甲状腺/乳腺手术无症状颈动脉狭窄手术腹腔手术症状性颈动脉狭窄手术外周动脉成形术腔内血管瘤修补术头颈部手术主动脉及大血管手术开放式下肢血运重建术或截肢术或取栓术十二指肠/胰腺手术肝切除术，胆道手术消化道穿孔修补术肝移植 术后30天内发生不良心脏事件的风险1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同单药双联出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物服用阿司匹林单药病人：心血管事件低危者，术前710d停用，术后24h恢复心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗服用P2Y12阻滞剂单药的病人：如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手术，或停用普拉格雷7d后再手术推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入后至少6个月：围手术期可继续服用阿司匹林术前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时：推荐在手术前继续双联抗血小板治疗若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议 仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能 术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行而无需特殊处理 对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆(58mL/kg)或凝血酶原复合物 术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物 对于双联抗血小板治疗病人，可测定血小板动态功能和静态功能，但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.