赣州困难职工登记申请表

*职工编号*困难类别*档案类型城镇困难职工*建档标准*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期年龄*健康状况疾病/残疾类别*工作状态*工作时间*住房类型建筑面积*手机号码其他联系方式*劳模类型*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码*工作单位单位性质企业状况*所属行业*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*户口类型自动算出1自动算出自动算出是否有-定自救能力是否为零就业家庭1、因病致困：本人大病供养直系亲属大病*生工本人残疾家属残疾年要要致 2、收入低无法维持基本生活：收入低晋 3、意外灾害： 自然灾害重大事故度必 要支其他（文 字描述）因| 4、子女上学出次要致困原因本人大病供养直系亲属大病本人残疾家属残疾收入低无法维持基本生活自然灾害（0-3 项）重大事故子女上学开户银行支行名称银行卡号附件附件名称附件类型备注1附件备注入户核查人员意见申报单位意见审批单位（工会职工服务中心）意见建议列入困难类别（勾选其一）：已于年月日至年月低收入户低保户 低保边缘 户 日进行公示，公示期间无异议。 意外致困户不予建档同意不同意单位盖章*负责人（审核人）签字：*建档人签字:单位盖章:附件1-1姓名*关系（是户主的）*民族2018年赣州市困难职工登记申请表*姓名*关系（是户主的）*民族家庭成员信息表格1*身份证号出生日期自动生成无需填写年龄自动生成无需填写性别自动生成无需填写政治面貌*月收入*劳模类型*健康状况疾病/残疾类 别*医保状况*婚姻状况*户口类型*手机号码其它联系方式*人员身份当前学历入学年份年制单位或学校单位性质企业状况所属行业工作状态劳动合同签订/入伍时 间合同期限备注家 庭 成 员 信 息 表 格1*姓名*关系（是户主的）*民族*身份证号出生日期自动生成无需填写年龄自动生成无需填写性别自动生成无需填写政治面貌*月收入*劳模类型*健康状况疾病/残疾类 别*医保状况*婚姻状况*户口类型*手机号码其它联系方式*人员身份当前学历入学年份年制单位或学校单位性质企业状况所属行业工作状态劳动合同签订/入伍时 间合同期限备注困难城镇职工户主信息填表说明:1. 困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。2. 建档标准：请填写“全国级”、“省级”、“地市级”、“区县级”或“基层”。3. 政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。4. 身份证号：必须是 18位。5. 健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。6. 疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、 般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“ 严重运动神经元病”。7. 残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。残疾类别二级细分视力残疾“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”听力残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”言语残疾“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”智力残疾“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”肢体残疾“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”精神残疾“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”多重残疾“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）、“多重残疾三级（中度）”、“多重残疾四级（轻度）”8. 工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。9. 住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“回迁房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”10. 建筑面积：请填写“ 20以下”、“20至50”、“50至70”或“ 70以上”。11. 手机号码和其他联系方式任填其一。12. 劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。13. 婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”14. 是否单亲：请填写“是”或“否”15. 医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇（乡）居民医保”、“新农合”、“职工医疗互助”、“商业保险”或“其他”。16. 单位性质：请填写“国家机关 /事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”17. 企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。18. 所属行业：请填写“所属行业”对应的“二级细分”中的内容。所属行业二级细分农、林、牧、渔业“农业”、“林业”、“畜牧业”、“渔业”、“农、林、牧、渔服务业”米矿业“煤炭开采和洗选业”、“石油和天然气开采业”、“黑色金属矿采选业”、“有色金属矿采选业”、“非金属矿采选业”、“开 采辅助活动”、“其他采矿业”制造业“农副食品加工业”、“食品制造业”、“酒、饮料和精制茶制造业”、“烟草制品业”、“纺织业”、“纺织服装、服饰业”、“皮 革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业”、“木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业”、“家具制造业”、“造纸和纸制品业”、“印 刷和记录媒介复制业”、“文教、工美、体育和娱乐用品制造业”、“石油加工、炼焦和核燃料加工业”、“化学原料和化学制品制造业”、“医药制造业”、“化学纤维制造业”、“橡胶和塑料制品业”、“非金属矿物制品业”、“黑色金属冶炼和压延 加工业”、“有色金属冶炼和压延加工业”、“金属制品业”、“通用设备制造业”、“专用设备制造业”、“汽车制造业”、“铁 路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业”、“电气机械和器材制造业”、“计算机、通信和其他电子设备制造业”、“仪器仪表制造业”、“其他制造业”、“废弃资源综合利用业”、“金属制品、机械和设备修理业”电力、热力、燃气及水生产和供应业“电力、热力生产和供应业”、“燃气生产和供应业”、“水的生产和供应业”建筑业“房屋建筑业”、“土木工程建筑业”、“建筑安装业”、“建筑装饰和其他建筑业”批发和零售业“批发业”、“零售业”交通运输、仓储和邮政业“铁路运输业”、“道路运输业”、“水上运输业”、“航空运输业”、“管道运输业”、“装卸搬运和运输代理业”、“仓储业”、 “邮政业”住宿和餐饮业“住宿业”、“餐饮业”信息传输、软件和信息技术服务业“电信、广播电视和卫星传输服务”、“互联网和相关服务”、“软件和信息技术服务业”金融业“货币金融服务”、“资本市场服务”、“保险业”、“其他金融业”房地产业“房地产业”租赁和商务服务业“租赁业”、“商务服务业”科学研究和技术服务业“研究和试验发展”、“专业技术服务业”、“科技推广和应用服务业”水利、环境和公共设施管理业“水利管理业”、“生态保护和环境治理业”、“公共设施管理业”居民服务、修理和其他服务业“居民服务业”、“机动车、电子产品和日用产品修理业”、“其他服务业”教育“教育”卫生和社会工作“卫生”、“社会工作”文化、体育和娱乐业“新闻和岀版业”、“广播、电视、电影和影视录音制作业”、“文化艺术业”、“体育”、“娱乐业”公共管理、社会保障和社会组织“中国共产党机关”、“国家机构”、“人民政协、民主党派”、“社会保障”、“群众团体、社会团体和其他成员组织” 层群众自治组织”、“基国际组织“国际组织”19. “本人月平均收入”，“家庭其他非薪资年收入（其中意为致困户包含财产和储蓄）”，“家庭年度总收入” “家庭人口” “家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他非薪资年收入”自动算出。）年度总收入（自动算） =户主月收入*12+每个家庭成员月收入之和*12 +家庭其他非薪资年收入20. 户口类型：请填写“非农业”或“农业”。21. 家庭成员关系中，关系请填写“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“父亲”、“母亲”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“祖父母”、“外祖父母”、“孙子女”、“外孙子女”、“兄弟”、“姐妹”、“儿媳”、“女婿”、“其他”。政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“职工”、“农民”、“农民工”、“军人”、“自由职业”、“无业”、“学生”、“学龄前”。22. 是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。23. 是否为零就业家庭：请填写“是”或“否”。24. 主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、“本人下岗失业”、“家属下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上 学”、“其他”中的一项。25. 次要致困原因（最少 0项，最多3项）：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、“本人下岗失业”、“家属下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。26. 年度必要支出：其中“低保户”、“应保未保户”无需填写年度必要支出，“意外致困户”和“低保边缘户”必须填写年度必要支出信息。对于“低保边缘户”来说，年度必要支出意为由于患病、子女上学、残疾及其他特殊原因等造成的支出费用。对于“意外致困户”来说，年度必要支出意为由于遭受突发事件、意外伤害、重大疾病等原因导致的支出费用。27. 开户银行：请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光 大银行”、“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“微商银行”、“上海农村商业银行”、“北京银行”、“平安银行股份有限公司”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁 波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东 亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”、“重庆银行”、“南昌银行”、“吉林九台农商行”“重庆农村商业银行”、“其他银行”28. 支行名称：请填写支行名称。29. 银行卡号：必须是 1030位之间。30. 建档人、审核人：依次填写。家庭成员信息填表说明：31. 关系（是户主的）：请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“女儿”、“儿子”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”、“儿媳”、“女婿”、“其他”、“祖父 母”、“外祖父母”、“孙子女”或“外孙子女”。32. 身份证号：必须是 18位。33. 劳模类型：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”或“其他”。34. 健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。35. 疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一 般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“.严重运动神经元病”。36. 残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。残疾类别二级细分视力残疾“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”听力残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”言语残疾“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”智力残疾“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”肢体残疾“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”精神残疾“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”多重残疾“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）、“多重残疾三级（中度）”、“多重残疾四级（轻度）”37. 医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇（乡）居民医保”、“新农合”、“职工医疗互助”、“商业保险”或“其他”38. 婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。39. 户口类型：请填写“非农业”或“农业”。40. 手机号码和其他联系方式任填其一。41. 人员身份：请填写“职工”、“农民”、“农民工”、“军人”、“自由职业”、“无业”、“学生”或“学龄前”。（若选择了“职工”/ “军人”还必须填写44、45、46、47、48、49项内容，其中第48项，“职工”填写“劳动合同签订时间”，“军人”填写“入伍时间”；若选择了 “学生”还必须填写41、42、43项内容。）42. 当前学历：请填写“小学”、“初中”、“高中/技校”、“中专”、“大专”、“大学本科”、“硕士研究生”或“博士研究生”。43. 入学年份：请填写入学年份，如2017。44. 年制：请填写“ 2年制”、“ 3年制”、“ 4年制”、“5年制”、“ 6年制”或“ 7年制”。45. 单位性质：请填写“国家机关 /事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。46. 企业状态：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。47. 所属行业：请填写“所属行业”对应的“二级细分”中的内容。所属行业二级细分农、林、牧、渔业“农业”、“林业”、“畜牧业”、“渔业”、“农、林、牧、渔服务业”米矿业“煤炭开采和洗选业”、“石油和天然气开采业”、“黑色金属矿采选业”、“有色金属矿采选业”、“非金属矿采选业”、“开 采辅助活动”、“其他采矿业”制造业“农副食品加工业”、“食品制造业”、“酒、饮料和精制茶制造业”、“烟草制品业”、“纺织业”、“纺织服装、服饰业”、“皮 革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业”、“木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业”、“家具制造业”、“造纸和纸制品业”、“印 刷和记录媒介复制业”、“文教、工美、体育和娱乐用品制造业”、“石油加工、炼焦和核燃料加工业”、“化学原料和化学制品制造业”、“医药制造业”、“化学纤维制造业”、“橡胶和塑料制品业”、“非金属矿物制品业”、“黑色金属冶炼和压延 加工业”、“有色金属冶炼和压延加工业”、“金属制品业”、“通用设备制造业”、“专用设备制造业”、“汽车制造业”、“铁 路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业”、“电气机械和器材制造业”、“计算机、通信和其他电子设备制造业”、“仪器仪表制造业”、“其他制造业”、“废弃资源综合利用业”、“金属制品、机械和设备修理业”电力、热力、燃气及水生产和供应业“电力、热力生产和供应业”、“燃气生产和供应业”、“水的生产和供应业”建筑业“房屋建筑业”、“土木工程建筑业”、“建筑安装业”、“建筑装饰和其他建筑业”批发和零售业“批发业”、“零售业”交通运输、仓储和邮政业“铁路运输业”、“道路运输业”、“水上运输业”、“航空运输业”、“管道运输业”、“装卸搬运和运输代理业”、“仓储业”、 “邮政业”住宿和餐饮业“住宿业”、“餐饮业”信息传输、软件和信息技术服务业“电信、广播电视和卫星传输服务”、“互联网和相关服务”、“软件和信息技术服务业”金融业“货币金融服务”、“资本市场服务”、“保险业”、“其他金融业”房地产业“房地产业”租赁和商务服务业“租赁业”、“商务服务业”科学研究和技术服务业“研究和试验发展”、“专业技术服务业”、“科技推广和应用服务业”水利、环境和公共设施管理业“水利管理业”、“生态保护和环境治理业”、“公共设施管理业”居民服务、修理和其他服务业“居民服务业”、“机动车、电子产品和日用产品修理业”、“其他服务业”教育“教育”卫生和社会工作“卫生”、“社会工作”文化、体育和娱乐业“新闻和岀版业”、“广播、电视、电影和影视录音制作业”、“文化艺术业、“体育”、“娱乐业”公共管理、社会保障和社会组织“中国共产党机关”、“国家机构”、“人民政协、民主党派”、“社会保障”、“群众团体、社会团体和其他成员组织”、“基层群众自治组织”国际组织“国际组织”48. 工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。49. 劳动合同签订/入伍时间：请填写劳动合同签订 /入伍时间，如“ 2017-05-16 ”。50. 合同期限：请填写“半年以内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）”。