超声波在牙髓治疗中的作用

超声波在牙髓治疗中的作用超声是一种频率大于25000Hz的声能，其在牙科的应用起初主要局 限在牙周病学的范围内，直到1957年，Richman才将此技 术引入牙 髓病学。然而，又经过近20年的时间，Howard Mrtin于1976年研发 出商品化的超声系统，以用于预备和清理根管。第一代系统只是对已 有的超声设备进行了简单的改造， 如Cavi-Endo就是以Cavitron为基 础进行改造的。早期的器械对振动比较敏感，在对根管的超声预备中， 锂针的切割运动是完全不可控的，会导致根尖区根管壁的损伤并形成 不规则的根管形态。在过去十年中，对于超声在牙髓治疗中应用的兴 趣又被重新唤起，特殊器械设备的不断发展拓宽了超声的应用领域。 目前，超声在牙髓治疗中可用于以下方面： 改善根管入路（如去除髓石）； 冲洗根管； 取出根管内的桩、折断器械以及其他阻塞物； 向根管壁涂布封闭剂压实根管内的牙胶充填物；根尖手术漂白时增强牙本质的通透性。1改善根管入路（图隐蔽和阻塞的根管入路可通过采用特殊的工作尖加以改善用于再治疗的超声工作尖 MaillefervDentsply ）在进行根管口定 位时，使用纤细的工作尖可以在观察髓室底时获得良好的视野。这些工作尖通常在无水冷却的状态下使用。为根冠1/3预备而特殊设计的工作尖与手术显微镜联合使用，可以改善工作视野。2根管冲洗根管系统的清理和成形是根管治疗的重要步骤。然而，由于根管 系统解剖形态的复杂性，单纯使用根管锂或扩大器不可能彻底将根管 系统清理干净，即使使用新型、先进的镍钛器械也不可能解决这个问 题。另外，根管机械预备产生的沾污层和牙本质碎屑必须通过冲洗才 能够去除。因此，根管冲洗一直是根管治疗必不可少的一个步骤。在根管成形后，将一只小号（15号或20号）超声振荡锂（PUI） 或光滑细针放于根管中央，以尽可能将超声荡洗时锂针上的的能量有效传递到冲洗液中，进而产生微声流和空穴作用。（图2模式图。源自Ahmad）因为根管已被扩大，冲洗液能够在根管内流 动，超声锂或细针能很自由地振动。超声锂以波节和波腹的方式振动，预弯后的锂也以这种方式振动，在这一定程度上解释了在弯曲根管中进行PUI的效果（图3头显示振动的方向。超声作用时锂的波节和波腹振动模式。）与手工注射器冲洗方法相比，以次氯酸钠作为冲洗液进行 PUI 可以去除更多 的牙本质碎屑、浮游细菌和牙髓组织。NaOCI与PUI联合使用比单纯用水作冲洗液更为有效。 超声可能 通过升温和更有效活跃的流体作用增强 NaOCl 的抗菌性和对有机组 织的溶解能力。 在 PUI 过程中可有两种冲洗方法， 一种是以超声手机 连续冲洗，另一种是用注射器间断冲洗。在间断冲洗法中，用注射器 将冲洗液进行冲洗。在超声作用过程中，根管壁上的微生物、牙本质 碎屑或有机组织被剥离下来，并被冲洗液吸收或分解。之后再用 2mI 新鲜冲洗液冲出残剩物。当超声冲洗的总时间为1min，每次超声作用20s后重新更换NaOCI,这种间断冲洗技术显示出比联系冲洗法更 好的去除根管内的牙本质碎屑的效果（研究结果尚未发表）。当超声 冲洗总时间达 3min 时,两种方法效果相同。在进行 PUI 时,根管的直径对去除牙本质碎屑的效果也有影响。 当根 管的尺寸相当于 20 号、锥度 0.10 时,会比同直径但锥度为 0.08 或 0.06的根管去除管内牙本质碎屑更为容易。 无切割刃的光滑细针与有 切割力的锉针作用等效, 且其优点是不会切割根管壁, 从而避免了在 根管尖部发生穿孔 （图 4滑的冲洗针）有研究表明 NaOCl 浓度越高效果越好，但这还需要更多的研究 来证实。对使用 NaOCl 最多的批评意见是该溶液的腐蚀性产物可蓄积在 超声仪器的贮液槽中， 钠盐可阻塞甚至腐蚀整台仪器的液体传输管道。 因此，在使用 NaOCl 后必须用去离子水彻底冲洗超声仪及其管路和 手柄。只要用心维护，使用浓度不超过 5%的NaOCI，目前大多数市 售设备均可正常工作。3 超声与声波冲洗声波设备使用的频率（10006000Hz）低于超声设备（25000Hz）, 两种设备结构相似：锉针与声波手柄（超声手柄）长轴的连接角度为 6090。但超声锉的振动方式与声波锉不同,超声锉振动时再器 械的全长范围有多个波节和波腹出现； 而声波锉仅在锉手柄的连接处 有一个单波节, 在锉的尖端有一个单波腹 （图3）。与超声器械相似, 声波器械也会产生椭圆形侧向运功。 当声波锉的运动受阻时, 侧向运 动就会消失,振动方式仅保留为纵向。从理论上来说,纵向运动的冲 洗效果应该更好, 但尚未得到研究的证实。 超声冲洗比声波冲洗更为 有效,这可能是由于超声振动频率更高,产生的声流更强。超声冲洗的临床指导：使用 NaOCI 作为冲洗液。1连续冲洗法：每个根管连续超声冲洗 3mi n，冲洗量可以降低 到 15mI/min。2间断冲洗法：每个根管超声冲洗 3次每次20s,合计1min，每 次超声冲洗间隔以更新的 NaOCI2mI 冲洗根管3尽可能使用无切割刃的细锂（15或20号）或光滑细针。4当使用无切割刃的细锂或光滑细针时，器械进入根管的深度为 比工作长度短1mm。如果只能使用有切割刃的锂针，建议放入根管 的长度要短于工作长度3mm （不能越过根管的弯曲部），以避免根 尖区穿孔。5用于弯曲根管时，建议先行预弯器械。4桩、折断锂针和其他阻塞物的取出超声已经被证实可用于取出根管内的各种器械。 取桩时，应采用较粗 的工作尖（图5用于再治疗的超声工作尖）震碎桩和根管壁之间的水门汀粘接剂以利取出。提供10min的超声振动，能够分别减少39% 和33%由磷酸锌水门汀和玻璃离子水门汀提供的固位力。为了便于操作，首先使用细长的预备尖去除根管冠方的水门汀，随后可以尝试将桩拔出。如果是螺纹桩，可以将其从根管内反向拧出，X线片上显现的螺纹可指示螺纹桩拧出的方向。 如果是金属桩核，要把冠部的核减 径到与桩粗细一致，以方便后续的操作。但是，超声对树脂基水门汀 粘固的桩是无效的。超声操作时是否使用水冷却取决于是否需要再直视下进行操作。Dominici 等的研究发现，在无水的冷却条件下用超声振动桩超过 15 秒会在牙根表面产生较高的温度。 Budd 等的研究认为如果不用水冷 却，温度会比可接受限度高出10C,这可导致牙周膜的损伤。由此， 推荐采用的最小冷却水量为30ml/min。但其他学者的研究显示出温度 升高的程度更为有限。 温度升高主要取决于牙齿的结构、 超声仪设定 的能量等级和水冷却的效率，因此，很难给出明确的使用建议。给予 足量的水流进行冷却最为安全， 如果做不到的话， 在治疗期间也应该 给予有规律的间断冷却。 始终要牢记的是， 在无冷却条件下使用超声 所产生的热量会造成牙周膜的损伤。 Garrido 等对于使用水持不同的 观点，他们的研究认为采用水冷却会使粘桩的磷酸锌水门汀更易松懈。 他们对此的解释是水有助于磷酸水门汀的溶解， 而无水条件下使用超 声产生的热会沿着桩传导， 由于树脂具有较高的热膨胀率， 所以更易 被破坏。为了有效去除根管内的阻塞物如硬固的水门汀、 折断锉针、银尖 等，有多种特殊设计的超声工作尖可供选择。（图 6MaillefervDe ntsply）在使用这些器械时，需要能直视看到根管内的情 况，因此手术显微镜是必备的。因为金属具有硬度，不锈钢器械较容 易被超声振动松懈；而镍钛器械弹性好，当超声工作尖容易损伤，故 工作时不能设定较高功率，按照厂家说明书建议的功率进行设置非常 重要。对于初学者，建议现在离体牙上进行练习。折断器械的取出非常耗时，所需时间依据器械所在的位置，尤其 当器械位于弯曲根管的根尖1/3时掏取所花的时间会更多。虽然折断 器械可以被取出，但这通常是以去除大量的牙本质作为代价的，认识到此点是非常重要的。薄弱的牙齿更容易发生折裂，因此，从根管尖 1/3掏取折断器械需要特别谨慎。此外，基于不同的牙齿情况，在根 管内滞留折断器械可能对牙髓治疗的最终疗效影响不大。对有无折断器械的两组患牙进行比较，术前有根尖周透射影的患牙保存率分别为 87%和93%，而活髓牙的结果分别为 92%和94.5%。5向根管壁涂布封闭剂将糊剂或封闭剂完整均匀地覆盖在全部根管壁表面十分重要， 因 为其作用是密封根管壁与填充牙胶之间的缝隙。 然而，要达到这一效 果通常是很困难的。 用超声锉振荡可能是一个解决办法， 与使用主牙 胶尖涂抹封闭剂相比，使用超声挫振荡更为有效，涂布也更完善。6 压实根管内牙胶在侧方加压或热垂直加压根充操作过程中， 使用超声侧压器振荡 有助于加热牙胶， 超声振动产生的热量可以使压实的牙胶密度类似或 高于使用热侧压器的效果。 使用超声辅助根管充填的一个优点是在加 压过程中，牙胶不会黏附在测压器上。7 根尖手术根尖手术的视野有限， 这导致器械操作困难。 与超声工作尖相比 较，传统的手机和钻针体积较大，常常会阻挡工作区域的视线。手术 显微镜的应用虽然改善视野， 但也需要一些特殊设计的器械。 超声工 作尖非常小巧， 与手术显微镜结合使用可使操作更加精细。 超声工作 尖有不同的包被（如锆、金刚砂），使其具有不同的切割能力。工作 尖还有不同的角度可供选择， 便于术者在根尖区进行操作可利用这些 工作尖实施平行于牙根长轴的小量根尖预备， 也可对管间峡部进 （图）行精细预备8无髓牙漂白时增强牙本质通透性内漂白是一种可以使牙齿亮白的保守治疗方法， 能够以相对低廉 的价格达到较好的效果。内漂白剂的作用是基于其能够渗入牙本质小 管，通过氧化还原反应对引起牙本质颜色改变的色素器作用。超声振荡髓室中的冲洗液（1%次氯酸钠和17%EDTA ）可以显著增加牙本质 的通透性。以往研究中的操作是将冲洗液放入髓室后超声振荡15s,重复3次，超声工作尖（如去除牙石的工作尖）不要碰触洞壁，之后 再使用漂白剂。9超声后的微裂对于在根尖手术、掏取桩和折断器械过程中使用超声工作尖后， 牙本质是否会发生裂纹的问题，研究结果互补相同。超声功率的设定 和工作尖的设计可能对于微裂的发生有一定的影响。因此，建议按照使用说明书推荐的功率进行设定，并且仔细选择工作尖的类型。10 结语目前， 超声已经被作为日常牙髓治疗所必备的设备。 超声不仅在 清理根管方面，而且对于非手术再治疗和根尖手术都是非常有用的工 具。