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皿、护理病程记录 ( 动态记录 )护理记录签名日期时间(P 10)学生老师9 : 40患者由门诊拟“左乳肿块，MT 可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。刘雨潇刘晓萍1010 : 00 P1 : 恐惧 :与对疾病的发展及预后缺刘雨潇刘晓萍乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。刘雨潇刘晓萍10 : 07 11 : （ 1 ）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。（ 2 ）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。（ 3） 向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。（ 4） 与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。10 : 30 P2 : 知识缺乏：与未接受过专业教育刘雨潇刘晓萍及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食,活动，康复知识和术前注意事-可编辑修改 -项。、刘雨潇刘晓萍12:(1) 向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。(3) 向患者讲解相关康复知识。10:35刘雨潇刘晓萍01 : 患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。8: 00刘雨潇刘晓萍02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。-可编辑修改 -17 : 20刘雨潇刘晓萍2010 年 9 月 8 日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17: 00返回病房，带回引流管3 根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好， T: 37C P： 70 次 /分 R:18 次 /分 BP : 150/81mmHg 。8: 15P3: 与手术切口有关：病人主诉术刘雨潇刘晓萍后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率： 110 次 /分， R: 30 次 /分 , BP :8: 23140/80mmHg 。I3: (1) 评估和记录疼痛的性质、部位、程刘雨潇刘晓萍度，持续时间、发作规律、伴随症状。 .向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛-可编辑修改 -压力。(2) . 教会病人做深呼吸，转移注意 力等缓解疼痛。(3) . 尽可能地满足病人对舒适的 需要，如帮助变换体位，减少压迫， 做好各项清洁卫生护理。(4.) 遵医嘱使用镇痛泵。(5.) 遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。2010.09.098： 5003 :患者主诉疼痛减轻，患者自感刘雨潇刘晓萍舒适，心率： 90 次/分， R： 21次 /分，BP : 120/74mmHg 。 1 小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4 小时，睡眠状态良好。9： 30刘雨潇刘晓萍P4: 自立能力缺陷 ：与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导-可编辑修改 -尿管） , 活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。9:35刘雨潇刘晓萍14: （ 1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。（ 2） 常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。（ 3） 妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。（ 4） 协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外 事件发生（ 5 ）加强术后观察。10 : 15刘雨潇刘晓萍P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液-可编辑修改 -粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。10 : 20刘雨潇刘晓萍15: （ 1） .向患者解释清理呼吸道分泌 物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（ 50%60% ）。（ 2） .教会病人正确的咳痰方法（深吸气后再用力咳嗽，但注意保护伤口；给予叩背促其排痰：方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内，由下至上。（ 3） .遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦静脉推注以促进痰液的排出。观察痰液性质，颜色及量。（ 4）观察痰液的色，质，量。16: 30刘雨潇刘晓萍4 : （ 1）患者需求能及时得到满足。（ 2）患者日常生活能落实到位。-可编辑修改 -（3）患者能在帮助下床上坐起。8 : 30刘雨潇刘晓萍P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。）患者主诉患侧上肢肿胀。刘雨潇刘晓萍I6: （ 1）指导患者平卧时用软枕抬高患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活动时用吊带托扶。（ 2 ）防止局部感染。（ 3） 按摩患侧上肢，鼓励并协助患者早期患侧上肢功能锻炼，如术后13 天内上肢肌肉等长收缩等运动以促进淋巴回流。（ 4） 避免在患侧上肢行静脉穿刺，测量血压。刘雨潇刘晓萍O6 : 患者主诉患侧上肢肿胀减轻。患者患侧上肢远端的血液供应情况良好（皮肤颜色、温度正常，脉搏：-可编辑修改 -78 次/ 分。8 : 30刘雨潇刘晓萍05 : 患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰方法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清晰。刘雨潇刘晓萍-可编辑修改 -THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考-可编辑修改 -
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