乡村医生执业再注册申请表

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乡村医生执业再注册申请表姓名：执业地点：乡村医生原执业证书编码 :填表时间:年月日内蒙古自治区卫生厅监制乡村医生执业再注册申请表姓名性别出生日期民族身份证号码执业地点毕业学校邮政编码联系方式原乡村医生执业证书号码：原乡村医生执业注册时间：年月本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。申请人（签名）：拟工作村卫生室意见（公章)拟执业地乡镇卫生院意见（公章 )考核意见考核负责人签名：县级卫生行政部门审批意见（公章)备注近期二寸免冠正面半身照片学历日年月日年月日年月日年月日年月日填表事项：对于不予再注册的人员，请在“备注”栏注明原因。填表说明1 、本表仅供乡村医生申请执业再注册使用。2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 、封面、表由申请人填写，表由有申请人和关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4 、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5 、“相片 ”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6 、如填写内容较多，可另加附页。

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