肺栓塞患者的护理查房

一般资料姓名：袁安容 性别 女 年龄76岁 婚姻 已婚 住院号483514患者因“右侧肢体骨折六天外固定术后一天伴呼吸困难六小时”，2016年06月20日门诊拟“肺动脉栓塞”收住我院介入科。于06-21在局麻下行“下腔静脉滤器置入术”四史：现病史：患者于六月十四跌倒，外院诊断为“右肱骨外科颈粉碎性骨折；右耻骨上支骨折”予局部外敷中药，高分子夹板及绷带外固定。06-20凌晨四点左右出现呼吸困难、胸闷不适等症状，D-二聚体4578.02ng/ml,胸部CT平扫考虑肺栓塞可能。2016年06月20日门诊拟“肺动脉栓塞”收住我院介入科。于 06-21在局麻下行“下腔静脉滤器置入术”，术后予抗凝溶栓治疗，患者braden评分11分，Autar 评分27分，自理能力评分 20分，疼痛评分为 3分，误吸 评分为3分。既往史：有“高血压”病史十年，自服硝苯地平缓释片、美托洛尔治疗，有“糖尿病”史十年，口服格列叱嗪缓释片治疗。个人史：患者出生弁生长于句容，未久居外地。平时不经常锻炼，不吃保健品，也不看一些关 于保健方面的书籍。育有两女，身体均健康。家族史：无特殊家族遗传病史。五方面饮食：患者平时饮食以米面为主，荤素搭配，饭量中等，术后因骨折卧床饭量稍减少。睡眠：患者平时睡眠好。术后早期因伤口不适睡眠质量下降。排泄：大小便正常。自理能力：平时在家生活基本完全自理，术后自理能力受限，需人照顾社会心理：患者育有两女，平日家庭和睦。患者自从患病配合治疗，住院期间保姆照顾。家庭 经济能力一般，住院有医保。体格检查：体温 37 C 脉搏80次/分呼吸20次/分血压 113/75mmHg 。右上肢及右大腿夹板外固定，右下肢1度肿胀， 末梢血运良好，足背动脉搏动良好，皮肤完整。异常实验室检查：血浆(2016-06-21): D- 二聚体:12.04 mg/L;血浆(2016-02-22): D- 二聚体：8.32mg/L;血浆纤维蛋白原： 4.042g/L血清(2016-02-21):甘油三脂 201moml/L;葡萄糖：10.61 moml/L ，总蛋白：58.7 g/LCT提示肺动脉栓塞可能，B超示右下肢静脉血栓护理计划姓名袁安容科别介入 床号19住院号483514日期护理诊断护理目标、措施评价签名2016-06-201、潜在弁发症：心 跳骤停2、气体交换受损： 与呼吸困难有关护理目标：患者未发生心跳 骤停。护理措施：1 .绝对卧床休息禁止随意搬 动患者及剧烈活动，禁止用力 拍背及按摩，防止活动促使 静脉血栓脱落，发生再次肺栓 塞。2 .吸氧。3 .观察生命体征：如呼吸、 血压、心率、心律及体温等。4 .定期复查动脉血气及心 电图。5 .如出现心脏骤停,立即抢 救。（1）立即拳击心前区， 如无心跳恢复行胸外心脏按 压和气囊辅助呼吸， 弁迅速通 知医生。（2）如出现室速或 室颤，应立即给予电击除颤。（3）迅速建立静脉通道，遵 医嘱给药和输液，纠正酸中 毒。（4）保持呼吸道通畅， 给氧。呼吸不能恢复进行气管 内插管。（5）迅速准确地配 合抢救弁做好记录。护理目标：患者血氧饱和度维 持在95%以上护理措施：06-22患者未发生 心跳骤停。06-22患者血氧饱 和度维持在马静马静2016-06-213、焦虑：与担心疾 病预后不良和环境 改变有关4、舒适的改变：与 术后伤口疼痛及骨 折夹板固定不适有关1安置患者取有利于呼吸的 体位，如半坐卧位2为病人提供一个安静舒适 的环境，调节好适宜的温湿 度，室内定时开窗通风3观察呼吸频率、 幅度及变化 特点4遵医嘱给予吸氧，保持呼吸 道及输氧装置通畅。5监测生命体征，特别是血氧 饱和度的变化。6予以心理护理， 减少情绪波 动，增加安全感。护理目标：病人适应住院环境，焦虑紧张感减轻1热情接待病人，介绍病区环 境及床位医生和责任护士。2多于病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持乐观积极的心态。3保持病室环境安静舒适，空气流畅。4解释各种检查和治疗的必 要性。护理目标：病人主诉疼痛不 适感减轻。护理措施1.观察疼痛的部位、性质、 持续时间和程度。2观察并检查患肢皮肤温度，肢 端血液循环，肢体远端活动情况，外固定效果及肢体摆放 位置等，如有异常及时纠正。3抬高患肢， 促进淋巴和静 脉回流，减轻肿胀。4分散注意力以减轻疼痛，必要时使用止痛剂。5妥善保护好患处，避免患处 的过度转动及被褥对其的直接压迫。95%06-21患者马静焦虑紧张感减轻，积极配合治疗06-25患者疼痛感减轻马静2016-06-222016-06-235自理能力缺陷：与 躯体移动障碍有关6.有皮肤完整性受 损的危险：与皮肤营 养障碍、下肢水肿， 急性期绝对卧床有 关。7.有再栓塞的危险护理目标：病人卧床期间生 活需要能得到满足。护理措施：1 .床旁备呼叫器。常用物品（如 口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器 等）放在病人伸手可及的地方。2 .指导病人床上使用大小便 器。便后协助病人做好会阴 部及肛周的清洗工作。3 .为病人提供适合就餐的体位和环境。帮助病人洗漱、更 衣、床上擦浴等。4 .协助病人进行晨、晚间护理。对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时， 主动发 挥自我护理的能力， 做些力所 能及的事情。护理目标：患者住院期间不发 生压疮护理措施：1做好皮肤护理，保持床单 元的整洁2协助患者每2-4小时翻身，翻 身时切忌拖、拉、推，以防 擦破皮肤，3勤擦洗，注意保持病人皮 肤清洁、干燥，避免大小便浸 渍皮肤4注意观察患肢血液循环和手指活 动情况，及时调整夹板松紧度， 定以防皮肤损伤， 保持有效的外 固5汗湿衣裤及时更换护理目标：患者未在发生栓塞 护理措施：1需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲 下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。06-25患者生活需要基 本满足。06-25患者 未发生压 疮。06-25患者未在发 生栓塞马静马静马静2有效制动，急性肺栓塞溶栓 后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的 动作及做双下肢按摩3要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗， 以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力4卧床期间所有的外出检查 均要平车接送5测量双下肢腿围，距馥骨上缘15cm处，距馥骨下缘10cm 处，做好记录弁交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应 引起重视， 可行下肢超声检 查，及时发现下肢深静脉血 栓。6备好溶栓药和急救物品及 药品，如除颤器、鱼精蛋白等， 保证急救用品处于备用状 态。2016-06-228.知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有 关。护理目标：患者了解自己疾病的形成原因、 预后及注意事项护理措施：1向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使其树立战胜疾病的信心。2鼓励病人进行有效的沟通。3安慰体贴病人，认真倾听其主诉，弁及时给与反馈。06-25患者 基本了解自 身疾病的相关知识马静