资源描述
杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 心内科心内科徐徐 鹏鹏患者男性，患者男性，7777岁岁主诉：胸部不适主诉：胸部不适2 2小时小时, ,晕厥晕厥1 1次次 入院当天入院当天: :8:208:20左右感左胸部隐痛，向左左右感左胸部隐痛，向左 肩部放射肩部放射9:209:20左右出现一过性意识丧失、倒地，被家属发现送往医院左右出现一过性意识丧失、倒地，被家属发现送往医院10:2010:20左右送至医院，途中意识转清，意识障碍约持续左右送至医院，途中意识转清，意识障碍约持续2020分钟分钟既往无高血压、糖尿病史既往无高血压、糖尿病史无烟酒嗜好无烟酒嗜好家族中无类似病史家族中无类似病史BP:85/65mmHg BP:85/65mmHg 神志清神志清, ,瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；后脑头皮血肿后脑头皮血肿(2X3cm)(2X3cm)及皮肤破溃；及皮肤破溃；唇微绀，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音；唇微绀，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率心界不大，心率:40:40次次/ /分，律齐，心尖部分，律齐，心尖部2/62/6收缩期杂音；肌力收缩期杂音；肌力5 5级，巴氏征阴性。级，巴氏征阴性。血常规：血常规：中性粒细胞比例：中性粒细胞比例：8989，血小板：血小板：12212210109 9/L;/L;血生化：血生化：肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）:117U/L,:117U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CKMB):13U/L,(CKMB):13U/L,肌钙蛋白（肌钙蛋白（TnTTnT）：）：0.1 ug/L;0.1 ug/L;凝血功能凝血功能: :凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)：11.411.4秒，秒，纤维蛋白原：纤维蛋白原：2.77g/L;2.77g/L; 肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正常。常。1、冠心病、冠心病 急性急性ST段抬高性心肌梗塞段抬高性心肌梗塞 窦性心动过缓窦性心动过缓 心源性晕厥心源性晕厥2、脑外伤、脑外伤 下一步如何处理？保守治疗，抗凝治疗保守治疗，抗凝治疗? ?积极治疗，溶栓治疗积极治疗，溶栓治疗? ? 积极治疗，急诊积极治疗，急诊PCI?PCI?术前阿司匹林术前阿司匹林300mg 氯吡格雷氯吡格雷300mg术中静脉注射普通肝素术中静脉注射普通肝素8000IU术后抗炎、调脂、补液等术后抗炎、调脂、补液等18：00复查心肌酶：复查心肌酶：CK:1982U/L、CKMB:103U/L、TnT15.2ug/L；支持心肌梗塞诊断支持心肌梗塞诊断返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，分子肝素，19：00呕咖啡样液体，量约呕咖啡样液体，量约300ml， 消化科会诊，考虑消化道出血：消化科会诊，考虑消化道出血：1、奥美拉唑针、奥美拉唑针 iv2、凝血酶粉、去甲肾上腺素、凝血酶粉、去甲肾上腺素 po3、补液、输血、补液、输血20：00左右出现昏睡，右侧肌力减弱，巴氏征左右出现昏睡，右侧肌力减弱，巴氏征阳性；阳性；凝血功能凝血功能:PT：13.1秒，秒，APTT：31.1秒，纤维秒，纤维蛋白原：蛋白原：4.53g/L,血常规：血常规：PLT：110109/L，Hb：119g/L 复查头颅复查头颅CTCT示示: :双侧颞顶叶脑内血肿，广泛双侧颞顶叶脑内血肿，广泛蛛网膜下腔出血及少许脑室内积血；蛛网膜下腔出血及少许脑室内积血；神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅内出血，不宜手术，建议药物保守治疗：内出血，不宜手术，建议药物保守治疗：1、冰帽降温、冰帽降温2、降颅压：甘露醇、甘油果糖、降颅压：甘露醇、甘油果糖3、止血：止血芳酸、止血：止血芳酸4、保护脑功能：依达拉奉等、保护脑功能：依达拉奉等5、联系输血浆、血小板、联系输血浆、血小板患者情况不断恶化患者情况不断恶化逐渐出现呼吸衰竭、逐渐出现呼吸衰竭、CKMBCKMB、 TnITnI不断升不断升高、高钠高氯低钾血症等高、高钠高氯低钾血症等患者家属不同意气管插管等有创治疗，患者家属不同意气管插管等有创治疗，经积极对症处理，但患者很快因呼吸循环经积极对症处理，但患者很快因呼吸循环衰竭于衰竭于2323：0000死亡。死亡。 1、治疗过程是否合理？、治疗过程是否合理？ 2、急性心肌梗死合并颅内出血如何治疗？、急性心肌梗死合并颅内出血如何治疗？ 3、有哪些更好的治疗措施？、有哪些更好的治疗措施？1、阿司匹林高敏或不能耐受（表现为哮喘）、阿司匹林高敏或不能耐受（表现为哮喘）2 2、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统） 3 3、严重的未控制的高血压、严重的未控制的高血压4 4、血友病、血友病1 1、高血压未控制，高于、高血压未控制，高于180/110mmHg180/110mmHg2 2、对肝素过敏、对肝素过敏3 3、有自发出血倾向者、有自发出血倾向者4 4、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）板减少）5 5、溃疡病活动期、咯血患者、溃疡病活动期、咯血患者6 6、创伤、产后出血者、创伤、产后出血者7 7、严重肝肾功能不全者、严重肝肾功能不全者1 1、年龄、年龄2 2、肾功能不全、肾功能不全3 3、抗栓药物的剂量、使用方法等、抗栓药物的剂量、使用方法等4 4、女性、女性5 5、溶栓、溶栓、PCIPCI6 6、既往出血史、既往出血史7 7、低体重、低体重Bleeding complications in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: predictors, prognostic significance, and paradigms for reducing risk。Clin Cardiol. 2007 Oct;30(10 Suppl 2):II24-34总的发生率总的发生率:STEMI2%,NSTEMI1%,UA1%:STEMI2%,NSTEMI1%,UA25%或血红蛋白或血红蛋白80g/L，可暂不输血。，可暂不输血。 （2009 ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识）非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识） 确诊颅内出血者：确诊颅内出血者： 1、停止溶栓、抗血小板、抗凝治疗、停止溶栓、抗血小板、抗凝治疗 2、神经科和（或）神经外科会诊、神经科和（或）神经外科会诊 3、根据临床情况，输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小、根据临床情况，输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板、或冷沉淀物板、或冷沉淀物 4、一旦明确脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下出、一旦明确脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下出血、硬脑膜下血肿或硬膜外血肿，给予血、硬脑膜下血肿或硬膜外血肿，给予10U冷凝蛋白冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供质，新鲜冰冻血浆可以提供V因子和因子和VIII因子因子（急性（急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版修订版) ；中华内科杂志；中华内科杂志 ，2008年年 第第2期）期）5、使用普通肝素的患者，用药、使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予小时内可给予鱼精蛋白（鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗100U普通肝普通肝素），如果出血时间异常，可输入素），如果出血时间异常，可输入68U的血的血小板小板6、同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内、同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力，考虑外科抽吸插管和高通气降低颅内压力，考虑外科抽吸血肿治疗。血肿治疗。（急性（急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版修订版) ；中华内科杂志；中华内科杂志 ，2008年年 第第2期）期） 心肌梗死心肌梗死vs颅内出血颅内出血 抗抗 栓栓vs止止 血血 平衡点：两害相权取其轻平衡点：两害相权取其轻1、卧床、卧床2、控制血压、血糖、体温、控制血压、血糖、体温3、控制脑水肿、降低颅内压、控制脑水肿、降低颅内压 1）高渗脱水剂：甘油果糖、甘露醇）高渗脱水剂：甘油果糖、甘露醇 2）过度通气）过度通气 3）颅内压检测和脑室引流）颅内压检测和脑室引流 4）类固醇激素）类固醇激素4、防治并发症、防治并发症5、止血剂：对动脉出血效差、止血剂：对动脉出血效差6、对症治疗、对症治疗 （成人自发性脑出血处理指南（成人自发性脑出血处理指南2007版，国际脑血管病杂志版，国际脑血管病杂志2007.7） 1、颅骨切除术、颅骨切除术 2、微创手术、微创手术 （1）、内镜抽吸术）、内镜抽吸术 （2）、血凝块抽吸术）、血凝块抽吸术 （3）、早期血凝块清除术）、早期血凝块清除术 3、早期血凝块清除术、早期血凝块清除术 4、颅骨切除减压术、颅骨切除减压术 （成人自发性脑出血处理指南（成人自发性脑出血处理指南2007版，国际脑血管病杂志版，国际脑血管病杂志2007.7） 1、I级推荐：级推荐： 对于对于3 cm的小脑出血并且神经功能进行性加重的小脑出血并且神经功能进行性加重或存在脑干受压和或存在脑干受压和(或或)脑室梗阻引起脑积水的患者，脑室梗阻引起脑积水的患者，应尽早进行外科手术清除血肿应尽早进行外科手术清除血肿(I级稚荐，级稚荐，B级征据级征据)。 2、 II级推荐：级推荐： 对于血肿距离脑表面对于血肿距离脑表面1 cm以内的脑叶出血患者，以内的脑叶出血患者，可以考虑应用常规颅骨切除术对幕上可以考虑应用常规颅骨切除术对幕上ICH清除血肿清除血肿(口口b级推荐，级推荐，B级征据级征据)。 1、深昏迷患者（、深昏迷患者（GCS35级）或去脑强直级）或去脑强直 2、生命体征不稳定如血压过高、高热、呼吸、生命体征不稳定如血压过高、高热、呼吸不规则、或有严重系统器质病变者不规则、或有严重系统器质病变者 3、脑干出血、脑干出血 4、基底节或丘脑出血影响到脑干、基底节或丘脑出血影响到脑干 5、病情发展急骤，发病数小时即深昏迷、病情发展急骤，发病数小时即深昏迷
展开阅读全文