动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第一节动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis ）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosderosis ）和动脉中层硬化( Moenckeborg s arteriosclerosis ）。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。鉴于动脉粥样硬化仅是动脉硬化的一种类型，因此习惯上简称之为“动脉硬化”，而将说明其特点的“粥样”两字简化掉，实属不妥。病因和发病情况】 本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor ）或易感因素。主要的危险因素为： 一、年龄、性别 本病临床上多见于40 岁以上的中、老年人，49 岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。二、血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三醋（TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL即B脂蛋白，特别是氧化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein , VLDL即前B脂蛋白）增高，高密度脂蛋白尤其是它的亚组分11 ( HDI II ）减低，载脂蛋白A ( apoprotein A ，ApoA ）降低和载脂蛋白B （ApoB）增高都被认为是危险因素。新近又认为脂蛋白（a ）Lp（a ）增高是独立的危险因素。三、血压 血压增高与本病关系密切。6070的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高34 倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。四、吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高26 倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。五、糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中本病发病率较非糖尿病者高2 倍。本病患者糖耐量减低者也常见。次要的危险因素尚有： 肥胖（标准体重计算参考本节之防治段）。 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者， 西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5 倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200 种以上。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A 型性格者。近年发现的危险因素还有： 血中同型半肤氨酸增高； 胰岛素抵抗增强； 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高； 病毒、衣原体感染等。以往本病在我国不多见，近年来由于人民卫生事业的发展，许多传染病得到控制，人民平均期望寿命延长，生活水平提高，本病相对和绝刘一地增多，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。【发病机制】 对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症一纤维增生性反应的结果。动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期高脂血症的情况下，增高的脂蛋白中主要是氧化修饰的低密度脂蛋白（oxLDL ）和胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，使内皮细胞和白细胞（单核细胞和淋巴细胞）表面特性发生变化，粘附因子表达增加。单核细胞粘附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之间移人内膜下成为巨噬细胞，：通过清道夫受体吞噬ox LDL ，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL 、形成过氧化物和超氧化离子，还能合成和分泌至少6 种细胞因子：血小板源生长因子（Platelet derived growth factor , PDGF ）、成纤维细胞生长因子（fibroblastgrowth factor , FGF ）、表皮细胞生长因子样因子（EGF 样因子）、白细胞介素工（IL1 ）、单核巨噬细胞集落刺激因子( MCSF ）和转化生长因子B（TGFB）。PDGF 和FGF 刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和游移到内膜，也刺激新的结缔组织形成。TG 玩刺激结缔组织形成，但抑制平滑肌细胞增生。因此，平滑肌细胞增生情况取决于PDGF 和TGFB之间的平衡。PDGF 中的PDFGB蛋白不但使平滑肌细胞游移到富含巨噬细胞的脂肪条纹中，并转变为泡沫细胞，且促使脂肪条纹演变为纤维脂肪病变，再发展为纤维斑块。动脉粥样硬化病变中的平滑肌细胞，PDGF 基因的表达和分泌也增加，并参与促进病变的进一步发展形成恶性循环。在血流动力学发生变化的情况下，如血压增高、动脉分支形成特定角度、血管局部狭窄所产生的湍流和切应力变化，使动脉内膜内皮细胞间的连续性中断，内皮细胞回缩，从而暴露内膜下的组织。此时血小板活化因子（PAF ) 激活血液中的血小板，使之粘附、聚集于内膜上，形成附壁血栓。血小板可释出包括巨噬细胞释出的上述各种因子在内的许多细胞因子。这些因子进入动脉壁，也对促发粥样硬化病奄中平滑肌细胞增牛祝重要作用。在人类动脉粥样硬化各阶段的病变中，观察到有T 淋巴细胞，提示病变的发展可能有免疫或自身免疫反应的参与。【病理解剖和病理生理】 动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉（以冠状动脉和脑动脉催患最多，肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之），下肢上肢，而肺循环动脉极少受累。病变分布多为数个组织器官的动脉同时受累。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处。正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成，如图371 所示。动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3 类变化。美国心脏病学会根据其病变发展过程将其细分为6 型：I型 脂质点。动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。II型 脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴，有T 淋巴细胞浸润。细胞外间隙也有少量脂滴。脂质成分主要为胆固醇醋，也有胆固醇和磷脂。其中IIa 型内膜增厚，平滑肌细胞多，进展快；IIb 型内膜薄，平滑肌细胞少，进展慢。III型 班型斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。lV 型 粥样斑块。脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。V 型 纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄。其中Va 型含大量平滑肌细胞、巨噬细胞和T 淋巴细胞，前两者细胞内含脂滴，细胞外脂质多，为胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖所包围，形成脂质池；病灶处内膜被破坏，纤维组织增生，形成纤维膜（纤维帽）覆盖于脂质池之上。Vb 型斑块内含脂质更多，成层分布。Vc 型则所含胶原纤维更多。斑块体积增大时向管壁中膜扩展，可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管。脂质沉积较多后，其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解，这些崩解物与脂质混合形成粥样物质。VI型 复合病变。为严重病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进人血流成为栓子。破溃处可引起出血，溃疡表面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞。容易破裂的斑块为不稳定斑块或称软斑块，其覆盖的纤维帽中平滑肌细胞少、胶原含量少，因而较薄；其脂质池较大，所含脂质较多，因而较软；其外形不规则呈偏心性分布；当血压升高血流冲击或动脉痒挛时，纤维帽与正常内障交界处易于破裂。巨咪细胞的浸润、炎症性反应T 细胞的堆积、滋养血管破裂出血、血小板活性增强、是触发斑块破裂、出血和血栓形成的因素。此外，TXA2PG12 和凝血纤溶系统失衡等都是触发斑块破裂、出血和血栓形成的因素。此外，纤维帽钙化时，其顺应性降低也易破裂。在血管逐渐闭塞的同时，也逐渐出现来自附近血管的侧支循环，血栓机化后又可以再通，从而使局部血流得以部分恢复（图372a , 2b , 3 ) 。受累动脉弹性减弱，脆性增加，其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞，也可扩张而形成动脉瘤。视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同，可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱：1 主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低 当心脏收缩时，它暂时膨胀而保留部分心脏排出血液的作用即减弱，使收缩压升高而舒张压降低，脉压增宽。主动脉形成动脉瘤时，管壁为为纤维组织所取代，不但失去紧张性而且向外膨隆。这些都足以影响全身血流的调节，加重心脏的负担。2 ，内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞在侧支循环不能代偿的情况下使器官和组织的血掖供应发生障碍，产生缺血、纤维化或坏死。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化；脑动脉粥样硬化引起脑梗死或脑萎缩；肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩；下肢动脉粥样硬比引起问歇性玻行或下肢坏疽等。本病病理变化进展缓慢，明显的病变多见于壮年以后，但明显的症状多在老年期才出现。据解剖资料，我国人同等程度的主动脉粥样硬化病理变化较欧美人平均晚发生1015年，同等程度的冠状动脉粥样硬化病理变化则晚发生约1520年。近年这一差别可能已不如此显著。现已有不少资料证明，实验动物的动脉粥样硬化病变，在用药物治疗和停止致动脉粥样硬化饲料一段时间后，病变甚至可完全消退。在人体经血管造影证实，控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的动脉粥样硬化病变可部分消退。【分期和分类】本病发展过程可分为4 期，但临床上各期并替或同时出现。，控制和治疗各危险因素? 非严格按序出现，各期还可交I无症状期或称隐匿期 其过程长短不一，包括从较早的病理变化开始，直到动脉粥样硬化已形成，但尚无器官或组织受累的临床表现。2 .缺血期 由于血管狭窄而产生器官缺血的症状。3.坏死期 由于血管内血栓形成或管壁腔闭塞而产生器官组织坏死的症状。4纤维化期 长期缺血，器官组织纤维化萎缅而引起症状。不少患者不经过坏死期而进入纤维化期，而在纤维化期的患者也可重新发生缺血期的表现。按受累动脉部位的不同，本病有主动脉及其主要分支、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化等类别。【临床表现】主要是有关器官受累后出现的病象。一、一般表现 可能出现脑力与体力衰退。二、主动脉粥样硬化 大多数无特异症状。主动脉广泛粥样硬化病变，可出现主动脉弹性降低的相关表现：如收缩期血压升高、脉压增宽、桡动脉触诊可类似促脉等。X 线检查可见主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。主动脉粥样硬化最主要的后果是形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见。其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见。腹部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。X 线检查可见主动脉的相应部位增大；主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤。二维超声、X线或磁共振显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。在动脉粥样硬化的基础上也可发生动脉夹层分离，但较少见。三、冠状动脉粥样硬化 将在下节详述。四、脑动脉粥样硬化 脑缺血可引起眩晕、头痛和晕厥等症状，脑动脉血栓形成或栓塞时引起脑血管意外（缺血性脑卒中），有头痛、眩晕、呕吐、意识丧失、肢体瘫痪、偏盲或失语等表现。脑萎缩时引起痴呆，有精神变态、行动失常、智力和记忆力减退以至性格完全变态等。五、肾动脉粥样硬化 可引起顽固性高血压，年龄在55 岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如发生肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭和发热等。长期肾脏缺血可致肾姜缩井发展为肾衰竭。六、肠系膜动脉粥样硬化 可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻和体克等症状。七、四肢动脉粥样硬化 以下肢动脉较多见，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和典型的间歇性踱行，即行走时发生排肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现；严重者可持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉管腔完全闭塞时可产生坏疽。【 实验室检查】 本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢异常，主要表现为血总胆固醉增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三醋增高，ApoA降低，ApoB和Lp（a）增高。在血脂异常的患者中，90以上表现为II或IV型高脂蛋血症。X 线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外，选择性或数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化所造成的管腔狭窄或动脉瘤病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确定外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变。脑电阻抗图、脑电图、X 线、电子计算机断层显像（CT）或磁共振显像有助于判断脑动脉的功能情况以及脑组织的病变清况。放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，血管造影包括冠状动脉造影在内是诊断动脉粥样硬化最直接的方法。血管内超声显像和血管镜检查是辅助血管内介入治疗的新的检查方法。【诊断和鉴别诊断】 本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。年长患者如检查发现血脂异常，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴别；冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死，需与冠状动脉其他病变所引起者相鉴别；心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别；脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外，需与其他原因引起的脑血管意外相鉴别；肾动脉粥样硬化所引起的高血压，需与其他的高血压相鉴别；肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别；四肢动脉粥样硬化所产生的症状需与其他病因的动脉病变所引起者鉴别。【预后】本病顶后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。病变涉及心、脑、肾等重要脏器动脉顶后不良。【防治】首先应积极顶防动脉粥样硬化的发生。如己发生，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。 已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。一、一般防治措施（一）发挥患者的主观能动性配合治疗 已有客观根据证明：经过合理防治可以延缓和阻止病变进展，甚至可使之逆转消退，患者可维持一定的生活和工作能力。此外，病变本身又可以促使动脉侧支循环的形成，使病情得到改善。因此说服患者耐心接受长期的防治措施至关重要。（二）合理的膳食1、控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖、正常体重的简单计算法为：体熏指数BMI体重（kg）身高（m ) 2 ，一般以2024为正常范围，可供参考。2 超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30 % ，其中动物性脂肪不超过10）、低胆固醇（每日不超过500 mg ）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生索C （如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。尽量以植物油为食用油。3、年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醉较高的食物，如：肥肉、肝、脑肾、肺等内脏，猪油、蛋黄，、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。以食用低胆固醉、低动物性脂肪食物，如：如鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。4、已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心纹痛或心肌梗死。合并高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。（三）适当的体力劳动和体育活动 参加一定的体力劳动和体育活动，对顶防肥胖，锻炼栅环系统的功能和调整血脂代谢均有裨益，是来身体情况、体力活动习惯和姗（则。体育活动婪循序渐进，预防本病的一项积极措施。体力活动淤应根据原心脏功能状态而定，不宜勉强作剧烈活动进行），做保健体操，打一太极拳等。（四）合理安排工作和生活 生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。 以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为，对老年人提倡散步（每1 小时，可分次（五）提倡不吸烟，不饮烈性酒 虽然少量低浓度酒能提高血HDL 、红葡萄酒有抗氧化的作用，但长期饮酒会引起其他问题，因此不宜提倡。（六）积极治疗与本病有关的一些疾病包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。不少学者认为，本病的预防措施应从儿童期开始，即几童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食，亦宜避免摄食过量，防止发胖。二、药物治疗（一）扩张血管药物 解除血管运动障碍，可用血管扩张剂（参阅相关章节）（二）调整血脂药物 血脂异常的患者，经上述饮食调节和注意进行体力活动3 个月后，未达到目标水平者，应给以调脂药物，所谓目标水平根据患者的具体情况不同而有区别，如对于无动脉粥样硬化疾病，亦无冠心病危险因素的健康者，目标水平为：TC 5.72mmol/L，LDL-C3.64 mmol/L，TG1.69 mmol/L。如有动脉粥样硬化性疾病者，目标水平更为严格，TC 4.68mmol/L，LDL-C0 .lmV ) ，发作缓解后恢复。有时出现T 波倒置。在平时有T 波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。T 波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST 段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断（图3-7-4 ）。（三）心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车，其运动强度可逐步分期升级，以前者较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步。目前国内外常用的是以达到按年龄预计可达到的最大心率( Hrmax)或亚极量心率（85%90%的最大心率）为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。运动中应持续监测心电改变，运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻及此后每2 分钟均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平。进行心电图记录时应同步测定血压。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST 段水平型或下斜型压低0 . 1mV(J点后6080ms)持续2 分钟为运动试验阳性标准。运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速（接连3 个以上室性期前收缩）或血压下降时，应立即停止运动。、心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。（四）心电图连续监测 常用方法是让患者佩带慢速转动的记录装置，以两个双极胸导联（现已可同步12 导）连续记录并自动分析24小时心电图（动态心电图），然后在荧光屏上快速播放并可进行人机对话选段记录，最后打印出综合报告。可从中发现心电图STT改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。胸痛发作相应时间记录的心电图显示缺血性STT 改变有助于心绞痛的诊断。三、放射性核素检查（一）201TI 一心肌显像或兼作负荷试验 201TI （铊）随冠状血流很快被正常心肌细胞所摄取。休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘫痕部位。在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区。不能运动的患者可作双嘧达莫试验，静脉注射双嘧达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张，引起“冠状动脉窃血”，产生局部心肌缺血，可取得与运动试验相似的效果。近年还用腺苷或多巴酚丁胺作负荷试验。变异型心绞痛发作时心肌急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。近年用99mTc 一MIBI 作心肌显像取得良好效果，并已推广。（二）放射性核素心腔造影 静脉内注射焦磷酸亚锡被细胞吸附后，再注射99mTc，即可使红细胞被标记上放射性核素，得到心腔内血池显影。可测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。（三）正电子发射断层心肌显像（P ET ） 利用发射正电子的核素示踪剂如18F、11C、12N等进行心肌显像。除可判断心肌的血流灌注情况外，尚可了解心肌的代谢情况。通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。四、冠状动脉造影 参见本章第三节。五、其他检查 二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注。此外，多排探测器螺旋X 线计算机断层显像（MDCT ）冠状动脉三维重建，磁共振冠状动脉造影等，也已用于冠状动脉病变的诊断。血管镜检查、冠状动脉内超声显像及多普勒检查有助于指导冠心病介入治疗时采取更恰当的治疗措施。【诊断和鉴别诊断】 根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R 波为主的导联中，ST 段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或作24 小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。鉴别诊断要考虑下列各种情况：（一）急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30 分钟，可长达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST 段抬高，并有异常Q 波。实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率增快，心肌坏死标识物（肌红蛋白、肌钙蛋白I 或T 、CK 一MB 等增高）。（二）其他疾病引起心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X 综合征( Keop 1973 年）等病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X 综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。（三）肋间神经痛及肋软骨炎本病疼痛常累及12 个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。（四）心脏神经症 本病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10 多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。（五）不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会分类分为4 级。I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。III级：一般体力活动明显受限，步行1 一2 个街区，登楼一层引起心绞痛。IV 级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。预后稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或拌死的危险。有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重，据国外统计，年死亡率可高达30 左右，此后依次为三、二支与一支病变。左前降支病变一般较其他两大支严重。据左心室造影、超声心动图检查或放射性核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义。心电图运动试验中ST 段压低3 mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。防治 预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化（参见本章第一节）。针对心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林75300mg / d 和给予有效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生。一、发作时的治疗（一）休息 发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。（二）药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。1 硝酸甘油（nitroglycerin ） 可用0.3 0.6mg ，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1 2 分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92 的患者有效，其中76 在3 分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱患者轻轻嚼碎后继续含化。长时间反复应用可由于产生耐受性而效力减低，停用10 小时以上，即可恢复有效。与各种硝酸酯一样副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧。2 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）可用510mg ，舌下含化，25 分钟见效，作用维持2 3 小时。新近还有供喷雾吸入用的制剂。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。二、缓解期的治疗 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。（一）药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列被认为作用持久的药物。1 .硝酸酯制剂( l ）硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯片剂或胶囊口服3 次日，每次520mg ，服后半小时起作用，持续35 小时；缓释制剂药效可维持12 小时，可用20mg , 2 次日。( 2 ) 5单硝酸异山梨酯（i sosorb 5mononitrate）：是新型长效硝酸酚类药物，无肝脏首过效应，生物利用度几乎100 。2 次日，每次20 40mg 。( 3 ）长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓缓释放，口服后半小时起作用，持续可达812 小时，可每8 小时服1 次，每次2.5mg。 用2 硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片（含5 10mg ）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于顶防夜间心绞痛发作。2 B受体阻滞剂 阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。副作用有心室射血时间延长和心脏容积增加，这虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低， 但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其副作用。目前常用的制剂是美托洛尔（metoprolol ) 25 50mg , 2次日，缓释片1 00 200mg , 1 次日；阿替洛尔（atenolol ) 12 . 5 25mg , 1 次日；纳多洛尔（nadolol ，康加尔多）40 80mg , 1 次日；比索洛尔（bisoprolol ，康可）2.55mg , l 次日；塞利洛尔（celiprolol ，塞利心安）200300mg , l 次日和兼有a 受体阻滞作用的卡维地洛（carvedilol ) 25mg , 2 次日；阿罗洛尔（arotinolol ，阿尔马尔）l0mg , 2 次日等。使用本药要注意： 本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性低血压等副作用； 停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能； 低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II 度或以上房室传导阻滞者不宜应用。3 钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进人细胞内，也抑制心肌细胞兴奋一收缩藕联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。适用于同时有高血压的患者。常用制剂有： 维拉帕米（verapamil ) 4080mg , 3 次日或缓释剂240mg 日，副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR 间期延长、血压下降等。 硝苯地平（nifedinine ) ，其缓释制剂2040mg , 2 次日，副作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等，控释剂（拜新同）30mg ，每日1 次，副作用较少；同类制剂有尼索地平（nisoldipine ) 10 一40mg , l 次日；氨氯地平（amlodipine ) 510mg , 1 次日等。 地尔硫罩（diltiazem ，硫氮罩酮）3060mg , 3 次日，其缓释制剂90mg 1 次日，副作用有头痛、头晕、失眠等。4 中医中药治疗目前以“活血化癖”法和“祛痰通络”法最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也可能有一定疗效。5 ，其他治疗 高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而诱发心绞痛者，宜用快速作用的洋地黄类制剂。（二）介人治疗 参见本章第三节。（三）外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉一冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。本手术主要适应于： 左冠状动脉主干病变狭窄50 % ; 左前降支和回旋支近端狭窄70 % ； 冠状动脉3 支病变伴左心室射血分数50 % ; 稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活； 不稳定型心绞痛或非Q 波性心肌梗死内科治疗效果不佳； 有严重心室性心律失常伴左主干或3 支病变； 介人治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。术后心绞痛症状改善者可达80 % 90 % ，且65 % 85 患者生活质量提高，但手术能否改善心功能，能否使以后不发生严重心律失常、心力衰竭或心肌梗死，能否延长患者寿命，尚无定论；加以手术本身可并发心肌梗死，有5 的手术死亡率，术后移植的血管还可闭塞，因此应从严掌握手术适应证。（四）运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。