冠脉搭桥必知

精选优质文档-倾情为你奉上冠脉搭桥必知什么是冠心病？冠心病分型有哪些？冠心病的治疗方法有哪些？简述其各自优缺点什么样的冠心病需要搭桥手术？术前应做些什么?搭桥手术方式有哪些？什么是“急性冠脉综合症”？哪些患者需要急诊冠脉搭桥术？怎么“搭桥”的？ “搭桥”后感觉如何？手术中使用的桥血管有哪些？有哪些特点？什么是微创冠脉搭桥术？什么是不停跳冠脉搭桥术？手术后恢复情况怎样?冠脉搭桥术后可能有哪些并发症？冠脉搭桥手术的效果怎么样？冠脉搭桥术后需要注意什么？冠脉搭桥术后需要运动吗？冠脉搭桥术后饮食需要注意哪些？冠脉搭桥术后还需要服用什么药物吗？糖尿病手术治疗的注意事项什么是冠心病？ 冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）同义词。引起冠心病的原因： 1冠状动脉粥样硬化 为最常见的狭窄性冠状动脉疾病，特别是肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化。冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击。再者，冠状动脉血管树由于心脏的形状而有多数方向改变，因此亦承受较大的血流剪应力。 好发部位：据我国6352例尸检统计，病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。性别差异：2050岁病变检出率，男性显著高于女性；60岁以后男女无明显差异。 病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞（图8-28，图8-29）。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：级，管腔狭窄在25以下；级，狭窄在2650；级，狭窄5175；级，管腔狭窄在76以上。 2冠状动脉痉挛多年来，学术界一直围绕着冠状动脉痉挛是否是缺血性心脏病的原因这一问题进行争论。有人研究心性急死例中发现，其冠状动脉血栓形成的发病率仅为30，在发作后12小时内死亡的患者中也只占50，故认为至少有相当部分病例是由于冠状动脉痉挛引起的。近年来，由于心血管造影技术的开展，已证实冠状动脉痉挛可引起心绞痛和心肌梗死。 3炎症性冠状动脉狭窄冠状动脉的炎症可引起冠状动脉狭窄，甚至完全闭塞而造成缺血性心脏病，例如结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、高安动脉炎、Wegener肉芽肿病等均可累及冠状动脉。此外，梅毒性主动脉炎亦可造成冠状动脉口狭窄，但都比较少见。冠心病分型有哪些？ 心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。心肌梗塞（死）型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。 缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。 猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。冠心病的治疗方法有哪些？简述其各自优缺点冠心病动脉狭窄以后，最重要的是要疏通血管，让血流顺利通过，恢复心肌正常的营养供应。有什么样的治疗方法呢？介入治疗、外科搭桥术和药物治疗的“三足鼎立”局面。冠心病介入疗法是经皮穿刺股动脉，用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内加压使之扩张，部分病人同时植入冠状动脉内支架，使血流恢复正常。其效果可与外科手术媲美，且无需全麻开胸，不会造成较大的创伤；与药物治疗相比，更直接有效，目前临床上已广泛应用。除此之外，对于不同冠状动脉粥样硬化的患者，亦可选择其他介入性治疗，如冠状动脉内溶栓术、冠状动脉激光成形术、腔内斑块旋切术等方法。但，支架加入存在，比较高的近远期冠脉堵塞率，费用比较昂贵等。外科手术治疗主要是施行主动脉冠状动脉旁路移植手术，俗称冠状动脉搭桥术。它是取患者自身的大隐静脉或乳内动脉等作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉远端，建立新的“桥”血管来改善冠状动脉的血流供应。这项手术可以达到全部冠脉血管重建正常血流的治疗目标，已成为最普遍的择期心脏外科手术。但因心外科手术要开胸，全身麻醉，手术创伤较大，风险大，病人恢复期长，对其他脏器也有一定损伤，所以并不适合所有冠心病患者。除介入及外科治疗外，药物治疗同样是不可缺少的良方。即便已接受外科手术或介入治疗，病人仍需服用药物，以便调整多种易患因素对机体的不利影响。另外，由于药物治疗有助于改善症状，不能畅通血管，所以适合于冠脉病变较轻或以冠脉痉挛为主的病人或冠脉病变太弥漫已失去介入治疗和外科手术机会的终末期冠心病人。总而言之，应结合病人的心脏功能和全身伴随疾病情况来全面综合考虑、权衡利弊和进行价/效比，为病人选择一种最佳的治疗方案。什么样的冠心病需要搭桥手术？n 左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。 n 三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。 n 伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。 n 伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间还短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。 n 冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。 n 对抗血小板药物过敏的患者：由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。n 所有单纯冠脉旁路移植病人均可以应用非体外循环冠脉旁路移植术, 尤其适用于高龄 (70岁) 、心功能低下 (EF40%) 、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、 卒中后遗症等体外循环高危患者。现在一般认为非体外循环冠脉旁路移植术的适应证更为广泛, 除非病人心脏停跳, 均可试行OPCAB。n 相对禁忌证为 : 心肌内血管; 弥漫钙化血管 , 直径 1.5mm; 巨大左心室合并肺动脉高压; 术中血流动力学不稳定。术前应做些什么?手术前必须做冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和位置。还要做超声心动图、心电图、肺功能、肝功能、肾功能、大小便常规等检查，以了解全身各脏器的功能状况。此外，术前还要严格控制感染，停用阿司匹林等药物，练习腹式呼吸，避免精神过度紧张等。术前要将体毛剃掉，尤其是胸部和大、小腿。您最好用杀菌肥皂洗个澡，这可以减少感染机会。应将个人配戴物品如眼镜、隐形眼镜、假牙，以及手表、项链等交给家人保管。晚上应做好充足的睡眠休息。术前一小时，将给您服药以便使您放松等。冠脉搭桥手术方式有哪些？常规的CABG：是通过胸部正中切口进行。手术是通过人工心肺机（CPB）代替病人的心肺功能，使心脏停跳。外科医生在心脏停止跳动的情况下完成冠状动脉搭桥手术。小切口冠状动脉搭桥术：手术切口小(5-8厘米)，对身体的创伤小。常用的切口有：左胸前外侧小切口、胸骨正中小切口、下段小切口或腋窝切口等。小切口不停跳冠状动脉搭桥术只能用于单支病变，最常见的是左胸廓内动脉至前降支的搭桥、降主动脉至回旋支的搭桥、胃网膜右动脉到右冠状动脉的后降支或左室后支的搭桥。术后一般3-4天即可出院。心脏不停跳搭桥手术：则是在跳动的心脏上“搭桥”，无需使用“人工心肺机”的转流，让心脏自主跳动，并维持正常的血液循环，同时借助特殊的微创牵开器、冠状动脉固定器，将需要搭桥的心脏局部加以控制，使之处于相对稳定的状态，便于外科医生正常施行手术。这种方式避免了CPB导致并发症的潜在可能，如脑卒中和神经认识缺陷，免疫抑制，全身炎症反应，出血，肾功能不全及肺功能不全等。对高龄、合并肝肾肺功能不全的患者尤为有益，可以相应减小术后并发症的发生。机器人冠状动脉搭桥：是目前世界上最先进、微创程度最高的冠脉搭桥技术，通过Davincy机器人系统游离乳内动脉，在非体外循环不停跳情况下完成与相应冠脉的吻合。其最大的好处是完全不需要开胸、或仅在胸壁做一肋间小切口就能完成搭桥手术，不需要使用体外循环，极大减少了手术创伤，而且手术效果与开胸手术相同、甚至好于开胸手术。但，器械、设备和手术代价昂贵。冠脉杂交手术（Hybrid）：是目前国际上先进的冠心病治疗理念和技术。对合并有回旋支或右冠的局限性狭窄的患者，用机器人完成乳内动脉与前降支的不开胸搭桥手术，再在右冠或回旋支行支架置入。或者，在外科开胸、胸腔镜的基础上搭桥的基础上，安放冠脉支架。杂交手术可以实现多支血管病变的微创化手术治疗，它结合了微创手术和支架各自的优势，在保证治疗效果的前提下，最大可能地减少创伤。该项技术是在内外科精诚合作的基础上完成的。例如：高龄、心功能严重低下、心脏巨大、主动脉硬化 的左主干或多支血管病变的冠心病患者。先由外科完成小切口冠状动脉搭桥术(左胸廓内动脉至左前降支)，冠状动脉得到保护后，再由心内科医师完成其他冠状动脉的支架术，使创伤更小、远期疗效更佳。什么是“急性冠脉综合症”？急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。哪些患者需要急诊冠脉搭桥术？n (1)不稳定心绞痛 多支冠脉严重狭窄病变，药物不能控制，极易在短时间内发生心肌梗死的病人。n (2)非Q波心肌梗死。n (3)左主干严重狭窄病变伴心绞痛。n (4)急性Q波心肌梗死6小时以内。n (5)急性心肌梗死的机械并发症：乳头肌功能不全引起的二尖瓣反流、室间隔穿孔等，只有通过急诊冠脉搭桥手术才能挽救生命者。n (6)心肌梗死后心绞痛。n (7)溶拴或PTCA失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。n (8)心脏外伤伴重要冠状动脉断裂。 怎么“搭桥”的？冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。n 获得旁路移植物：n 目前应用最多的移植物血管是内乳动脉、大隐静脉、挠动脉、胃网膜右动脉等。通常手术开始在给肝素前常规开胸取内乳动脉同时采取大隐静脉。n 内乳动脉的获得：正中开胸后应用特制牵开器抬高所需侧内乳动脉的胸壁,并向所需侧旋转降低床位, 以达到良好的暴露, 应用头灯有助于视野的改善,从第六肋间至第一肋间取下内乳动静脉, 达到足够长度防止吻合张力。 n 大隐静脉的获得：取大隐静脉时,下肢取外展位, 膝关节屈曲,根据大隐静脉走行切开皮肤, 游离大隐静脉及其分支, 注意勿损伤神经。n 挠动脉的方法与取大隐静脉相似, 注意 : 术前做 Allens 试验 ; 轻柔操作, 应 用 “no-touch tech”, 避免牵拉和直接接触动脉造成痉挛; 先剪断远端放血测流量、收集含氧肝素血、加钙通道阻滞剂和罂粟碱浸泡移植物、备用 n 其他移植物如胃网膜右动脉等适用于二次或多次旁路移植手术、缺少可利用移植物的病人, 左冠状动脉若无明显狭窄, 可以避免开胸而完成与后降支的吻合。 n OPCAB 采用前胸正中切口, 胸骨全部劈开, 获取内乳动脉及大隐静脉, 取完内乳动脉后给肝素, 通常肝素剂量为12mg /kg, 维持ACT在250-300秒之间。切开心包,并将其悬吊, 显露心脏。探查狭窄及闭塞的冠状动脉, 然后用冠状动脉血管固定器,先固定前降支,分离脂肪组织,切开前降支, 完成左乳内动脉与前降支的吻合, 这样心脏就能耐受进一步的牵引和压迫。然后依次完成对角支、右冠后降支、回旋支及其分支血管的重建。n 在显露好靶血管后, 用冠脉稳定器固定靶血管处心脏表面, 血流动力学稳定的情况下开始进行远端血管的游离和吻合。切开冠状动脉, 分别用相应直径的探子探查冠脉远端通畅程度, 使用中空的冠状动脉内分流器阻止冠脉内血流或使用钝头针在吻合两端置阻断线,创造无血手术野, 使用C02气雾吹管, 同时用细的吸引器吸走血液, 暴露术野。采用大隐静脉、乳内动脉或挠动脉作为血管移植物, 将其剪成45度斜面, 使用 7-0双头针无创伤prolene 线进行连续外翻吻合, 吻合完毕后用生理盐水或血液检查吻合口是否通畅以及是否漏血。远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。部分钳夹升主动脉侧壁, 用 6-O 双头针无创伤prolene 线进行连续缝合,完成近端吻合口后注意血管排气,打开主动脉阻断钳。“搭桥”后感觉如何？ 冠脉搭桥术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后12个月，能胜任轻便工作。术后34个月，基本复原。需要提醒的是，影响冠脉搭桥术效果的一个重要因素是术前的心功能状况。有心绞痛的冠心病患者应尽早去医院就诊，千万不要等到发生了心肌梗死才想到要“搭桥”，因为那时已有太多的心肌细胞坏死，会给手术后的恢复带来困难。手术中使用的桥血管有哪些？有哪些特点？一条良好的旁路材料应该具备以下特点：足够长，可达靶血管；血管直径与冠状动脉匹配；内径 23 mm；管壁厚度60岁者舒张压(DBP)低于60mmHg要小心降压。老年高血压病人脉压大者，收缩压(SBP)下降时，DBP也会降得很低(80岁者)，降压治疗能减少脑卒中危险，但是否能减少CAD，还不肯定。冠脉搭桥术后需要运动吗？冠脉搭桥术后根据自身耐受情况适当锻炼，注意劳逸结合，避免过累。冠脉搭桥术后根据自身耐受情况适当锻炼，注意劳逸结合，避免过累。运动方式以有氧训练为主，包括步行、骑车、游泳、有节律的有氧操等。传统的拳操等也是合适的运动方式，避免运动过于激烈。无氧运动可选择瑜伽、普拉提、身心平衡、小幅度的抗阻力器械训练等运动量是指运动时消耗的能量，是运动锻炼效果的关键指标。合适运动量的标志是：早晨起床时感觉舒适，无疲劳感。每周的运动总量应相当于步行1020公里。运动量是由强度、时间和频率三个要素构成。判断运动强度是否合适最简单的方式是：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话。运动时间是指每次达到训练强度的时间，一般为1030分钟。训练频率是指每周训练的次数，一般每周锻炼35次就可以了。每次锻炼必须要有三个阶段，即准备活动、训练活动和结束活动。准备活动又称为热身，活动强度比较小，其目的是充分活动各个关节、肌肉和韧带，也使心血管系统得到准备。训练活动又分持续训练和间断训练，后者更适合冠心病患者。结束活动又称为整理，目的在于使高度活跃的心血管系统逐步恢复到安静状态，一般采用小强度放松性运动。准备活动和结束活动不充分是造成锻炼意外最常见的原因。除此以外还应该注意：1、要选择适当的运动，既能达到训练效果，又容易坚持。要避免竞技性运动。2、只在感觉良好时运动。感冒或发热后要在症状和体征消失两天以上才能恢复运动。3、注意周围环境因素对运动反应的影响，包括：寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋袜；上坡时要减慢速度；饭后不做剧烈运动。4、患者要根据个人能力，定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗改变时，要调整运动方案。参加训练前应进行身体检查。5、警惕症状。运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）。6、训练必须持之以恒。冠脉搭桥术后饮食需要注意哪些？哪些生活行为需要改变？每天膳食注意清淡，每天膳食应选择有利于冠心病的蔬菜。选择能降脂的蔬菜。如芹菜、红萝卜、白萝卜、西红柿、黄瓜、苦瓜、花生米、大蒜、香菇、慈菇、海带、紫珠菜等。在炒菜方面应当选择的油类，如血脂偏高者，可用植物油、菜油、花生油等；血脂不高者，可选用猪油或猪肉等来炒菜，以利疾病早日恢复。少吃：油和盐，特别是动物油。适量吃：奶、大豆、肉、鱼、蛋类。多吃：蔬菜、水果、五谷类为了稀释血液，降低血黏度，每天清晨应饮白开水一大杯，每日饮水不少于1500毫升。注意防止和避免能诱发心肌梗塞形成的因素。如：过度劳累，长期高度精神紧张或情绪不佳，饱食、酗酒、大量吸烟以及受寒等。定期复查，若出现持续较长时间的剧烈胸痛、胸闷或血压骤降、面色苍白、出冷汗，应立即就医。加强自我保健：从衣食住行等各方面防范。坚持高蛋白、高维生素、低脂肪和低盐饮食，禁饮酒、浓茶、咖啡，禁烟，注意生活规律，起居有常，睡眠充足(8小时以上)，要午休。季节转换时期应注意保暖，谨防受寒，0 温度是心肌梗塞最易发生的环境温度。要娱乐有度，看电视、玩牌的时间不可过久，更不宜看情节紧张、场面惊险恐怖的电影、电视。讲究心理卫生，注意调节情绪。勿怒、勿忧，防过喜、过悲。冠脉搭桥术后还需要服用什么药物吗？1治疗心绞痛药物：如果术后仍有心绞痛症状，须服用硝酸酯类药物，每日1次异乐定50mg或欣康缓释片40mg。2降脂药：他汀类包括辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等，中药有血脂康，选一种长期服用。既使血脂正常也要服用，因为他汀有软化或改善动脉硬化斑块的作用。但对肝功有一定影响，需要每3个月查一次肝功。3抗血小板药物：拜阿司匹林或巴米尔100mg，每日1次。糖尿病手术治疗的注意事项正常人空腹血糖：3.36.1mmol/L(60110mg/dl) 正常人餐后2小时血糖：7.8mmol/L(140mg/dl) 糖尿病病人因其它病症需手术治疗时，冒的风险比一般人要大。血糖控制不好时，手术可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷等并发症。高血糖还可导致手术切口不愈合及容易感染。所以糖尿病病人需要手术时，应特别注意以下几点：1、应征求糖尿病专科医生的意见，让医生评价一下你目前的糖果尿病控制状态是否适合手术。如血糖控制不好，则需调整治疗，直至空腹和餐后两小时血糖分别控制在150mg%和200mg%以下并保持稳定。2、入院后应告诉接诊医生，您患有糖尿病，并详细介绍你的治疗情况，是用胰岛素还是口服降糖药治疗，剂量多大，怎么个用法。最好主动提出请糖尿病医生会诊，制定住院期间糖尿病的治疗方案。3、向住院医生和护士介绍糖尿病的专科医生给制定的饮食方案，要求他们提供糖饮食。4、用口服降糖药治疗的糖尿病病人，入院后可能被改用胰岛素治疗，或原已用胰岛素治疗的糖尿病的病人，其胰岛素用量在手术当天和术后几天增加。当你遇到上述情况时，请不要误认为是病情加重了或是医生搞错了。一般而言，糖尿病病人在手术前后短时间内，因紧张和手术创伤刺激，身体处于应激状态，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素等对抗胰岛素的激素明显增加，导致血糖升高。此时，口服降糖药难以控制血糖，故宜改用胰岛不比治疗，且剂量较平时要大。不过，这只是短暂的。5、应主动要求医生监测你的血糖水平，包括每天或隔天查四段尿糖，每周查一次空腹或餐后两小时的血糖。手术后要马上测尿糖和尿酮体，判断是否因手术刺激发生了糖尿病酮症。手术后第二天早晨要复查血糖、血气分析和血二氧化碳结合力，以判断糖尿病控制状态和是否发生了酸中毒，以便及时调整治疗。6、当你需要输液治疗时，别忘了再次提醒医生你有糖尿病。应尽可能避免输葡萄糖液体，如确实需要，宜用5%葡萄糖和生理盐水混合液，并在液体里酌情加入一定量的胰岛素。7、手术前后要做许多检查，其中有些检查是要求空腹的。当你砬到要做空腹检查时，别忘了要求医生恰当地安排你接受检查的时间，并高速胰岛素注射时间，以免发生低血糖。8、手术后何时恢复进食，取决于你所接受的麻醉。如果你用的是局部的麻醉，则术后禁食时间短，如果是全身麻醉，则禁食时间长。应提醒医生根据禁食时间长短来临时调整糖尿病的治疗方法。9、糖尿病病人术后住院时间应适当延长，切口拆线后再观察几天，确信切口感染的可能性减少后，方能出院。原用口服降糖药治疗者应恢复口服降糖药治疗，并调整至合适剂量后方可出院。专心-专注-专业