☆老年性痴呆的康复

老年性痴呆的康复 老年痴呆是一种脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化而出现不正常的衰老过程。由于脑部功能逐渐衰退，患者会日益健忘、智力退化、自我照顾能力降低，甚至性格改变。 患者多为65岁以上人士，年纪越大，患病机会也越大。每10名65岁以上的老人中，就约有一名患上老年痴呆症。一、老年痴呆症的原因老年痴呆的原因各有不同，主要分为三大类：（一）阿尔茨海默氏病症亦称老年性痴呆，是一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经病，主要临床相为痴呆综合症。阿尔茨海默病性痴呆的病因至今未明，有学者认为与衰老过程、代谢障碍、内分泌机能减退、机体解毒功能减弱有关。新近丧偶、单身独居者患本病较多，提示心理因素可能是引起本病的诱因。最近几年的大量研究资料又提出了病毒感染、免疫功能紊乱、遗传、中毒、加速衰老等几种假说。（一） 血管性痴呆（VD）是指由于脑血管病，包括缺血性脑血管病，出血性脑血管病以及急性和慢性缺氧性脑血管病引起的痴呆。临床常见的VD类型和病因主要有：1多梗塞痴呆 为常见类型，是由于多发的、较大的脑动脉梗塞引起的脑内较大面积梗塞，常可同时累及大脑皮质和皮质下组织。2单一脑梗塞引起的痴呆 常见于角回梗塞、大脑后动脉梗塞、大脑前动脉梗塞、双侧颈动脉梗塞、丘脑旁通动脉梗塞以及分水岭梗塞。3脑动脉病变合并痴呆 包括多发性腔隙性梗塞以及Binswnger病（又称脑白质疏松症）等引起的痴呆。4脑低灌流综合征引起的痴呆 如心脏骤停或持续性严重低血压所致的全脑缺血、缺氧引起的痴呆。5出血性脑血管病合并痴呆 包括慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿等引起的痴呆。（三）其他其他导致痴呆的原因还有情绪抑郁、营养不良、甲状腺分泌失调、药物中毒等。二、老年痴呆症的十大警示讯号 若老年人出现下列十大警号中的数个就有可能患上了老年痴呆症，应尽快到医院检查：1失去短期记忆，影响每天活动的能力；2执行每天的日常活动亦感到困难；3语言表达或理解有困难；4对时间及方向感到混乱；5判断能力减退；6思考、计算方面有困难；7随处乱放东西；8情绪、行为变得变幻无常；9性格转变；10失去做事的主动性。三、患者的病情转变老年痴呆病情转变分为三个阶段：（一）早期阶段丧失近期记忆，变得健忘；思考及接收新资讯有困难；对时间及方向感觉混乱；日常起居生活、自我照顾能力减退。（二）早期阶段失去大部分认识能力，如学习、判断及思考能力，日常起居生活需要家人协助。（二） 后期阶段完全丧失认知能力；起居生活完全依赖家人照顾。四、老年痴呆症的康复治疗（一）综合康复老年痴呆虽然以智能的衰退表现为主，但也影响到心理、社会行为等方面，而且这些人也常兼有躯体性老年病、一般健康受损；此外，患者还会常常感到经济上或家庭上有困难，甚至生活上有一种无保障感，因此，需要全面地考虑患者的医疗康复、心理社会康复等问题。（二）重点改善生活自理和参加休闲活动的能力在功能性活动的康复方面，老年痴呆症患者最需要的是日常生活活动能够自理或基本上自理，减少对家人或旁人的依赖，最好还有能够参与一些休闲活动的能力，在功能训练上，应以这两方面为重点。（三）充分发挥剩余的功能尽管老年痴呆患者已丧失了许多方面的智能和体能，但康复工作者应当通过检查评估，找出和认定他（她）还存有的剩余功能，以及在能力上的某些长处或优点，充分发挥这些长处和优点，可弥补痴呆的不足。（四）支持照料者老年痴呆症患者一般都需要靠别人的照料，从饮食起居到户外活动，都要有人陪伴和扶助，甚至要有专人照料伺候（可以是家庭成员或雇请的家务雇工），这些照料者工作负担很重，精神上、心理上有压力，身体上操劳疲惫，因此，康复人员既要关心患者，也要支持照料患者的人，应关心他们，除了指导有关康复和照料的知识技术外，还应对他们在精神上给予鼓励，心理上给予支持，并尽可能减轻他们的负担。（五）因人而异，按需康复 在制定和实施康复方案时，应按照个别化的原则，按照每个老年痴呆症患者的性别、年龄、功能状况、文化背景、社会经历及家庭状况等，拟定具体的康复治疗方案，总的原则是根据每个患者康复上的具体需要，给予有针对性的康复服务和训练，即按需康复。为了订出按需康复的方案，在拟定过程中应有患者及其家人、照料者参与。（六）以改善生存质量为目标 尽管痴呆和老化都属于一个功能逐渐衰退的过程，不可能期望其功能本身有重大改善，然而，通过康复手段，采取调整、适应、补偿和特殊关照的办法，还是可以扩大患者的活动范围，改善其生存质量，这应该作为老年痴呆症患者康复的主要目标之一。五、老年痴呆症的康复活动 为老年痴呆症患者组织的康复活动，一般是围绕着记忆训练、注意力训练以及其他认知功能的训练等环节进行的，采用有趣的活动或游戏的方式集体进行的效果更佳，可实行以下康复活动的训练：（一）现实环境向导“现实环境向导”是一种特别的康复技巧，美国人科森（Folsom）于1958年首创，现已广泛的应用于照顾老年人及老年精神病患者，特别是老年痴呆症患者。此技巧之目的是修筑那些因年老、长期住院或其他脑病而引致记忆力及认知能力衰退的人，重新学习掌握某些有切身关系的资料及讯息，从而改善其对周围环境及事务的认知和处理方法，使其能更有信心及独立的进行各种日常活动。它是藉着一些特别的技巧和方法，帮助患者重新认知及掌握有关日期、时间、地点、人物等资料，使患者的日常的活动能力及行为得到改善。而持续地提供各种刺激和鼓励社会接触，亦有助增加与外界的沟通，避免与现实脱节。“现实环境向导”大致可分为“24小时现实向导”和“现实环境导向小组”。前者是利用一些特别的环境设计，如大标志及指示等，再配合护老者的接触，整天不间断地提供“环境导向”的资料，去协助患者熟悉现在的居住环境，让他们不会因感到迷茫而惶恐不安；后者则以小组形式，集合一些认知能力相似的患者针对他们的问题作适当训练。要达到最佳效果，易双管齐下，且要持续不断实行。有研究报告显示，现实环境导向小组可以改善患者的认知能力。另外，不少文献指出，此项康复技巧纵然未能取得一致的成功效果，但其对护老者的态度之正面影响却不容疑。（二）缅怀治疗“缅怀”是一种在老人精神科及老人可广泛采用的治疗媒介，且适用于治疗老年痴呆症及老年抑郁症。早于1963年，Bulter 以把“缅怀”定义为“唤回过去的一种行为或过程”；而Burnside（1990）则将它描述为对过去的事情或经历的回响。理论基础源于Erikson（1950）对人生发展过程的理论。人到晚年，回顾往事是很自然的过程，若能借此过程去解决一些从前未能解决的矛盾，整个人生便能达致整合（integration）;若未成功，一生便变得“绝望”。缅怀可以不同形式进行，包括个别回想，与人面谈，小组分享、展览及话剧等。而对象亦不局限于同龄人士，老友共聚也是另一个选择。由于其多元化和易于融合日常生活与交谈中，很多医院及服务老年人的机构都乐于采用。随着痴呆症患者的近期记忆衰退；加上患者在判断能力，语言、思维、运算及理解能力的退减，患者会渐渐与现实脱节，以致造成与人沟通的障碍。缅怀治疗是利用患者所拥有的记忆做媒介，去鼓励患者与人沟通及交往。由于远期记忆是一些实在的材料，患者可以在没有压力下抒发自己的意见及情感。在分享过往光辉岁月及成就的时候，患者的个人尊严得以维护，且有助他们重新肯定自己。与此同时，患者会感到被接纳和谅解，而朋友的分享也给予一个学习和认同的机会，使患者得到更大的支持去面对目前或将来的挑战。一般缅怀活动会糅合开心和不快的回忆。因为过分着眼于开心的回忆会造成逃避现实；只侧重于不快往事却又会令患者情绪低落。故此，护老者应抱着谨慎态度。一些研究也显示，合适的“缅怀”活动有助增进患者的生活满足感，减低抑郁及改善生活质量。（三）记忆训练活动记忆衰退是一种症状而不是一种诊断（Twining,1995）它与一些行为问题有着紧密的关系。虽然一般老人也会有认知方面的衰退，研究显示这种衰退在老年精神病患者中更为普遍，特别是老年痴呆症患者，记忆衰退更是最明显的表现之一。要进行记忆训练，必先明了记忆的基本概念、衰退的成因及其日常活动的影响。记忆训练是指任何一种能够帮助患者或护老者去适应、明了或减轻因脑部受伤而导致的记忆障碍之技巧或策略。当中尤着重于减低环境对患者的要求，以及采取适当的处理日常生活的策略。 记忆训练活动基本包括思维的运用，例如动脑筋游戏、谜语、小组讨论及时事评论等；其他文字游戏，记名字和配对游戏，甚至某些电视节目中的游戏也可归入此类。虽然此等活动未必能够改善记忆力，但有助于患者发展不同策略，提升其自信心；因此这些活动也可视作辅助策略的练习，甚至是一般刺激智能的方法。推行的形式可考虑利用各种感官提示，包括视觉、嗅觉、味觉、听觉及动作。（四）音乐治疗 “音乐治疗”是有计划的运用音乐去改善一些在智能、身体及社会方面有缺欠的人士在其生活环境的适应能力。他对某些人是工作，但对其他人却可能是文娱活动(MacRae,1992)。它的多元化和力量涉及不同的层面，包括功能、感官、认知、社交和情绪。不少文献指出音乐对身心都有正面的影响，如促进情绪改变、增强情感上的反应，促进情绪健康及改善社会技巧。对某些人来说，甚至可以加强人、物和地方的认知。若配合一些身体活动，亦有助促进健康。再者,对一些有暴躁行为的痴呆症患者，音乐亦有安定和缓和的作用。 音乐活动的种类繁多，可包括听音乐、唱歌、敲击乐器、音乐体操等。且可融于日常生活活动，在不同时间播放不同的音乐，有助患者对时间的认知。（五）美术治疗 “美术治疗”是籍美术活动动作沟通媒介，通过治疗关系去满足参加者情绪、社交及发展的需要，治疗对象甚为广泛，包括长期病患者、痴呆症患者及抑郁症患者等。常用于医院、康复中心、学校，甚至监狱。不少学者也认为参与美术及手工艺小组能建立自尊、增强大小肌肉的协调、增加能力及能耐、改善认知能力、促进创意表达、促进兴趣及社交、改善决断力和避免退化。 美术治疗着重过程多于结果。通过不同形式的活动，参与者更能明白自己的需要和了解潜意识的想法。由于它糅合了情感、认知及人生经历，对参与者来说是一种独特的活动。而且，美术能实现幻想，鼓励情感流露，亦给予身体各项感官刺激。此外，美术活动亦加插了社交的元素，所以，一项精心编排的美术活动能减低冷漠及抑郁。（六）感官刺激 “感官刺激”是通过个别或小组活动去感知有缺欠的人，有系统地提供有意义及熟悉的感官经验，包括嗅觉、触觉、视觉、听觉及味觉。近年盛行的“多感官刺激”Snoezlen是源于20世纪60年代荷兰的Haarendael Institution（Hulsegge，1987）。此种治疗环境旨在提供一个既轻松又愉快的经历，让参与者在没有压力的气氛下自由自在地去探索四周的环境，令精神及身体得到松弛，且能刺激其基本的感官。均衡的感官刺激能令脑部正常操作及保持警醒。因为过剩、过少及难以明了的刺激会令人在掌握其周围环境时出现困难，导致行为上的混乱。 由于痴呆症的患者在智能和记忆方面的缺欠，加上对感官的认知能力衰退，使患者难以适应其周围环境，有如置身于一个既陌生又毫无意义的环境中。 感官刺激并不局限于任何模式，且应融于日常生活。在环境方面，可避免在墙壁和地面选取一些容易令患者混淆的图案；在简单的家居摆设加入不同色彩；妥善地控制环境的噪音。此外，若能在规律化的生活中增加少许变化，亦可打破沉闷的气氛，为生活添上姿彩。六、有助于参与活动的环境设施（一）实物环境设施1环境设计的原则 常会采用补偿式的设计模式，目的是补偿患者退化了的能力（例如：近期记忆，手眼协助或视力等）。设计患者起居的环境时，要注意以下原则：（1） 安全。要注意门锁和大门的设计，以防止患者游走的行为及迷途。家私墙壁等避免有尖角，以减少患者意外损伤的机会。隐蔽式的门锁设计：大门、门框和墙壁的颜色是一样的，骤眼看去，患者是不会发觉这是出口。此外，门锁可以选择较难开启的品种。双门锁的设计：装上两个上下分开的门锁，要两手同时扭动两个门锁才可以开启大门。游走径的设计：于安全的情况下，让患者在游走径漫游，一面欣赏四面的风景和布置。游走径的设计通常选用关闭式圆形的设计。室内游走径的设计可以选择走廊，以方形的设计和怀旧布置为主题；室外的设计可以选择花园小径，以“8”字形的设计，旁边种植有花香和色彩缤纷而没有刺的植物。家居安全方面，要留意以下几点：睡房窗花宜加上锁；墙上加装长明灯；床边装灯开关。厨房用安全式气体煮食炉，并要锁好利器/清洁剂。浴室/厕所加防滑安全装置和热水恒温器；行动不方便者，可在床边放置便椅或便盆。客厅应减少容易引起幻觉的镜子设计及避免有阴影、强光或反光。外出戴有患者姓名/电话的手镯和戴有防止游走的感应器，以防止患者迷途。（2）导向提示：给患者提供环境和方向、地点的提示，包括图像、文字和说话等。标贴：在房门贴上患者的相片、名字及房号。房内的摆设以患者喜欢的和熟悉的为主，以协助患者找寻房间。在柜门上可张贴衫、裤、袜等的图样或文字提示，以协助患者找寻衣物。颜色/符号提示：利用墙壁的颜色或线条符号、地上的引路标志（脚印及颜色带）和厕所门的图标引导患者找厕所。文字提示：大门后面贴上文字的提示，使患者记起出街前要关掉厨房的煮食炉及锁门。说话提示：护老者可用说话/电话提示患者吃药，去复诊或参加其他约会。2私人空间房间内可以摆放患者喜欢的物品和照片，让患者拥有自己的私人空间。3家居式院舍的设计宜采用家居式的设计，为患者带来亲切和安逸的感觉。4适应环境患者的自我照顾能力会逐渐减弱，居所宜加装一些辅助设施以适应环境。例如，厕所的扶手或床边的围栏。5感官刺激不同活动空间的墙壁可以涂上不同颜色，睡房和厕所的门可以选用不同质感的材料，以加强感官刺激。（二）活动的环境及气氛 一个多元化的活动环境，以及具有支持性气氛的社交环境，可以鼓励患者投入各种有意义的活动。1支持的气氛 护老者抱有积极的态度，营造亲切、接纳和支持的气氛，帮助患者恢复信心。2活动的环境 给患者一些可作休闲活动的地方，摆放一些椅子以鼓励患者闲时坐下来聊天，也可以设置一些音乐角、园艺角、茶棚和美食轩等供患者参加活动，以改善活动的环境。3编排活动程序表 可协助患者编排作息有定时的生活时间表，鼓励患者日间多参与一些有意义的活动，午睡不能太久，将精神投入到他喜欢做的事情上，可使晚上睡得更好，并减少滋扰他人的行为。七、沟通的策略和方法（一）关于沟通的的概念 在日常生活中，人与人之沟通是非常重要的。护老者如能掌握沟通的技巧，便很容易打开照顾老年痴呆症患者成功之门。 沟通是指人与人之间的互相分享，包括一些意念、思想和感情。是一个双向的过程，可通过言语或身体语言（包括面部表情、姿势和语调等）作为媒介，使发放和接收讯息的双方建立密切的关系。 与老年痴呆症患者的沟通是别具挑战性的。护老者要留意与患者沟通的策略和方法，注意人们的沟通，九成是通过身体语言作媒介的。如果能够掌握有效的沟通方法，照顾老年痴呆症患者便会显得更轻松。（二）沟通策略Ziol（1996）曾提出过以下实用的与老年痴呆症患者沟能的策略：1谅解患者的沟通能力 老年痴呆症患者的沟通和表达能力会逐渐减退。在患病的初期，患者会忘记词汇。中期时，理解和与人沟通会更显困难，例如：称“锁匙”为“为开门的东西”，而费尽心思也不能说出物件在日常生活中真正的名称。到了后期，患者可能会重复别人的说话，说一些人们听不懂的话或发出一些别人都不明白的声音。护老者要明白和理解现有的有限的沟通能力。2选择较安静的环境 护老者要选择安静的环境与患者交谈，简单的布置，也有助于促进护老者与患者的沟通。否则，嘈杂或四周有太多感官刺激的环境会影响患者注意力的集中和与他人之间的沟通。3确保患者已戴上辅助器具 老年长者的视力和听力会随着年龄的增长而减退。沟通时，护老者要替患者配戴合适的眼镜和助听器。另外，如患者的牙齿已脱落，最好为患者配戴假牙，以使他们发音或说话变得更清晰，有助于沟通。4简单/重复的讯息 说话时应选用简短、浅易和熟悉的句子。患者的近期记忆较差，所以护老者每句话要清楚地带出一个讯息。每次只问一个问题，也可利用选择题或“是”“非”问题，并给予充足时间去理解和回应。如果患者仍然听不明白，护老者可重复重要的讯息。5善用聆听技巧 耐心地聆听患者的说话。除用言语外，并以身体语言（包括面部表情、手势和动作等）去辅助沟通。注意患者的语气和姿势，谅解他的情绪。说话速度要减慢或留意音调的高低。6积极的态度和赞赏患者 护老者应抱积极的态度及弹性处理与患者之间的沟通问题。牢记患者是成年人，在沟通上切勿当他是孩童。当患者用错了字或想不出要说的字时应给予帮助，切忌强迫患者说话或喝骂患者。患者近期记忆较差，有时会忘记东西放置的地方而误以为别人拿走了他的东西。当患者有幻觉或妄想的行为时，应避免与他争辨事情的真实性，反而要接纳及安抚他的情绪。此外，适当的赞赏可以鼓励患者积极地与人沟通。（三）简易沟通方法1开始谈话时，先称呼他的名字，并介绍自己来引起他的注意。牢记接触患者时，应该在他的前面或视线范围内。2应与患者保持目光的接触。3交谈时，说话要慢一点，可用身体语言来传达讯息（微笑、脸部表情或轻触长者的肩膀）。例如；配合语言的沟通，一边说“穿衣”，一边拿衣服。八、 态度环境态度环境涉及以下内容：护老者除了要谅解患者的病情和现况，还要留意他身旁的人对他抱有的态度。须知如果护老者能以诚恳、积极和接纳的态度去面对患者，很多行为问题是可以避免的。要切记：预防胜于治疗，防止问题的发生会远较处理问题容易。 处理行为问题涉及：个别的老年痴呆症患者会有不同程度的行为问题。包括游走、烦躁不安、失禁、暴力行为和重复性的行为等。护老者可采取以下步骤去处理：（一）谅解问题 行为问题是在什么时间、地点和怎样发生的。事件中哪一个是关键人物及他们所抱的态度。（二）分析成因 使用ABC守则去分析问题的前因后果。ABC守则内容如下：A（antecedent）是引致行为问题前因。B（Behaviour）是发生在患者身上的行为问题。C（Consepuence）是行为问题引致的后果。（三）制定处理方法 找出问题的症结，并制定处理的方法。护老者对患者抱有一致的态度，在家同心协力一起去解决患者的困难。在不同的情况下，对患者采用一致严谨或宽松的态度。当行为问题发生时，护老者要镇定处理。首先要安抚患者的情绪，善用沟通技巧。并采用奖赏的方法去鼓励患者正面的行为。有时分散患者的注意亦是一个好的处理方法。（四）总结处理方法 作定期总结，以寻找最佳改善行为的方法。例子：处理游走的问题行为。四婆患了老年痴呆症3年，每星期有3天到日间中心接受训练。因近期记忆的衰退，她在训练中心经常想开门到外面去接孙儿放学，记忆中孙儿已成家立室，每天到工厂做事。后来，护老者编排了四婆参加她最喜欢的怀旧小组，而她坐的位置是背着门口。由于她全身心投入小组的讨论，游走的行为也减少了许多。九、社区和家庭的康复服务老年痴呆症康复工作要取得成功，其中一个关键就是要把医院和社区联系起来，目前一些国家或地区已开展了老年精神科日间医院的服务，可以说是为医院和社区之间架设了一座桥梁，为了保证社区康复工作的连贯性，应定期举办护老人员（家人或亲戚）的培训班，传授对老年痴呆症患者康复服务的知识和技巧。对“照料者”或称“护老者”的关心支持应贯穿在老年痴呆症患者康复的始终。大量研究资料表明，这些在家庭的照料者，因不胜负荷会有较严重的抑郁、应激以及精神负担，因此应当解决照料者的求助问题，否则患者和照料者都会垮下来，应当让这些痴呆的老人及其照料者都能与一些必要的资源中心取得联系和得到心理上的支持。在香港，已成立有照料者的社团和自助社团支持照料者们的艰巨但又有意义的工作，“香港老年痴呆症协会”的成立就是一个很好的例子。缓解照料者的精神压力和紧张的另一个办法就是向他提供“宁息住院”，在澳大利亚，除了在医院或老人养护院提供这些“宁息服务”外，还提供家中“宁息”服务，以便使那些十分需要休息的照料者得到“喘息”。“宁息住院”在香港现正开始受到认同，但能提供此项服务的场所仍十分有限。香港社会福利署现正试行一项计划，即在老人养护院中成立特别的痴呆症服务区，以及建立“痴呆症日间护理中心”，其目的是试图改善对痴呆老人的社区护理。 患痴呆症的老人对康复服务的需求是大量的，依循着以社区为中心的优质护理的方向，可通过更灵活的方式和更有效地利用现有资源来满足患痴呆老人的需求。为此，在有关的服务人员中，发扬协调的、相互理解的和奉献的精神是至关重要的，而要在老年痴呆症康复这一领域进一步开拓发展，坚实的理念基础和专业人员持续的努力也是十分必要的。