四川省质子泵抑制剂处方点评指南

四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（讨论稿）一、概述目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日12次。对十二指肠溃疡24周为一疗程；胃溃疡愈合一般为46周，病情严重时，48周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过48周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸p值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指针把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；6. 给药途径选择错误；7. 用药监测执行不到位或未开展；8. 用药疗程过长等问题。为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布医院处方点评管理规范（试行），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。二、点评依据1. 处方管理办法（部长令53号）2. 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010 28号）3. 药物临床信息参考（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）4. 国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分（卫办药政发2009232号）5. 应激性溃疡防治专家建议（2015版）（中华医学杂志2015年5月26日第95卷第20期）6.应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识（2015）（中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2015年7月 第35卷 第7期）7. 质子泵抑制剂临床应用的药学监护 （中国医院协会药事管理专业委员会 组织编写，人民卫生出版社）8. 药品说明书9. 应激性溃疡危险因素预防循证指南、阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识、NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )（Version 1.2013）、美国东部创伤外科协会发布的SUP指南糖皮质激素类药物临床应用指导原则等参考文献四、点评要点【点评标准】1. 适应证不适宜；2. 预防用药不适宜；3. 遴选的药品不适宜；4. 药品剂型或给药途径不适宜；5. 用法、用量不适宜；6. 联合用药不适宜或有不良相互作用；7. 重复给药； 8. 其它用药不适宜情况。1. 适应证不适宜的； l 处方药品与临床诊断不符。 例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为注射用奥美拉唑钠（奥西康，洛赛克）。 PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。 PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗等。 主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。一般来讲，剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定。 常用PPI的说明书适应症：奥美拉唑主要用于：用于胃、十二指肠溃疡、应激性溃疡等。2.用于反流性食管炎、胃泌素瘤。3.本药注射剂还可用于：(1)消化道出血，如消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血等，以及预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)和胃手术后引起的上消化道出血。(2)应激状态时并发或由非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤。(3)全身麻醉或大手术后以及昏迷患者，以防止胃酸反流及吸入性肺炎。4.与阿莫西林和克拉霉素，或与甲硝唑和克拉霉素合用，可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。潘托拉唑主要用于：1.主要用于消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡等)及其出血，包括非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤和应激性溃疡出血。2.用于反流性食管炎，也用于全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者，以防止胃酸反流合并吸入性肺炎。3.用于卓艾氏综合征。4.与其它抗菌药物(如克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)联用，治疗幽门螺杆菌(Hp)感染，减少十二指肠溃疡和胃溃疡复发。兰索拉唑主要用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、幽门螺杆菌(Hp)感染及反流性食管炎、胃泌素瘤等。雷贝拉唑主要用于：1.用于良性活动性胃溃疡、活动性十二指肠溃疡。2.用于减轻侵蚀性或溃疡性胃食管反流病(GERD)症状及其维持期的治疗。3.用于胃泌素瘤的治疗(国外资料)。4.与适当的抗生素(如阿莫西林和克拉霉素)合用可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。2预防用药不适宜；l 手术预防不适宜：n 应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。 围手术期患者使用质子泵抑制剂的指针：1. 具有以下一项高危情况者应使用预防药物：（1）机械通气超过48h；（2）凝血机制障碍国际标准化比值（INR）1.5，血小板50109/L或部分凝血酶原时间正常值的2倍；（3）原有消化道溃疡或出血病史（1年内有消化性溃疡或上消化道出血史）；（4）严重颅脑、颈脊髓外伤，Clasgrow Coma Score评分10分（或不能执行简单的命令）；（5）严重烧伤（烧伤面积30%）；（6）严重创伤、多发伤；（7）各种困难、复杂的手术（手术时间4小时）；（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持续低血压；（11）脓毒症；（12）心脑血管意外；（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。2. 若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：（1）ICU住院时间1周；（2）粪便隐血持续时间3d；（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量）250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物)；（4）合并使用非甾体类抗炎药。 3.其他危险因素也可考虑给予预防治疗：（1） 肝功能衰竭；（2） 急性肾衰竭；（3） 心肌梗死；（4） 肠梗阻；（5） 胃内低pH值（pH值1.3）（6） 高龄（年龄65岁）。n 注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液pH值，从而降低HAP或VAP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。2、重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的35天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI预防。l 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜： 质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，无论何剂量，都应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI。l 预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜： 质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用（1）不推荐低风险患者常规预防性应用PPI或H2-RA，其从预防性用药中获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗；（2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI治疗。（3）高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法。需要NSAIDs治疗的高风险患者应选用替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPI（如奥美拉唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持续使用48周）。（4）PPI被推荐预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应合用PPI。（5）合并PPI或H2-RA能够降低消化道出血的风险，PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H2-RA。（6）需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI。（7）无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs治疗前都应进行幽门螺杆菌（Hp）测试，若Hp阳性，则应进行相应的治疗。（8）临床中，在决定是否预防性合用PPI时，应权衡风险（包括药物相互作用）和患者受益。（9）对于已经出现NSAIDs相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗。 近年来，为降低抗血小板药物治疗中对胃肠道不良反应的风险，临床多选用PPI预防消化道出血。2008年10月ACCF/ACG/AHA联合发布专家共识，建议：由于抗血小板制剂可以增加溃疡性胃肠道并发症风险，故对高危患者应给用必要的胃肠道保护性治疗；为预防或治疗阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首先药物。2010年ACCF/ACG/AHA再次联合发布专家共识，指出：与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2-RA可降低消化道出血风险，而PPI优于H2-RA。阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病临床应用中国专家共识中也提到，“对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂”。n 为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑预防性使用PPI：（1）长期口服小剂量阿司匹林（75-151mg/d），一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。（2）双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。联合用药导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI。（3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者。l 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜： 质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。、NCCN止吐临床实践指南(2009年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。3遴选的药品不适宜的；l 药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：n 妊娠期或哺乳期妇女；n 儿童或婴幼儿；n 老年患者；n 肝肾功能异常者；n 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；n 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。 例如：常见质子泵抑制剂禁忌症、儿童用药、孕妇及哺乳期妇女用药情况如下：1. 注射用奥美拉唑钠：【禁忌】对本品过敏者；【儿童用药】目前尚无儿童使用本品的经验。【孕妇及哺乳妇女用药】尽管国外流行病学研究表明，奥美拉唑对孕妇或胎儿/新生儿的健康无不良影响，奥美拉唑可被分泌入乳汁，也尚不知对婴儿的影响。建议妊娠期和哺乳期妇女尽可能不用。2. 注射用泮托拉唑钠：【禁忌】对本品过敏者；妊娠期与哺乳期妇女；【儿童用药】尚无儿童静脉应用本品的经验。【孕妇及哺乳妇女用药】孕妇及哺乳期妇女禁用。3. 注射用兰索拉唑：【禁忌】1对兰索拉唑及处方中任一成分过敏的患者禁止使用本品。2正在使用硫酸阿扎那韦的患者禁止使用本品。【儿童用药】儿童使用本品的安全性尚未确定，尚无使用经验。【孕妇及哺乳期妇女用药】大鼠口服兰索拉唑的试验中可见胎仔血浆中兰索拉唑药物浓度比母体血浆中药物浓度高；另外，兔（口服30mg/kg/日）试验中可见胎仔死亡率的增加。对孕妇和可能妊娠的妇女，建议只有在判断治疗的益处大于风险时方可使用本品。大鼠口服兰索拉唑的试验中，兰索拉唑可经母乳分泌。建议哺乳期妇女尽量避免使用本品，必须用药时，应停止哺乳。4. 注射用埃索美拉唑钠：【禁忌】 1.已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。2.本品禁止与奈非那韦（nelfinavir）联合使用；不推荐与阿扎那韦（atazanavir）、沙奎那韦联合使用。【儿童用药】因没有相关的数据，儿童不应使用本品。【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇使用埃索美拉唑的临床资料有限。动物实验没有显示出埃索美拉唑对动物胚胎或胎仔发育有直接或间接的损害。用消旋体混合物（奥美拉唑）进行的动物实验也未显示出其对动物妊娠、分娩或胎仔出生后发育有直接或间接的有害影响。但妊娠期妇女使用本品应慎重。尚不明确埃索美拉唑是否会经人乳排泄。也未在哺乳期妇女中进行过相关研究，因此在哺乳期间不应使用本品。5. 兰索拉唑肠溶片：【禁忌】对本品过敏者忌用。【儿童用药】对儿童用药的安全性尚未确立（由于在小儿的临床经验极少）。【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）有报道，在动物实验中胎仔的药物血浆浓度高于母体的血浆浓度，所以对于孕妇或有怀孕可能的妇女，只有在判断治疗的益处超过危险性的情况下方可使用。（2）动物实验显示兰索拉唑会分泌到乳汁中，故哺乳期妇女最好避免用药，必须应用时应避免哺乳。6. 雷贝拉唑钠肠溶片：【禁忌】对雷贝拉唑钠，苯并咪唑替代品或对该制剂制备中使用的任何赋形剂过敏的患者禁用。【儿童用药】目前尚无儿童服用本品的安全性和有效性资料。【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）对于孕妇或有可能妊娠的妇女，只有在其治疗有益性大于危险性的前提下方可使用。（2）本品可能通过乳汁分泌，故避免用于哺乳期妇女，不得已而必须用药时，则应暂停给婴儿哺乳。7. 埃索美拉唑镁肠溶片：【禁忌】已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。有报道本品会发生过敏反应，如血管水肿和过敏性休克。【儿童用药】儿童不应使用埃索美拉唑，因没有相关的临床研究数据。【孕妇及哺乳期妇女用药】无妊娠期使用埃索美拉唑的临床资料可供参考。动物实验未显示埃索美拉唑对胚胎或胎儿发育有直接或间接的损害作用。用消旋混合物进行的动物实验未显示对妊娠、分娩或出生后发育有直接或间接的有害影响。但给妊娠期妇女使用埃索美拉唑应慎重。尚不清楚埃索美拉唑是否会经人乳排泄。也未在哺乳期妇女中进行过埃索美拉唑的研究，因此在哺乳期间不应使用埃索美拉唑镁肠溶片。8. 奥美拉唑镁肠溶片：【禁忌】 1.对奥美拉唑过敏者。2.与其它质子泵抑制剂一样，奥美拉唑不应与阿扎那韦合用。【儿童用药】目前国内尚无儿童使用本品的经验。【孕妇及哺乳期妇女用药】流行病学研究结果表明，奥美拉唑对孕妇或胎儿/新生儿的健康无不良影响。孕期可以使用奥美拉唑。奥美拉唑可被分泌入乳汁，尚不知对婴儿的影响。哺乳期妇女慎用。4药品剂型或给药途径不适宜的；l 给药途径不适宜：n 能口服给药的，选用注射/静脉滴注给药；n 静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；n 肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；n 只可静脉注射的，开成肌肉注射；n 只可缓慢滴注的，开成快速推注； 静脉滴注剂型为避免与大量氯化钠注射液稀释时发生pH变化和氧化变质而加入了适量氢氧化钠和二水合乙二胺四乙酸二钠（EDTA，每支1.5mg）；而静脉推注用的剂型因稀释剂量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂的专用溶剂，使用时只能用专用溶媒溶解，且需2小时内使用，推注时间为2.54分钟。因此，当静脉滴注用作推注时，由于稀释剂量少（一般510ml），配制后pH过高（pH10），容易造成局部刺激性；而当推注用作静脉滴注时，由于配制pH偏低（先用专用溶剂溶解后再稀释，pH8），且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象。5用法、用量不适宜的；l 选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；l 单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；l 给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；l 输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；l 输注速率：速度过快；l 使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。l 特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：n 老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；n 妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；n 儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。 例如：4种常用PPI注射剂药物溶媒选择、滴注速度等如下：1. 注射用奥美拉唑钠：临用前将10ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀释后进行静脉滴注，经稀释后的奥美拉唑钠溶液滴注时间不得少于20分钟。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完。2. 注射用泮托拉唑钠：临用前将10ml 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100250ml中稀释后供静脉滴注。静脉滴注，要求1560分钟内滴完。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。3. 注射用兰索拉唑：用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后，一日2次，推荐静滴时间30分钟；本品静滴使用时应配有孔径为1.2m的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。本品仅用于静脉滴注。溶解后应尽快使用，勿保存。避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。4. 注射用埃索美拉唑钠：注射液的制备是通过加入5ml的0.9氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。滴注液的制备是通过将本品1支溶解至0.9氯化钠溶液100ml，供静脉使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。 例如：几种PPI药物常用剂量、用药频次等如下：1. 注射用奥美拉唑钠，每日1次。当每日剂量超过60mg时分两次给药；消化性溃疡出血，出血量大时首剂可给予80mg，之后给予每小时8mg的维持剂量，直至出血停止。老年患者及肾功能不全患者无需调整剂量；严重肝功能不全者必要时剂量减半，日剂量不超过20mg。2. 注射用泮托拉唑钠：静脉滴注。一次4080mg，每日12次；为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外，推荐剂量为一次80mg，每12小时一次；一日总剂量不宜超过240mg，疗程不宜超过6日）。老年患者，剂量不宜超过一日40mg，但在采用根除Hp感染的联合疗法时，老年患者在1周的治疗中也可使用常规剂量，即一次40mg，一日2次。肾功能不全时剂量，剂量不宜超过一日40mg。严重肝功能衰竭的患者，剂量应减少至隔日40mg。 3. 注射用兰索拉唑：通常成年人一次30mg，可一日1-2次。老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。4.注射用埃索美拉唑钠：对于不能口服用药的患者，推荐每日1次注射本品2040mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。5. 兰索拉唑肠溶片：常用剂量1530mg；合并Hp感染时可一次30mg，一日12次；老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。6. 奥美拉唑镁肠溶片：常用剂量2040mg；合并Hp感染时可一次40mg，一日1次或20mg，一日两次；老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次20mg，一日1次。7. 雷贝拉唑钠肠溶片：常用剂量一次20mg，一日1次；合并Hp感染，一次20mg，一日2次；肾功能不全患者无需调整剂量。肝功能正常的老年人无需调整剂量。重症肝炎患者应慎用本药，必须使用时应从小剂量开始并监测肝功能。8. 埃索美拉唑镁肠溶片：常用剂量一次2040mg，一日1次；合并Hp感染，可一日2次。老年人、肾功能损害者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害的病人无需调整剂量，严重肝功能损害的病人，本药一日用量为20mg。 6联合用药不适宜或有不良相互作用的；l 两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象； l 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。l 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。 质子泵抑制剂化学性质不稳定，易受溶液pH值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响，故在生产、储存和使用过程中都有一些局限。例如，在配制其静脉输液时，需使用专用溶媒进行配制，且推注与静脉滴注溶媒不同，不得混用；溶媒体积和输注时间也都有严格控制；储存、使用过程中均需避光；与其他药物配伍时，也易发生变色、浑浊等多种理化性质的改变。 常用PPI的配伍禁忌：1.奥美拉唑：1）与维生素K4、维生素C、维生素B1、维生素B6、ATP、辅酶A配伍后有颜色改变；2）与青霉素钠、哌拉西林钠、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、红霉素、林可霉素、磷霉素、克林霉素、环丙沙星、丹参等配伍可生成白色沉淀；3）与氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸、奥硝唑等配伍会发生浑浊；2.兰索拉唑：配伍禁忌资料较少，有报道与丹参多酚盐、碳酸氢钠有配伍禁忌；3.泮托拉唑：与赖氨酸氯化钠、门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠、阿米卡星、甲硝唑、克林霉素、维生素B6、水溶性维生素、碳酸氢钠、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨甲苯酸、氨溴索、复方丹参、环磷酸腺苷葡甲胺、尼卡地平等有配伍禁忌。4.注射用埃索美拉唑钠：配制溶液的降解对pH值的依赖性很强，因此药品必须按照使用指导应用。本品只能溶于0.9%氯化钠中供静脉使用。配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液装置中合用。 PPI与其他药物合用时发生的药物相互作用1.PPI可影响其他药物的吸收，导致血药浓度提高或降低：1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等；2）减少吸收：如四环素、酮康唑、铁剂、铋剂等。2.代谢的影响：抑制活性代谢产物转化，药效降低，如：泼尼松、氯吡格雷等； PPI稀释后保存时间：稀释后可室温保存，但应注意避光，同时应注意稀释后的保存时间不同，奥美拉唑（国产）4h、奥美拉唑（洛赛克）6h、潘托拉唑4h、兰索拉唑24h（为国外数据，国内未提供该项数据）、埃索美拉唑（耐信）12h。 7. 重复给药； l 两种药品的成分相同或为同一类物质；n 两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；n 两种药品成分相似，为同一类物质。l 两种药品含有的成分相同或为同一类物质。n 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；n 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。8.其它用药不适宜情况。四川省人民医院专项处方点评表（质子泵抑制剂）科 室病例号处方医师患者姓名性 别年 龄诊 断主要辅助检查选用质子泵名称及用法、用量、疗程用药不适宜原因1. 适应证不适宜的；o 处方药品与临床诊断不符；2预防用药不适宜；o 手术预防不适宜； o 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜；o 预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜；o 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜；3遴选的药品不适宜的； 禁止使用的以下特殊人群： o 妊娠期或哺乳期妇女； o 儿童或婴幼儿； o 老年患者； o 肝肾功能异常者； o 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者； o 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。4药品剂型或给药途径不适宜的o 能口服给药的，选用注射给药；o 静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；o 肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；o 只可静脉注射的，开成肌肉注射；o 只可缓慢滴注的，开成快速推注；5.用法、用量不适宜的o 单次剂量过大或不足，超出允许范围； o 选用溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；o 给药频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；o 溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； o 输注速度过快； o 使用疗程过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用；o 特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：6联合用药不适宜或有不良相互作用的；o 两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；o 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；o 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。7. 重复给药；o 两种药品的成分相同或为同一类物质；o 两种药品含有的成分相同或为同一类物质。8.其它不适宜用药情况 点评日期：Shi, cable Bridge frame level installation of bracket spacing for 1.52m; vertical installation of bracket spacing is unlikely to Yu 2m; in standard layer, Each installed two stents. 2.4 bridge, bridge the connection between bracket and bolts screw .af4, construction of advance pipe before transported to the construction site, its storage temperature range ambient temperature close to the construction site. Materials during storage and should be taken to prevent paint, tar and other organic pollutants contact; 5, submission of materials in a timely manner as and when required, qualified before put into use. 4.2.3.2 acceptance of lining plastic pipe 1, this project water supply pipe lined with plastic galvanized steel construction, material should be accompanied by a proof of quality certification, and so on; 2, surface full hot dip galvanized zinc coating of pipes, pipe fittings, pipe non-convex, wrinkled, damaged and so on, in accordance with national standards of galvanized pipe thickness and tube diameter check; lining membrane integrity, and galvanized pipe connection, and no delamination, burrs and other phenomena; 3, according to the drawings discharge pipe threading, and fittings are pre-assembled; 4, submission of materials in a timely manner as and when required, qualified before put into use. 4.2.3.3 valve inspection 1 valve comes into play to check the appearance package; check for product quality certification, the manufacturers certificate; 2, allocating part of the valve is Visual inspection, pay attention to marks on the valve body, switch15