甲状腺功能减退症诊疗指南

甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症 （简称甲减 ）系由多种原因引起的甲状 腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率 降低为特征的内分泌疾病。病因较复杂，以原发性者多见， 其次为垂体性者，其他均少见。【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表 现。（一）克汀病 （呆小症 ）低体温，少活动，少哭闹， 反应迟钝， 食欲不振，便秘。体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、 哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。 有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽， 舌大唇厚、外伸流涎。地方性呆小病典型呈三组症候群：1神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能 自理。2粘液性水肿型：代谢障碍为主。3混合型；兼有两型表现。（二）幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。（三）成人甲减1怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言 寡语，乏力嗜睡。2反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。3心动过缓，血压偏低。4胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。5性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。二、辅助检查（一）甲状腺功能：TSH（sTSH）升高，TT3或FT3下降，TT3 或 FT4 降低， rT3 明显降低。（二）甲状腺摄 131I 率低平。（三）抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳 性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。（四）血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。（五）高脂血症。三、诊断要点：分三步（一）有无甲减1有临床表现，血中 T4、T3、 FT3、 FT3 低于正常， 可确诊有甲减。2临床无症状，血中 T4、T3、 FT4、 FT3 值在正常低 限值，仅有 TSH 升高，或 TRH 兴奋试验， TSH 分泌呈现高 反应，可诊断为亚临床甲减。（二）病变部位的诊断 测定sTSH ,高于正常为原发性甲减（甲状腺性 ）；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。（三）病因诊断 甲状腺性甲减可行辅助检查：1甲状腺球蛋白抗体 （TGA） ，甲状腺微粒体抗体 （MCA） 或过氧化酶抗体 （TPOAb） 测定，有助于诊断桥本甲状腺炎。2甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。3甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。【鉴别诊断】（一）泌乳素瘤：伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除 甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者，补充甲状腺激素后可 恢复正常。（二）贫血、肾炎、特发性水肿、冠心病等：早期轻型甲 减应与之鉴别。（三）某些慢性疾病如肝硬化、肾炎等低血浆蛋白所致的低T3综合征：低 T3，高rT3 , TSH正常。【治疗】一、治疗原则：甲状腺素替代治疗，永久性者终身服 用。开始用量和最佳维持量个体化。 强调“早”、“正确维持” 、 “适量起始”、及“注意调整” 。二、治疗方案：（一）常用甲状腺素制剂：1. 干甲状腺片：起始剂量为10-20mg/d,每1-4周增加 10-20mg/d,维持量 60- 180mg/di;2. 左甲状腺素钠（L-T4）：起始剂量为12.5-50ug/d,每l-4周增加25ug,维持量为100-200ug/d;3对外周型甲状腺激素抵抗综合征,宜补充较大剂量的甲状腺激素。（一）对症治疗；有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。（三）病因治疗三、预防原则（一）缺碘、 手术、 131I 放疗等引起的甲减通过早期防治可 减少发病；（二）抗甲状腺药物引起的药物性甲减，通过及时调整剂 量可以避免；（三）胎儿、新生儿的甲减应通过筛选诊断，及时给予治 疗。【特殊临床表现及其治疗】一、甲状腺功能减退性心脏病 （简称甲减心 ） 临床主要 表现甲减症状和心脏的异常改变，如心包积液、心脏扩大、 心律失常和心功能不全等。（一）诊断标准1甲减诊断明确。2有下列一项或一项以上的心脏异常改变：（1）明显的心律失常； (2)低电压； (3) 心肌损害； (4)心脏扩大或心包积 液。3能排除其他原因的心脏病。4甲状腺素治疗后多数痊愈或显著好转。(二)治疗包括病因治疗和对症治疗。1应用甲状腺激素， 强调从小剂量开始 (尤其在老年人 ) 。一般开始甲状腺片 10-20mg/d或L-T412.550pg/d, 2 6周后加量至 40mg/d或L-T4l00pg/d。一般用药 34周 后症状明显改善，每天最佳维持量因人而异。2出现心功能不全时，用小剂量快速、短效强心剂(如西地兰等 )治疗。3适当限制水、盐摄入。4明显贫血加用铁剂、叶酸、维生素B12 等。二、粘液性水肿昏迷 甲减患者在某些诱因下， 如寒冷、感染、创伤、手术、麻醉及镇静剂、安眠药应用等，特别在寒冬季节，可导致体温过低、二氧化碳潴留、大脑功能障碍甚至昏迷等，又称甲减危象。预后差，病死率高达50(一 )诊断标准 1原有甲减病史，有特征性的粘液性水肿表现。 2低体温。3神经、精神障碍：癫痫样大发作，嗜睡，严重者呈 木僵状态， 甚至昏迷。 呼吸微弱、 无自主运动、 肌张力松弛、 腱反射消失， Babinski 征阳性。4实验室检查：(1) 血清 FT3、FT4，TT3，TT4 降低，甲状腺性甲减 TSH 明显增高；(2) 血钠、氯降低、血钾降低、正常或偏高；(3) 血糖过低，(4) 血气分析：PC02增高，PO2降低；(5) ECG 典型呈窦性心动过缓， 肢体导联低电压， T 波低 平或倒置。(二)治疗 1给氧，保持呼吸道通畅，必要时用人工呼吸器。2.甲状腺激素制剂；首选左旋T3, 40ug120 ug静脉 注射，以后5ug15ug静脉注射，每6小时一次至病人清醒后，改为口服甲状腺激素。如无注射液，可以 L-T 3 或 L-T4 片剂或甲状腺片研细加水鼻饲，每 46 小时给予 L-T 32030ug 或 L - T450 100ug 或甲状腺片 40mg - 60mg。一般 L-T4l00ug200ug,或甲状腺片 60mg/d120mg/d，分次 口服，终生服用。3 .糖皮质激素：氢化可的松每天 100mg300mg（或相 应量的地塞米松 ）静脉滴注， 待病情好转后迅速减量， 数天后 停用。4其他治疗：积极控制感染；注意保温，不主张作加温处理；限制入量。