SL721附表施工安全管理常用表格

附录E 施工安全管理常用表格E.0.1冠以施工安全管理的常用表格说明如下1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。3、 各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。E.0.2 施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2E.0.2 施工安全管理常用表格目录序号表格名称备注1安全生产目标管理计划审核表E.0.3-12安全生产目标管理计划变更审核表E.0.3-23安全生产目标管理考核表（考核施工单位）E.0.3-34安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）E.0.3-45项目部管理人员安全生产目标管理考核表E.0.3-56安全生产目标管理考核汇总表E.0.3-67安全生产责任制审核表E.0.3-78安全生产责任制考核表E.0.3-89安全生产管理制度执行情况评估表E.0.3-910安全生产责任制学习记录表E.0.3-1011安全生产费用使用计划表E.0.3-1112安全生产费用使用审核表E.0.3-1213安全生产费用投入台账E.0.3-1314专项施工方案审表E.0.3-1415超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审核表E.0.3-1516安全技术交底E.0.3-1617安全生产教育培训计划表E.0.3-1718职工安全生产教育培训记录表E.0.3-1819三级安全教育培训登记表E.0.3-19 20现场设施安全管理台账E.0.3-2021现场机械设备安全管理台账E.0.3-2122消防设施设备安全管理台账E.0.3-2223特种设备安全管理台账E.0.3-2324特种设备安全管理卡E.0.3-2425劳动保护用品发放台账E.0.3-2526劳动防护用品发放台帐E.0.3-2627起重机械维护保养记录表E.0.3-2728起重机械运行记录表E.0.3-2829施工机具及配件检查维护保养记录表E.0.3-2930施工现场临时用电设备检查记录表E.0.3-3031施工现场临时用电设备明细表E.0.3-3132高空作业吊篮验收表E.0.3-3233扣件式钢管脚手架验收表E.0.3-3334悬挑式脚手架验收表E.0.3-3435混凝土模板工程验收表E.0.3-3536基坑支护、开挖及降水工程验收表E.0.3-3637临边洞口防护验收表E.0.3-3738人工挖孔桩防护验收表E.0.3-3839施工现场临时用电验收表E.0.3-3940安全防护用具进场查验登记表E.0.3-4041机械（电气）设备进场查验登记表E.0.3-4142起重机械安装验收表E.0.3-4243起重机械基础验收表E.0.3-4344砂石料生产系统验收记录E.0.3-4445混凝土拌合系统检查验收表E.0.3-4546“三宝”、“四口”安全检查验收表E.0.3-4647启闭机及闸门安全检查验收表E.0.3-4748船舶安全检查验收表E.0.3-4849施工机械安全检查验收表E.0.3-4950中小型施工机具安全检查验收表E.0.3-5051施工机具及配件进场查验登记表E.0.3-5152塔式起重机相关安全条件确认表E.0.3-5253模板拆除审批表E.0.3-5354施工现场消防设施验收表E.0.3-5455施工现场消防重点部位登记表E.0.3-5556施工现场安全警示标志检查表E.0.3-5657动火作业审批表E.0.3-5758危险作业审批台账E.0.3-5859危险性较大作业安全许可审批表E.0.3-5960相关方安全管理登记表E.0.3-6061意外伤害保险登记表E.0.3-6162安全隐患排查记录表E.0.3-6263安全生产重大事故隐患排查报告表E.0.3-6364安全隐患排查记录汇总表E.0.3-6465安全隐患整改通知E.0.3-6566安全隐患整改通知回复单E.0.3-6667安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报表E.0.3-6768重大危险源辨识、分级评价表E.0.3-6869重大危险源识别与评价汇总表E.0.3-6970危险源（点）监控管理表E.0.3-7071重大危险源监控记录汇总表E.0.3-7172有毒、有害作业场所管理台账E.0.3-7273接触职业危害因素作业人员登记表E.0.3-7374职业危害防治设备、器材登记表E.0.3-7475事故预案演练记录表E.0.3-7576生产安全事故记录表E.0.3-7677生产安全事故登记表E.0.3-7778生产安全事故月报表E.0.3-7879生产安全事故快报表E.0.3-7980安全生产档案审核表E.0.3-8081安全生产会议记录表E.0.3-8182安全生产领导小组成员登记表E.0.3-8283安全生产管理人员登记表E.0.3-8384特种作业人员登记表E.0.3-84 E.0.3 施工安全管理常用表格式见表E.0.3-1表E.0.384表E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。AQ02 E.0.3-2施工单位安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因(可另设附 页)施工单位意见: 施工单位: (全称及盖章) 项目负责人: (签名) 日 期: 年 月 日 监理单位审核意见: 监理机构: (全称及签章) 总监理工程师:(签名): 日 期: 年 月 日 项目法人意见: 项目法人:(全称及盖章) 负 责 人:(签名) 日 期: 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人、监理机构、承包人各一份AQ04 E.0.3-3安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位被考核单位序号项目考核要求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生。二施工安全达标1安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格。2目标管理进行安全责任目标分解、落实考核办法。3安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实。4安全检查安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。5安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格。6特种作业持证上岗特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操作证上岗。7工 伤事 故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案。8安 全标 志有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置。三文明（创优）施工目标1封闭管理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡。2现场防火动火审核、动火监护管理。3治安综合治理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施。4施工现场标牌五牌一图设置、安全标牌。检查合计分考核结果： 考核负责人： 考核日期： 说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据目标责任书的内容制订考核办法。E.0.3-6安全生产目标管理考核汇总表工程名称： 考核单位：序号被考核人员职务考核结果全年评价备注一季度二季度三季度四季度说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。E.0.3-7安全生产责任制审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日限 期： 年 月 日监理单位审核意见 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。E.0.3-8安全生产责任制考核表工程名称：被考核部门（人）考核时间责任制考核情况存在问题考核意见在此次的考核中，评定为。考核单位： 考核负责人： 年 月 日说明：本表一式 份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。E.0.3-9安全生产管理制度执行情况定期评估、修订记录表 工程名称：评估主持人职 务评估日期地 点安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名： 说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。E.0.3-10安全生产管理制度学习记录表工程名称：工程名称学习日期学习部门教育者受教育者参加人数学习内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日限 期： 年 月 日（审核意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。E.0.3-12安全生产费用使用计划表 工程名称：序号费用项目金额（万元）使用日期备注1完善、改造和维护安全防护设备设施2安全生产教育培训3配备劳动防护用品4安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改5设备设施安全性能检测检验6应急救援器材、装备的配备及应急救援演练7安全标志、标识及其他安全宣传8职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检9安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用10安全生产检查11安全生产咨询12安全生产标准化建设13其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。E.0.3-13安全生产费用投入台账 工程名称:序号登记时间费用项目名称费用使用部门项目负责人批准人金额（万元）备注说明:本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。AQ18 E.0.3-14专项施工方案报审表工程名称：致:（监理单位）我方已完成 安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：总承包单位（项目章）：项目负责人(注册章)： 年 月 日专业监理工程师审查见:专业监理工程师(签名)：年 月 日总监理工程师审核意见:项目监理机构(章)：总监理工程师(注册章)：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。E.0.3-15超过一定规模的危险性较大的单项工程 专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况工程名称地点建设单位施工总承包单位专业承包单位超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：危险性较大工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类别姓名单位（全称）学历专业职务职称手机 专家组组长 专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表 (续表)三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论:通过修改通过不通过专家签名: 专家组组长（签名）： 年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页)施工总承包单位(公章): 项目负责人(签名):项目负责人（签名）： 单位技术负责人(签名):单位技术负责人(签名): 年 月 日 年 月 日 监理单位对修改情况的审核意见：专业监理工程师(签名):总监理工程师(注册章): 年 月 日 项目法人对修改情况的核验意见： 项目负责人(签名):（公章）： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各E.0.3-16安全技术交底单工程名称施工单位施工部位施工内容交底负责人施工期限 年 月 日 至 年 月 日基本安全技术要求施工现场针对性交底危险因素防范措施应急措施交底人签名接受交底负责人签名交底时间接受交底人员签名说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-17安全教育培训计划工程名称： 单位名称：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员说明：本表一式 份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。AQ24 E.0.3-18职工安全教育培训记录表 单位名称:工程名称教育日期教育部门教育者受教育者培训学时教育内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。E.0.3-19三级安全教育培训汇总表工程名称： 姓名性别身份证文化程度进退场时间公司教育（一级教育）项目部（工段、区、队）教育（二级教育）班组教育（三级教育）时间成绩责任人时间成绩责任人时间成绩责任人说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。填表人： 审核人： 时间： E.0.3-19三级安全教育培训登记表姓 名： 身份证号码： 单位名称： 班组及工种： 从业人员手册证号： 本工地建卡日期： 三级安全教育内容受教育人一级教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。教育部门签名教育人年 月 日二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是:1、本单位施工特点及施工安全基本知识；2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。教育人岗位签 名教育人签名年 月 日三级教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是:1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。教育班组签 名教育人签名年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。AQ28 E.0.3-20现场安全设施管理台帐工程名称: 施工单位:序号名 称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-21现场机械设备安全管理台帐工程名称: 施工单位:序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查E.0.3-22消防设备设施安全管理台账工程名称: 施工单位:序号设施名称规格型号数量购置日期配置地点责任人维护、保养记录第一次第二次第三次第四次说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。 E.0.3-23特种设备安全管理台帐工程名称: 施工单位:序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证号使用日期使用许可证号安装地点设备编号备注说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档E.0.3-24特种设备安全管理卡施工单位: 设备编号：设备名称型号出厂日期合格证号使用部门安装地点管 理 人检验证号检测检验记录检验日期检测检验部门检测检验结论故障维修记录发生故障日期故障内容维修结论说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-25劳动防护用品采购登记台帐工程名称:序号采购日期名 称数量金额发票号验收人备注说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。 E.0.3-26劳动防护用品发放台帐工程名称:序号姓 名工种工作部门护品名称规格型号数 量发放日期使用周期领用人签字说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-27起重机械维护保养记录表工程名称：设备名称设备型号出厂编号备案编号自编号出厂日期产权单位维保单位上次维保日 期项 类维 护 保 养 内 容技术要求备 注清洁润滑各机构、传动系统、部件润滑 按设备使用说明书及相关标准规程检查调整更换基础及轨道部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换、钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮缺损情况 E.0.3-27起重机械维护保养记录表（续表）项 类维护保养内容技术要求备 注检查调整更换金属结构与连接件按设备使用说明书及相关标准规程电气与控制操作系统维保结论 维护保养人员(签名):维保单位（公章） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-28起重机械运行记录表第 页年运 行故 障维 修司机（签名）月日作业前试验:时分起安全装置、电气线路检查:时分止作业情况:月日作业前试验:时分起安全装置、电气线路检查:时分止作业情况:月日作业前试验:时分起安全装置、电气线路检查:时分止作业情况:说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-29施工机具及配件检查维护保养记录表工程名称: 班组:施工机具及配件规 格 型 号自 编 号 码出厂时间使用年限上次维护保养时间检查维护保养记录更换主要配件记录 记录人(签名): 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。AQ42E.0.3-30施工现场临时用电设备检查记录表工程名称:检查日期(星期)天气:编号: 项 目设备名称电 机 数 据绝 缘 电 阻接 地 (零) 线防雷接地电阻()漏 电 开 关外绝缘层检 查功 率(kW)相 数(相)电 压(V)绕组对壳(M)相 间(M)接地(零)线电阻()截面积 ( mm2)动作时间 (s)动作电流(mA) 兆 欧 表 型 号：电压：V 检查电工签名 电气负责人签名：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻0.5M，接地（零）电阻4，防雷接地电阻4，重复接地电阻4。 E.0.3-31施工现场临时用电设备明细表工程名称:施工单位:序号设备名称数 量（台）设 备 数 据总容量 (kW)备 注容量/台（kW）相 数（相）功率因素电压（V）暂载率（%）总容量合计: (kW)填表人电气负责人填表日期: 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-32高处作业吊篮验收表工 程 名 称施工执行标准及编号总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人验 收 部 位搭设高度材质型号序号检查项目检 查 内 容 与 要 求验 收 结 果一资料部分 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程二吊篮及安全装置 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险 吊篮保险绳有效三安全防护 吊篮平台宽0.81m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板四荷载 施工荷载符合设计规定 吊篮使用前经荷载试验合格五检验 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）六其他验收结论验收日期: 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位 专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签名): 项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名): 总监理工程师(签名): 项目负责人(签名): 项目负责人(签名):