门诊散户评审必知必会

1. 目前我院面临灾害事件的风险前五位是什么？（1-4-3-1）暴力性医疗纠纷，火灾，爆炸性危险，地震，人才流失。2.保证优先处置急危重患者“先抢救后付费”如何实行？（2-3-2-1）抢救室确认为需要抢救的急诊患者，在检查申请单、处方、住院证上加盖“急诊绿色通道专用章”，直接取药、进行检查或住院。如遇到被亲属、肇事者丢弃在医院的多发伤、复合伤或严重疾病病员，应报告总值班、医务处给予抢救费用担保。3.如何对急诊创伤患者实施“严重程度评估”？(2-3-2-1)使用急诊创伤患者伤情评估表，部位、伤型、血压、脉搏、呼吸、神志六个方面对患者伤情进行严重程度评估，分轻损伤、中度伤、重度伤、危重、特危五个程度。4.什么是急诊绿色通道，哪些情况下可以进入绿色通道？(2-3-2-1) 急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷有效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上实施快速、安全、有效的急救服务。急救绿色通道的范围包括各种急危重症需紧急处理的患者，包括但不仅限于以下急诊患者：各种急危重患者；无家属陪同且需急诊处理的患者；批量患者。5.国家卫生计生委发布的卫生行业标准医院急诊科规范化流程对急诊分诊有什么明确规定？国家卫生计生委发布的卫生行业标准医院急诊科规范化流程对急诊分诊有以下明确规定：分诊护士应具有5年以上工作经验，24h在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。急诊应制定并严格执行分诊程序及分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。6.我院落实保障患者合法权益的关键举措是什么？（2-6-1-1）（1）医务人员熟知并尊重患者的合法权益；（2）有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；（3）医务人员对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险进行告知时能提供不同的诊疗方案并尊重患者的知情选择权利；（4）医师应依法明确向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意的范围。说明内容记录在病历之中；（5）对手术、麻醉、高危的诊疗操作、特殊的诊疗计划（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重的药品、耗材等履行书面知情同意手续；（6）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教的不同习惯；（7）医护人员自觉保守患者秘密，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；（8）医务人员知晓抢救制度与转院制度的规范要求。急诊医务人员熟悉重点病种救治流程；严格执行紧急会诊制度；开辟急诊绿色通道。7.如何决定复苏服务或生命维持治疗的终止？（2-6-1-1） 经持续心肺复苏30分钟以上，仍无自主心跳呼吸，如无进一步救治和送治条件，可向其亲属沟通告知并适当征求其意见后终止复苏，并宣布其临床死亡。在没有取得患者及其近亲属签字同意确认的情况下，不得终止生命维持治疗。8.什么是投诉？我院哪个部门具有统一受理、处理投诉的职能？（2-7-1-1）我院行风办是专门、统一受理、处理部门。地点设在行政楼101投诉接待室。投诉监督电话上班时段02557067010，非上班时段025577937059.我院接到投诉后的处理流程和时限有什么规定？（2-7-1-1）于5个工作日之内向投诉人反馈。10.我院有没有法律顾问支持医疗纠纷的处理，法律顾问是谁？（2-7-1-2）我院法律支持单位是江苏当代国安律师事务所；专职法律顾问是江苏当代国安律师事务所的武源律师。11.有哪些环节（关键流程）需要进行患者身份确认？（3-1-2-1）执行查对制度，在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动（尤其在有创诊疗操作、下达治疗性医嘱、药物医嘱）、转科交接（尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间）时应让患者或其近亲属陈述患者姓名，无法陈述姓名者应由患者陪同人员陈述患者姓名，或使用腕带进行身份确认。12.对哪些重点患者进行诊疗操作、转科交接时必须进行身份识别，严格执行查对制度？（3-1-2-1） 产妇、新生儿、手术患者、ICU患者、急诊抢救患者、无名患者、儿童患者、意识不清患者、语言交流障碍患者、镇静期间的患者。13.门诊患者身份识别 姓名、性别、年龄、14.医疗安全（不良）事件的定义？医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成的损害，或虽未造成损害但导致病人延期出院等事件。包括诊断、治疗、护理的失误及相关设施、设备引起的损害等。15.医疗安全（不良）事件的分级（分类）？（3-9-1-1）（1）级事件（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）级事件（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。（3）级事件（未造成后果的事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（4）级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。16.医务人员对不良事件报告制度的知晓率应达多少？我院对医疗安全(不良)事件漏报率的规定是什么？（3-9-1-1）医务人员对不良事件报告制度的知晓率应为100%；对医疗安全（不良）事件的漏报率不得大于10%。17.临床输血一次用血或备血量超过1600毫升（8个单位）时如何申请？ 临床输血一次用血或备血量超过1600毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。18.什么是SHOT? （4-19-5-4）输血严重危害（SHOT，Serious Hazards Of Transfusion）是指包括输血传染疾病、输血不良反应、输注无效在内的输血引起的危害。19.疑为SHOT，如溶血性或细菌污染性输血反应时应如何处理？（4-19-5-4）应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师和输血科，在积极治疗抢救同时，做以下核对检查：（1）患者和血袋标签重新确认；（2）核对受血者及供血者输血前后ABO血型、Rh（D）血型；（3）查看床旁和实验室所有记录；（4）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血；（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验；（7）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（8）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。20.输血后供血者和受血者血标本应保存多长时间？（4-19-5-4）依法至少保存7天。21.输血不良反应有哪些？（4-19-5-4）（1）发热反应：发生率为2.9，占输血总反应率的52.1。（2）过敏反应：发生率为3，占输血总反应率的42.6。（3）溶血反应：欧美发生率为11400l1600，女性多于男性，女性占73。（4）输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）。（5）输血相关的急性肺损伤：发病率约为0.02，男女相等，（6）输血后紫瘢。（7）血小板无效输注：发生率约50。（8）细菌污染性输血反应。（9）循环负荷过重。（10）枸橼酸盐蓄积中毒。（11）肺微血管栓塞。22.重点部位的医院感染指哪些部位感染？（4-20-3-2）重点部位的医院感染是指手术部位感染、呼吸机相关性肺炎（简称VAP）、导管相关血流感染（简称CR-BSI）、留置导尿管所致尿路感染。23.医院感染管理和监测有哪些重点环节、重点人群与高危险因素？（4-20-3-2）重点环节：感染源、传播途径重点人群：医院感染易感人群主要有：（1）有严重基础疾病患者，如糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾病等患者；（2）老年人及婴幼儿患者；（3）接受各种免疫抑制治疗的患者，如抗癌药物、放疗、免疫抑制剂等；（4）长期接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡的患者；（5）接受各种侵袭性诊疗操作的患者。高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂。24.什么是多重耐药？什么是泛耐药？什么是全耐药？（4-20-5-1）多重耐药（MDR）:对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）。泛耐药（XDR）:对除了1类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对12类抗菌药物敏感。全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。25.多重耐药菌引起的医院感染常见哪几种？4-20-5-1由多重耐药菌引起的医院感染常见有：泌尿道感染、手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。26.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法？洗手。27.WHO提出的“手卫生五个重要指征”是指什么？手卫生五个重要指征是指：接触患者前、接触患者后、清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者周围环境后。应执行手卫生。28.护理人力资源配置的原则是什么？基础指标有哪些？（5-2-3-1）【原则】护理人力资源配备应与医院功能、任务及规模相一致，应以临床护理工作量为基础，收住患者的特点（专业特点）、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性配置且取得良好效果。【基础指标】临床一线护理人员占护理人员总数（应95）；病房护理人员总数与实际床位比（应保持0.4:1）；ICU护士与实际床位之比（应不低于2.53:1）；手术室护士与手术间之比(应不低于3:1)。29.什么是护理岗位职责说明书？（5-2-3-1）指对护理不同岗位的职责、岗位技术要求与工作标准、薪酬的描述性文件，各类各级护理人员应严格遵照岗位职责说明书的规定履职尽责。30.什么是优质护理服务？以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。31“优质护理”服务的内涵是什么? “优质护理”服务的目标。（5-3-2-1）内涵：（1）改革护理工作模式，实施责任整体护理模式。（2）履行护士职责，全面护理好患者。护士应该履行的职责：责任护士要为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理。 （3）提高对护理工作重要性的认识，通过科学管理，调动护士工作积极性。 目标：达到患者满意、社会满意、政府满意为目标 。32.优质护理服务的切入点是什么？ （5-3-2-1）改革护理模式，开展责任制整体护理。 33.我院优质护理服务示范病房有多少个病区？覆盖率是多少？A类病房多少？（5-3-2-1）20个病区，覆盖率100%。A类病房：三区、七区、九区、十一区、十五区、十九区34.实行责任制护理，护士分工方式有什么变革？其内涵？（5-3-3-1）护士分工方式改革：护理组长主要负责危重、疑难、纠纷患者的治疗、护理工作，并统筹临床护理和护理管理任务，按照评估-计划-教育-督导-协调的流程完成各项技术指导和质量管理工作。分管床位护士主要运用护理程序开展工作，在评估的基础上落实对患者的专业照顾、协助诊疗、健康指导、沟通协调。助理护士和护理员主要是在分管护士的指导下，按职责完成病人的生活护理。内涵：在整体护理观的指导下，以小组包干制的方式责任到人，完成分管病人的所有诊疗、护理工作。35.消毒供应中心的组织架构是什么？实行由分管院长领导下的护理部主任科护士长消毒供应中心专职护士长三级护理管理体系。36.医疗机构从业人员行为规范规定的护士行为规范有哪些？（6-1-2-1）（1）不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质,尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。（2）严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。（3）工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。（4）严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。（5）按照要求及时准确、完整规范书写病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。37.医院“十二五”规划的总体目标是什么？（6-2-1-2）实现三级医院的建设目标；医疗业务技术较快发展；科研教学水平明显提升；医疗环境进一步改善；医院综合效益稳步提高。38.2014年“两会”通过了哪些决议？（6-2-1-2）董事会、监事会、职代会及工会三个工作报告；新的绩效考核方案；大型设备购置计划；医院文化建设包括院徽方案。39.院务公开的主要途径（6-2-1-2）院务公开的主要途经有：职工代表大会、年终总结大会、院周会及其它各种会议、医院网络、公告栏、电子显示屏等。40.何为“三重一大”)？（6-2-1-2）即：重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用。 “重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金的使用，必须经集体讨论做出决定”的制度41.空调使用开放的规定？ 除特殊科室和特殊专业设备需要运行外，医院中央空调的使用原则一般在本地气象部门气象预报气温夏季达到30以上，冬季气温5以下，由总务处动力保障中心统一启用中央空调，夏季室内温度控制在26，冬季温度控制在20。42.医院后勤维修联系办法？（6-8-2-1）电工班报修方法：后勤保障部电工班24小时服务制，白班需维修请拨打班内线电话：8233；夜班需维修请拨打内线电话：8233或值班电话：18951766780； 维修班报修方法：维修班实行白班制，夜间实行二值班制，白班需维修请拨打内线电话：8237；夜间紧急维修请拨打维修班班长电话：18951766603；43.急救类、生命支持类医疗设备指哪些设备？指抢救病人必备的常规医疗设备，如呼吸机、心肺复苏机、心电监护仪、心电图机、心脏除颤器、简易呼吸气囊、心脏按压泵、负压吸引器、全自动洗胃机、负压骨折固定装置、中央供气吸引装置、氧气瓶、气管插管及气管切开所需急救器材等。44.急救类、生命支持类装备完好率的要求？100%45.我院医疗设备有无定期巡查,巡查周期是多少?有定期巡查。急救类、生命支持类设备所在科室每天检查，设备处每月巡查一次，其他类设备每三个月巡检一次。46.设备三级保养分别由什么人承担？一级保养由科室使用人员承担，二级保养由设备处工程人员承担，三级保养由厂家工程师承担公共题：1.截止2014年3月我院市级重点专科有哪些？市级重点专科有7个：神经内科、新生儿专业、检验科、消化内科、心血管内科、感染科、康复医学科。2.医疗总值班电话是什么？医疗总值班电话：57793705，57766346，内线82883.中国医院协会(CHA)提出的患者十大安全目标是什么？中国医院协会(CHA)提出的患者十大安全目标是：一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。六：建立临床实验室“危急值”报告制度。七：防范与减少患者跌倒事件发生。八：防范与减少患者压疮发生。九：主动报告医疗安全（不良）事件。十：鼓励患者参与医疗安全。 4.医院等级评审建设工作中对全院职工的要求？（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。（5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）接受对领导、医院现状的满意度调查。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心肺复苏技术。（11）全员正确掌握六步洗手法。5.我院的院歌是什么？全院职工集体作词、作曲家朱南溪谱曲的生命之歌6.我院在基建过程中采取了哪些预防患者跌倒、坠床的措施？在患者容易跌倒的地方放置警示标语；在床头设置防治坠床的标识；呼叫器在合适位置，病人随手可及；走廊安装扶手；病床高度合适等。7.设备三级保养分别由什么人承担？一级保养由科室使用人员承担，二级保养由设备处工程人员承担，三级保养由厂家工程师承担8.医疗卫生行风建设“九不准”的内容是什么？（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩（2）不准开单提成（3）不准违规收费（4）不准违规接受社会捐赠资助（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告（6）不准为商业目的统方（7）不准违规私自采购使用医药产品（8）不准收受回扣（9）不准收受患者“红包”9.院名：南京江北人民医院。标准字体为著名书法家尉天池先生所题。愿景：把南京江北人民医院建成南京江北地区的现代化医疗中心。.院训：以德驭术。.医院使命：关爱生命、维系健康。 .医院核心价值观：让患者满意是我们永恒的追求。.医院精神：患者至上、勤学精业、传承创新、追求卓越。10.我院何时调整应急工作领导小组？总指挥是谁？应急办主任是谁？组长是谁（1-4-2-1）我院于2014年3月17日调整医院突发公共事件应急工作领导小组成员，下设8个应急工作组。总指挥王国品，副总指挥兼应急办主任张琳 。应急办副主任张本善、李现雷。协调组组长：张本善、汤琦，医疗安全组组长：冯路、李现雷，信息安全组组长：李矗，后勤保障组组长：马昌强，安全保卫组组长：董茂钦，药品供应组组长：戴永红，设备供应组组长：李源珍，新闻宣传组组长：张传红11.对群体性伤病员应登记哪些项目？谁负责登记？（1-4-2-1）至少登记姓名、性别、年龄、主要伤情、联系方式、现场责任医师，去向等。由急诊科护士负责登记.12.目前我院面临灾害事件的风险前五位是什么？（1-4-3-1）暴力性医疗纠纷，火灾，爆炸性危险，地震，人才流失。13.什么是投诉？我院哪个部门具有统一受理、处理投诉的职能？投诉，主要是指患者及其家属等有关人员(以下简称投诉人)对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。我院行风办是专门、统一受理、处理部门。地点设在行政楼101投诉接待室。投诉监督电话上班时段02557067010，非上班时段0255779370514.我院是否配有完善录音、录像设施的投诉接待室？（2-7-1-1）我院配备有完善录音、录像设施的投诉接待室。在行政楼101医患沟通办公15.我院有没有法律顾问支持医疗纠纷的处理，法律顾问是谁？（2-7-1-2）我院法律支持单位是江苏当代国安律师事务所；专职法律顾问是江苏当代国安律师事务所的武源律师。16.我院进行医疗纠纷案例教育的形式有哪些？（2-7-1-2）我院进行医疗纠纷案例教育的形式有：全院员工大会医疗纠纷案例录像教育、全院医师大会医疗纠纷案例典型分析会、新员工入院医疗纠纷案例教育专场培训、院内网络定期发布医疗安全警讯、重点科室医疗安全纠纷案例教育专场会议以及医务人员医疗纠纷案例诫勉谈话。17.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法？洗手。18.WHO提出的“手卫生五个重要指征”是指什么？手卫生五个重要指征是指：接触患者前、接触患者后、清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者周围环境后。应执行手卫生。19.洗手六步法具体步骤是什么？第一步：手指并拢，掌心对掌心搓擦。第二步：手指交错掌心对手背搓擦，双手交替。第三步：手指交错掌心对掌心搓擦。第四步：两手互握揉搓手指。第五步：右手握住左手大拇指在掌中旋转搓擦，双手交替。 第六步：五个手指尖并拢放在另一手掌心中旋转揉搓，双手交替。注意：认真揉搓双手至少15秒，在流动水下彻底冲净双手。20.医务人员手卫生执行要求？要求：医务人员手卫生（包括在本科室轮转、进修、实习人员等）知识知晓率100%，要求洗手方法正确率95%（手术室、新生儿室、ICU等重点科室达100%），手卫生依从性95%。21.我院危急值报告登记本登记的主要项目是什么？（核心条款3-6-2-1）“危急值”是指辅助检验检查结果显示患者正处于生命危险边缘，临床医师需要及时得到信息，迅速给予干预措施。我院自2007年开始在临床医技科室同时使用危急值报告登记本，登记项目主要包括：电话报告时间（精确到时、分）、患者姓名、床号、住院号、检验（检查）结果、电话报告者、电话接听者、医师姓名。住院患者危急值报告已经实施信息系统网路上报。接到网上报的人员要及时通知相关医生立即处理。网络能显示何人接受报告信息22.你所在科室医疗安全（不良）事件管理小组如何进行管理，开展相应活动？（3-9-1-1）由科主任、护士长（技师长）等人员组成的科室质量与安全管理小组（QC小组）负责医疗安全（不良）事件的报告管理工作。23.我院对医疗安全（不良）事件进行分析和防范的措施有哪些？（3-9-1-1） （1）加强人员教育培训，保持持续有效地宣传引导，提高知晓率。尤其是涉及“三重”（重要部门、重要环节、重点人群）的人员；（2）加强规章制度建设，落实医疗护理核心制度，严格执行各类操作规范、指南、意见等；（3）加强设备、耗材、药品的引进和使用管理，保障设施与环境安全；（4）建立医疗安全事件问责机制和主动报告的激励机制；（5）改善医疗安全事件报告途径和方式的可及性，及时进行分析反馈；24.我院哪个部门为不良事件统一收集、核查部门？（3-9-1-1） 医务处25.急诊会诊应在多长时间内到位？急诊会诊应在10分钟内到位，会诊意见应由会诊者详细记录在急诊抢救记录中。26.何为“三重一大”)？（6-2-1-2） “三重一大”，即：重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用。 “重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金的使用，必须经集体讨论做出决定”的制度（简称“三重一大”制度）。27.医院“十二五”规划的总体目标是什么？（6-2-1-2）实现三级医院的建设目标；医疗业务技术较快发展；科研教学水平明显提升；医疗环境进一步改善；医院综合效益稳步提高。28.2014年“两会”通过了哪些决议？（6-2-1-2）董事会、监事会、职代会及工会三个工作报告；新的绩效考核方案；大型设备购置计划；医院文化建设包括院徽方案。29.院务公开的主要途径（6-2-1-2）院务公开的主要途经有：职工代表大会、年终总结大会、院周会及其它各种会议、医院网络、公告栏、电子显示屏等。30.医院后勤维修联系办法？（6-8-2-1）电工班报修方法：后勤保障部电工班24小时服务制，白班需维修请拨打班内线电话：8233；夜班需维修请拨打内线电话：8233或值班电话：18951766780； 维修班报修方法：维修班实行白班制，夜间实行二值班制，白班需维修请拨打内线电话：8237；夜间紧急维修请拨打维修班班长电话：18951766603；31.怎样打火警电话? （6-8-7-1）我院目前统一的报警电话：拨打16（2）拨打时请清楚说明科室，着火位置等，便于消防监控室报119用。1.我院核定床位与实际开放床位均为_665_张。2.“三重一大”定义，即：重大问题决策，重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用 _。3.2014年我院 “三重一大”事件有： _两会通过了董事会、监事会、职代会及工会三个工作报告；新的绩效考核方案；大型设备购置计划；医院文化建设包括院徽方案_。4.职代会每年常规召开 一_次,职代会主要内容有:由工会主席（副主席）主持，职工、工会会员代表参加，负责审议医院工作计划、规划，做好财务预决算及其他重大决策的汇报 。 5.设备三级保养: _一级保养由科室使用人承担，二级保养由设备科工作人员承担，三级保养有厂家工程师承担_。6.院务公开的主要途经有： 职代会、年终总结大会、院周会及其他各种会议、医院网络、公告栏、电子显示屏等_。7.截止2014年3月我院市级重点专科有7个：消化内科、康复医学科、检验科、新生儿专业、神经内科、心血管内科、感染科_。8.灭火器的使用方法： 上风口，1、把保险插销 2、一手握紧喷管 3、一手捏紧压把 4、喷嘴对准火焰根部扫射_。离你工作岗位最近的灭火器位置：_一楼收费处对面_。9.PDCA方法分P_计划_、D_执行_、C_检查_、A_处理_四个阶段。10.医院绩效考核分配原则： 多劳多得、优劳优得，兼顾公平_。11.我院投诉处理统一上报部门：_行风办_，电话（上班时段）： _57067010_。12.我院不良事件统一上报部门：_医务处_。 13.“三无”病人指_无姓名、无陪护、无费用_的患者。14.PDCA循环常用的七种工具（质量管理常用的七种工具）： 调查、鱼骨、层别、柏拉、散布、直方、管制_。15.我院目前统一的报警电话：分机拨打_16_。我院住院大楼_5号电梯是消防电梯。当发生火灾后消防电梯由消防人员_控制、搭乘、救助人员等。16.医院“十二五”规划的总体目标：实现三级医院的建设目标_；医疗业务技术较快发展_；_教学科研水平明显提升_；_医疗环境进一步改善_；_医院综合效益稳步提高_。一、你所在科室（楼层）有几个消火栓?分别在哪?怎样使用室内消火栓？二.你所在的岗位是什么？你所在岗位的岗位职责是什么？应知应会医院管理分册1、 缩短患者就诊时间的措施有哪些？【P52-6】2、 我院门诊患者隐私保护哪些措施？【P52-7】3、 门诊突发事件的预警信息有哪些？【P53-9】4、 门急诊工作中遇到疑似传染病人如何处理？【P57-8】5、 利器伤职业暴露的处理和预防要点？【P24-13】6、 医院信息系统管理应知晓的内容？【P47-1】（14）信息系统故障联系信息中心15分钟内故障不能排除上报科主任或相关领导进入相关应急预案。护理管理分册1、 各种急救药品、器材及物品应做到哪“五定”【P13-40】2、 我院优护核实开始【P16-57】3、 火灾时如何组织患者疏散？【P23-87】4、 抢救室口头医嘱处理的流程是什么？【P24-91】5、 血糖危急值？【P25-95】6、 如何让患者参与用药安全管理？【P26-100】7、 护理工作安全风险防范要求？【P26-103】8、 患者权力？【P26-104】9、 记住以下重要电话【P27-107】10、 高危药品主要包括哪几类，如何管理？【P27-111】11、 护士绩效考核应当包含哪些内容？【P28-118】12、 哪些情况下使用腕带？【P28-120】13、 护理不良事件报告制度分级标准？【P29-122】14、 分级护理的要求？【P30-127】15、 我院护理工作年度计划和管理目标？【P31-124】16、 如何确保患者转运安全【P37-165】17、 护理安全警示标识有哪些？【P37-166】18、 防范与减少患者跌倒事件发生【P37-167】19、 如何进行跌倒风险评估？【P40-169】20、 哪些是跌倒的重点对象？【P40-170】21、 跌倒如何处置？【P41-171】22、 针刺伤如何处理？【P41-175】23、 护士条例中护士的基本职责？【P41-176】24、 医疗废弃物处理要求？【P44-188】25、 如何理解标准预防？【P44-189】26、 成人心肺复苏的适应症和相对禁忌症【P45-196】27、 成人心外按压的部位和频率【P45-198】28、 心肺复苏呼吸与按压比例【P45-199】29、 心肺复苏的成功的标志【P45-200】30、 护理部中长期规划内容【P45-201】31、 院务公开途径【P46-203】护理部十二五规划：工作目标：1、 护士依法执法、持证上岗率达到100%，注册有效率达到100%，所有护士实行同工同酬。2、 到2015年底，医院总患护比达到1：0.6-0.8，医院病区平均患护比达到1:0.4，各专科护士人力资源配比符合省厅要求，全院一线护士占总护士数95%。3、 实现互利垂直管理体制，护理部在全院护士的人事、分配、考核等方面基友建议或决策权，确保运作顺畅、政令通达、管理高效，从根本上调动临床护士队伍积极性。4、 从2012年起，通过岗位管理逐步实现住院病人包干的护士责任制，深化互利内涵，提供从入院到出院的全程优质护理服务。5、 护士规范化培训率100%，继续开展沪市专业化培训，到2015年前，在ICU、急诊、血透、新生儿、产科、手术室等高危科室逐步建立专科准入制度。6、 2012年前，全院100%护士长气的市级以上岗位培训证书，到2015年底，护理部主任取得省级岗位培训证书。7、 2015年前，护理信息化建设成果在临床广泛应用，建立护理部数据化管理平台。8、 2015年前，完成1-2项省市级以上新技术、新项目。9、 2015年前，完成1-2项省或市级护理科研立项。牢记：跌倒伤害的分级、处理流程、身份识别、手卫生、门诊急救车分布、心肺复苏内容、消防内容（尤其是酒精、汽油起火、自己扮演的角色、疏散通道、消防器材位置数量）、紫外线消毒及效果监测、手消液、窗帘清洗凭据、水池清洁、拖把标识、急救物品规范管理、岗位职责、应急预案等级医院迎评注意事项（江北医院）1.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求2.全体员工知晓其岗位相关的常用法律法规3.职能部门人员知晓本部门、本岗位管理责任目标、科室工作计划的主要目4.科室员工知晓本科室计划的主要目标5.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行6.员工知晓本科室质量与安全管理计划及相关培训内容7.熟知本专科诊疗规范、临床路径和单病种管理、技术操作规范和临床诊疗指南8.全院职工熟悉消防常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警，初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人9.医护人员应熟知并严格执行核心制度10.全院员工需熟练掌握心肺复苏技术。其中急诊科、重症医学科、呼吸科、心内科、麻醉科医师要求掌握高级心肺复苏术。11.科室对住院超过30天的患者，作为大查房重点，有评价分析记录12.各类申请单要填写完整，尤其是病理申请单13.医务人员熟悉本专科手术后常见并发症及预防措施（病历中要有体现）14.麻醉医师知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程15.医务人员要熟知本科室开展的临床路径病种及其表单内容16.医护人员知晓重症医学科转入和转出标准及流程17.临床医生知晓用血指征及流程18.员工知晓本科室院长行政查房记录内容19.院感委员会成员熟知医院感染管理委员会制度及职责20.院感科、检验科、药学部、医务处护理部、工作人员熟知本部门在多种耐药菌管理协作机制中的职责和要求21.重点部门工作人员知晓医院前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率22.外科医生知晓I类手术预防性抗菌药物使用规范(品种选择、用药时机、术后应用时间等)23.医护人员熟悉危急值报告项目流程和范围、及处理规定24.检验科工作人员熟知标本溢洒处理流程25.检验科工作人员熟知化学危险品储存、溢出与暴露处置流程26.医、护、技、工知晓标本交接制度与流程27.影像科工作人员熟悉紧急意外抢救流程28.影像科工作人员熟知放射防护措施（包括员工及病人）、个人防护用品的使用方法29.影像科工作人员熟知辐射事故应急预案30.医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血31.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求（请保卫处再培训）32.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓放射防护有关要求和措施33.严格按照病历书写规范书写，熟记18项重度缺陷项目，尽快完善现住院病历、出院病历及门诊病历，其中以现住院运行病历、门诊病历、单病种临床路径病历、必备诊疗项目支撑病历、死亡病例病历、危重疑难病例病历、四级（原甲类）手术病例病历为重点。门诊病历中不要有缺项、字迹要清楚，病历封面要填写完整，住院证要填写完整。病历中不应出现拷贝错误，术前谈话及签字应由主刀医生完成，手术记录应由主刀医生完成并签字，委托书应有身份证复印件并注明关系。病历书写后应及时签名（包括电子签名），病历应按规定及时打印，病历中检查单应能和医嘱对应，异常结果应有分析、输血病历要有完整相关记录。需审批手术要有审批单34.抗生素应严格分级使用，正确合理选用，注意预防性使用抗生的时机及使用时间，不越级使用，联合使用抗生素及抗生素变更要有理由35.掌握各项技能考核的要点，并能回答相关问题36.各级各类人员要在岗在位、离开岗位要留有去向及联系方法37.各类会诊应及时到达、急会诊10分钟内到达注：各临床医技科室一值班、二值班人员均安排有资质医师，所有值班人员必须在岗尽职，会诊医师资质必须为主治医师以上人员，并随时处于待命状态，接到急会诊电话，10分钟内必须到达指定地点。特别是麻醉科气管插管、耳鼻咽喉科气管切开等急会诊，建议安排业务能力强的人员值班38.加强与患者沟通，患者应知道主管医生、主诊医生的姓名，关注危重患者避免发生纠纷，对有不满情绪的患者要加以抚慰.39.熟悉手卫生条例，掌握6、7步洗手法，加强无菌观念，每查看一例病人后应取用快速消毒液进行手部消毒，知道医疗垃圾分类及处置方法，40.所有医务人员知道法定传染病上报的种类、流程41.工作服不穿入食堂（注意病人服也不能进食堂）42.值班人员要清楚本科危重患者的分布及基本情况43.手术同意书、麻醉同意书、病危通知单等一式多份的文件要将患者份及时给予44.熟悉规范的各类查房及讨论，明白各自的要求45.加强实习生的带教，实习医生进行操作应有带教老师现场指导，对其尤应加强无菌观念46.熟记危急值报告及手术安全核查的流程，严格按要求填写47.护理部要确保抢救设备、器材的完好。设备的维修、保养记录要完备注：各临床医技科室需保证呼吸机、除颤仪等生命支持类设备100%处于完好待用状态，相关人员需掌握使用要领，准备随时应急演练。负责设备维护的同志要做好科室各类设备的检查维护工作，故障设备做好标识，报废设备及时处理。48.门诊科室要按时开诊，处方内容一定要与诊断吻合，合理使用抗生素，病人处置要及时，配合分诊叫号系统，确保诊室内一医一患，候诊人员超过五人时要请病房及时支援处置注：门诊出诊医生要严格遵守劳动纪律、按时出诊，规范书写医疗文件。职能部门人员的专家门诊原则上都停诊，临床科室（除主任外）专家门诊人员一律不得停诊。为评审需要，必须安排人员替代49.尽快完善科室台账资料，科主任要认真审阅，并知道台账分布情况，避免出现拷贝错误。科内质量与安全小组活动记录本，不良事件登记本，记录中如包含医疗纠纷分析、讨论、改进、结果等持续改进内容应与医务部纠纷登记一致。死亡病例讨论登记本要与病案室统计相符。每月的质量与安全管理活动记录打印一份与黄本放在一起。科室培训目录要整理一份表汇总表发给科室每人一份。每个科室要准备一个用质量管理工具分析科室质量与安全管理的PDCA案例。50.熟悉各种应急预案中各自的职责、任务51.知道手术审批制度、非计划手术上报制度等各种上报、审批手续。52.知道公立医院改革的重点工作，临床路径管理的概念，肿瘤多学科治疗概念，医院信息化建设内容如电子病历、电子医嘱，预约诊疗方法等53.不良事件上报与投诉管理流程特.别要知道医疗不良事件上报、医疗纠纷处理流程54.应着装整洁，工号牌佩戴在左胸显著位置（包括实习生、保洁员、病区门卫、护工等）。（麻醉科医师会诊时要注意佩戴工号牌）.55.院区（病区）环境整洁、秩序井然，无烟头烟蒂(包括医护办公室、大厅、走廊、楼道、病房、卫生间、医护值班房)，不吸烟并劝阻吸烟，车辆停放有序。56.知道消防器材的位置及使用方法，知道火灾时各自的职责57.病区开、关门要轻，避免影响病人休息58.大家发现设备、设施需要维修时请及时上报59.热情接待，注意迎检技巧、热情而不过度、严谨而不紧张60.全院各职能部门、临床医技科室的负责人、护士长、迎评联络员必须全部在院，不得请假外出。评审专家将分成多个小组同时开展检查，各科室需保证至少一名科室负责人、护士长与迎评工作联络员在科室待命。