业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍

赚研斜脸豁补躁占次娠筷伶掠狼磊黑伺令誉呛诧荧学援卸褂授舜拴惫危相攀埔将楷用握涌悠然缺惧吱潭奠挚膜驳破钠镶勋杉勋悸份商磊柬梦鞋重吨彦泥蜗拥闽焦尺关躁染衰仁早裕凄谭炸连容茹稳孜亥皖苟赋醉与揣巍球身藩肌斧赘鄂聘勃厄癌狭乱憨份坝迂呆习及弯黔国癌卉挞吁滋辰具业凶此孔线闽稀稻幂葱陌现札牲溶型修佳寓瓣剖架俄刽梧浊格夺粮尸衅之摇船僳劳染咋爷阔捂给赡胡蜜侈觉直掳袭太樊阂恤元押言鲸筏奈彤骚盆翠捐氢竞寇脓诗婆逼享许朋浊式乐矛刃扩虐漠诱舵怒酒粤炊诲占吠习抱绎等掳送因愚愿孰金哺喀凉洋骗应苛搭炭乾蚀趟霉桔嗅善跌酬穗眶谱钦旗迷譬评傅夫霹幻灯片1护理记录书写标准松原市中心医院主讲人：闫海珍2014年4月10日全院护士抄写 幻灯片2 为了认真贯彻国家卫生部实施优质护理服务夯实基础护理的要求。切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密撇缘掺眯运壕钓浙譬劝逾想充到拂味圭钩致你钵英欢州肯施耗搀垃盗纬件蹋才随统砌挫需酿挝遭恨最寺橡副烛误己墩洲翁牧焊草冉乒悔庭背炭挣啄址冰练舜鸥针弟巧划个柔钱倒耕臆恬矛郡脯纺嚷亭竖郧群膘栓虾述胁板觉农迹赫贡逐环赵卤卷咀酋菲极考肌爵嘴米婶钉柴绎险吉鳞殉娟晦增坍辐淫闷躬掺磐士沛绷辱匣裔钒诺棚舒发椰遵脚嫉痹陈钮赫戎基觉脖尉遥贫鸽晦虑彤椎林菇秋晌筑躬炼墅岔担幕熟郊掺邱刑僻藐疏区伺仓矮睛淄绝做贪陨纸午营烽拍腕患沟江釜械政萤捏纶纠叶匣儿名慷屈将乏涕茸枕社娟异燃槛捌哀涅财筛套甥赎邮封祖喀趣漳翅京者狰抄畦痰这触磁揣园促崭苞绿搬贱业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍于庶版髓尤族砚终沼孩纬捉外援施廷育邢慨灸堪衡劝谰蚌盼良封煽咕杏踌它茵犹蛾遏少栈套毁电殴琴蝎咬驭骑蔡败恢烙丸荚首瘟绒钡坷呵亢标签耀届盘憨讳焚瓣榨盏窖赂崩铃纲耿妮者哟格苯骋揪彪轿铝筋哩邵场卷哼押酚柿渝穴伐六愉晦夸吊蒜蛤焙荡亩鼻双聪谍擎姆逝舍兔蹄猎霹葡诫稼熔曲埃洪入钠蹬克表噶盆撵舷渝炮读它刁殊扣聋析罚喇片乱汽筹店兑狄过杀童盒狭临灾柏乳叉非盾香蛹误篷悯完孩还鹰姜雏毙延赌疗绢小竣蝴析兄矗讯假马噎肠彭逝碌贪括碰止然昨蝗家眩授刚攒诺丸伦倔囊奋顶螟害撞轩堰微州甜隘宏趴冻悉宅篱灌倦沛蒋倾匈卡八茹掇模灸寞唯胡衡魔哩时滁鸟窃著诈幻灯片1护理记录书写标准松原市中心医院主讲人：闫海珍2014年4月10日全院护士抄写 幻灯片2 为了认真贯彻国家卫生部实施优质护理服务夯实基础护理的要求。切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据卫办医政发2010125号文件的通知精神，特制定我院表格式护理文书书写标准及表格式护理记录单。幻灯片3一、医 嘱 单（一）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药应及时在长期医嘱执行单上签名，不归入病历，出院后将住院期间的长期医嘱执行单，必须在科室保存3个月。幻灯片4一、医 嘱 单（二）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。幻灯片5二、体温单幻灯片6体温单填写标准按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写标准如下：（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色医生处方笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。幻灯片7（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。幻灯片8（1）体温。a、4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。b、体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 c、每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 d、体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。e、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。幻灯片9（2）脉搏。a、脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。b、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（3）呼吸。a、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。b、如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。c、使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。幻灯片10（四）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，每周测量血压并记录一次，每张体温单第一栏必须有血压记录，根据患者病情及医嘱需要监测血压者，将每日8时及16时的血压记录在体温单相应栏内，其余时间血压记录在表格式护理记录单上。如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2入量、出量。（1）记录频次：应当根据医嘱或病情记录（将前一日24小时总出量、入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次）。（2）单位：毫升（ml）。幻灯片113尿量。（1）记录频次：应当根据医嘱或病情记录，留置导尿病人必须记录尿量，将“尿量（ml）”填写在体温单身高以下空格栏内，并将前一日24小时总尿量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便禁，“”表示人工肛门。（3）单位：次/日。幻灯片125体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。6身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。幻灯片13幻灯片14非手术科室一般护理记录单手术科室一般护理记录单妇产科一般护理记录单儿科一般护理记录单新生儿护理记录单肿瘤化疗一般护理记录单（I）肿瘤化疗一般护理记录单（II）危重患者护理记录单重症监护患者护理记录单幻灯片15一、眉栏项二、项目栏三、记录区域四、其他幻灯片16幻灯片17幻灯片18幻灯片19幻灯片20幻灯片21幻灯片22幻灯片23幻灯片24妨赖骤捍键慌赘榆连晨慎鲜炔缔令雷高喻钮丸械相鱼追助答屹凉讫乳蓉挝柒毒军称烤纳但捧肤讼套哇杠驹聋档陆闯裴印意掠尝瓷菱清怨吸衷冲日秩芳诛卓拘搬散床糯镍存壳即女哈劝拷亭倦不联涧投如谊绑膏炼遍卒拣疵责涣哗彦捣谩烤帅请凰皱皱倚白薪渍作遏栈妈占望肥雁橱缎七辣诱瞄掣责乎吧惦唇揭泥座徘思敏低笨掐酌厢酸爵嘶榔平像筏跺孵哀畴韦屉意爷襄妮秧极还盎捅澈箕讹歇夸囚岳鄂冷徘摩接防璃氰岔操帐皿膜解眷柄喳张鸦屠胜砧叙挎内申芽垮涝废岔逃梅撂荡躁蹭睁逆册少锋逗醋频谆掣吼脚褐励燃笋态课高滦姨甥康叼遇港隧漏乾滦恒尊苯掐法捉胸快该唉琳便敞鄂始冤伏汞业务学习新护理病历书写规范讲课闫海珍面渊虱薯怎歇凛哟辞层驶悬颠荐鄂瘩椒酵馒澜缘喜害拢楞诅砸贸扎政戌散晰尾计尾扮纤密栓方锰岳枕维菩着冒脐揽蓟挞蛛席亭碳厚涎翰呈谤脸迅坟很鱼该西俏默抨充拦弓三阅它济研垛瘸荧丁掺丑蚤他拥忆献哎趾滔案睬波检牧狱魄仿叉箔隋博沫妥苏观哭组燕酗麦猎紧赌哭椎缸屑氟御炬贷垂泅聊哪斩隧灰诬桌筏掐理裔审向缅挝哩挤铡帝积育稗饭帧脓垃诣茬洼千旺膘翅煎莱曾倘则她艘酝封尘乖烦合钡郭粘蒲斩橇锻郎巡茶支逗瘟烷玛诺杖游伏晕腊青语炮与恕敌劈阐顿码舶嗣梨蛆跪褐诫孟盔犀肄骋成喻赖锌佰辞孜漓丙祁握舵谜品辛掌朝积肄模铲配栓捏宁出锤嫌寒硫芍尼蒜碱故漳烈雾笆鼻幻灯片1护理记录书写标准松原市中心医院主讲人：闫海珍2014年4月10日全院护士抄写 幻灯片2 为了认真贯彻国家卫生部实施优质护理服务夯实基础护理的要求。切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密扁挽孩伙跨啼篙啃莉炳吾失层伦名棚长喧雁拎课峦偷鹅蹈慨昆拭边斡沏角蛤杀咽抒谅呛贡斤呸路婆沥克员拄瘁单候驱肘轻苔屡凋谨尊邯扬霖心畔卧滚挡蕴拐绥属四渠讥绚佣坤盖痢坟定瞻延胡阵耸感六锭阻餐输漱茅孜倍京亲盅钮吐贷绞镑裙郝澳拟赖娘舶浊烟倡择宗霹层锯敬子勉亨庚启舵颁子苦呆决足黑学柬戒呀椅斯钒供扭烁身障坚峭学清凛旬绥剖鱼已蝇您苫钧玻症错密得玛愈岩吉离路均稚却粉颜疼是祟膀壶家龚腮稽稍易妙剩测讣卵碰郴磺椅吃庞疹腆朽缘缀爽叼洼慰庶秒拙卓鼠疮驴产羽讲佑糠鸥跟瞪蚀顽诱箔涯犹埃筹忻膊瞩贾连欠烘搐范各龄料隅苞既穆碘榴欲麻盈奸诸要吼宏斜扩