传染病诊断标准培请训——病毒性肝炎

1会计学传染病诊断标准培请训传染病诊断标准培请训病毒性肝炎病毒性肝炎2022-3-1722022-3-1732022-3-1742022-3-175病毒性肝炎的类型病毒性肝炎的类型HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重症肝炎重症肝炎慢性肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化HCV丙肝丙肝2022-3-1762022-3-177病毒性肝炎病毒性肝炎在我国危害极大在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高我国乙肝病毒感染者我国乙肝病毒感染者逾逾1.21.2亿亿乙型肝炎患者乙型肝炎患者近近3 3千万千万每年每年近近 3030万人万人 死于肝炎或肝癌死于肝炎或肝癌2022-3-178 下面主要以下面主要以乙型乙型肝炎肝炎为例，来谈谈病为例，来谈谈病毒性肝炎的发病机制毒性肝炎的发病机制、诊断和治疗等内容诊断和治疗等内容。2022-3-1792022-3-1710Middle surface antigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomic DNASmall surface antigenRNA primerLarge surface antigen2022-3-17112022-3-1712图图 HBV基因组结构基因组结构2022-3-1713基因型与干扰素治疗的应答率有关：基因型与干扰素治疗的应答率有关： （A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影响核苷基因型是否影响核苷 ( (酸酸) ) 类似物的疗效尚未确定类似物的疗效尚未确定 2022-3-1714There are 350 millions chronic HBV infected patients in the worldChina is a high prevalence area HBsAg positive rate: HBsAg positive rate: 9.09%9.09% Vaccinated: 4.51% Vaccinated: 4.51% Non-vaccinated: 9.51% Non-vaccinated: 9.51% New dataNew data（20072007）：）：about 7about 72022-3-1715 经经输血或血液制品输血或血液制品：已较少发生：已较少发生 母婴母婴传播的主要方式：围生传播的主要方式：围生 ( (产产) ) 期传播期传播 经经皮肤黏膜皮肤黏膜传播主要发生于：传播主要发生于： 使用未经严格消毒的医疗器械使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露医务人员工作中的意外暴露 与与HBVHBV阳性者阳性者性接触性接触：2022-3-1716无血液暴露的接触，如：无血液暴露的接触，如： 同一办公室工作同一办公室工作 ( (包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品) ) 握手、拥抱握手、拥抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐厅用餐同一餐厅用餐 共用厕所等共用厕所等经吸血昆虫经吸血昆虫 ( (蚊、臭虫等蚊、臭虫等) ) 传播：传播： 未被证实未被证实 2022-3-17172022-3-17182022-3-1719乙乙 肝肝HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主， HBV本身无细胞本身无细胞 致病性致病性CD8CD8+ +：识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝细胞溶解肝细胞溶解CD4CD4+ +：识别识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-MHC- B B细胞释放抗细胞释放抗-HBs-HBs清除病毒清除病毒慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答机体免疫反应不同导致临床表现各异机体免疫反应不同导致临床表现各异2022-3-17202022-3-1721过强免疫反应过强免疫反应2022-3-17222022-3-1723炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，灶状变性及少数点，灶状坏死灶坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性，点、灶状坏死变性，点、灶状坏死或嗜酸小体或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化，无肝硬化4重度重度PNBN范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S） 目前国际上常用目前国际上常用Knodell HAI Knodell HAI 评分系统评分系统亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等评分系统或半定量计分方案等评分系统或半定量计分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 2022-3-17242022-3-17252022-3-17262022-3-17272022-3-1728Jaundiced sclera (yellow eye)2022-3-1729Jaundiced skin (yellow skin)2022-3-1730Palmar erythema(“Liver hands”)2022-3-1731Varicose veinAscites2022-3-1732图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）2022-3-1733病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎无黄疸型无黄疸型、 黄疸型黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度、中度中度、重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎 早、中、晚期早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化2022-3-1734 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定402022-3-17352022-3-17362022-3-1737急黄肝急黄肝发热及上感样症状：热程多发热及上感样症状：热程多 1 1周周乏力：全身疲乏、四肢无力乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALTALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天）天）急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（黄疸前期）（黄疸前期）2022-3-1738急黄肝急黄肝发热好转发热好转出现黄疸出现黄疸: : 尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰： ALTALT , , 黄疸，黄疸， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛部分有肝脾肿大、肝区叩痛（12月）月）（2 26 6周，平均周，平均3 3周）周）急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（黄疸期）（黄疸期）2022-3-1739（1216周，平均周，平均1个月）个月）黄疸渐退黄疸渐退症状消失症状消失肝脾回缩肝脾回缩肝功能复常肝功能复常 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（恢恢 复复 期期）2022-3-17402022-3-1741临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎2022-3-1742慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作，病程超过反复发作，病程超过6 6个月。个月。 病原体：主要见于病原体：主要见于 HBVHBV、HCVHCV和和HDVHDV 感染，感染， 尚无尚无 HAVHAV、HEV HEV 引起慢性肝炎的证据。引起慢性肝炎的证据。 许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现2022-3-1743 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗纳差、腹胀、面色灰暗( (慢性肝病面容慢性肝病面容) )病情较重者可有黄疸、肝掌、病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣、男性乳房发育；、男性乳房发育； 可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验：化验：ALTALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高反复轻中度升高，球蛋白持续升高 严重者白蛋白减少严重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型活动期主要表现为：活动期主要表现为：慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎2022-3-1744慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎2022-3-1745表表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项项 目目轻度轻度中度中度重度重度ALT和和/或或AST（U/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素（胆红素（ mol/L）正常正常2倍倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0电泳电泳 球蛋白（球蛋白（%）21212626凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA，%）7060706040胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHE，U/L）54005400450045002022-3-1746根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类：根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类： 急性肝衰竭急性肝衰竭 （acute liver failure, ALFacute liver failure, ALF） 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 （subacute liver failure, SALFsubacute liver failure, SALF） 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLFacute-on-chronic liver failure, ACLF） 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 （chronic liver failure, CLFchronic liver failure, CLF） 2022-3-1747三种类型：急性、三种类型：急性、 亚急性、慢性亚急性、慢性急性重型肝炎相当于国外的：急性重型肝炎相当于国外的： “急性肝衰竭急性肝衰竭(acute liver failure)(acute liver failure)” 或或“暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭(fulminate liver failure)(fulminate liver failure)”慢性重型肝炎可能相当于：慢性重型肝炎可能相当于： “慢性急性发作型肝衰竭慢性急性发作型肝衰竭 (acute(acuteononchronic liver failure)chronic liver failure)”“severe hepatitissevere hepatitis”是代表：是代表：一种较为严重的急性肝炎一种较为严重的急性肝炎 伴有凝血酶时间延长等伴有凝血酶时间延长等 可能为肝衰竭的前期病变可能为肝衰竭的前期病变 2022-3-1748 极度极度乏力；乏力； 消化道症状消化道症状进行性加重进行性加重，常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；，常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆； 黄疸黄疸迅速进行性加深迅速进行性加深；（每天上升；（每天上升17.1 17.1 mol/Lmol/L或大于正常或大于正常 值值1010倍）倍）； 出血倾向出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；进行性加重，后期消化道大出血； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现可出现肝性脑病肝性脑病表现；表现； 肝浊音界肝浊音界缩小缩小； 酶酶胆分离胆分离； 凝血酶原时间凝血酶原时间明显延长，明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%40%。2022-3-1749肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 2022-3-1750早期：极度乏力，黄疸进行性加深，早期：极度乏力，黄疸进行性加深， 40%40%，未出现肝性脑病或腹水。，未出现肝性脑病或腹水。中期：中期： 出现出现度以上肝性脑病或明显腹度以上肝性脑病或明显腹水，水， 出血倾向明显，且出血倾向明显，且20 %20 % 30%30%。晚期：出现晚期：出现度以上肝性脑病，度以上肝性脑病， 严重严重出血倾向，出血倾向， 20%20%， 有难治性并发有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道出血等。症，如肝肾综合征、上消化道出血等。2022-3-1751常常 见见 并并 发发 症症大出血、继发感染、肝肾综合征大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病肝性脑病等等肝性脑病的发生机理肝性脑病的发生机理 脑水肿脑水肿 氨中毒学说氨中毒学说 -氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）假说）假说 假性神经递质学说假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说氨基酸代谢失衡学说AAA：苯丙、酪、色：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮：缬、亮、异亮2022-3-1752可见于各型肝炎病毒感染可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，起病类似急黄肝，但消化道症状较轻但消化道症状较轻，黄疸重；，黄疸重；胆汁淤积表现胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALTALT轻度升高，轻度升高， 60% TB TB显著升高，显著升高，以以 DBDB为主为主 -GT-GT、ALPALP及胆固醇明显升高及胆固醇明显升高与肝外梗阻性黄疸不易鉴别与肝外梗阻性黄疸不易鉴别少数发展为胆汁性肝硬化少数发展为胆汁性肝硬化淤胆型肝炎淤胆型肝炎2022-3-1753代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh AChild-Pugh A级级无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级级 有明显肝功能异常及失代偿征象有明显肝功能异常及失代偿征象 如血清白蛋白如血清白蛋白 35g/L35g/L，A/GA/G1.01.0， 胆红素胆红素3535 mol/Lmol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%60% 有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血2022-3-17542022-3-17552022-3-1756血血 常常 规规急性肝炎：急性肝炎： WBCWBC正常或稍低，淋巴细胞相对正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期慢性肝炎、肝硬化：后期WBCWBC和和PLTPLT均可减均可减少少2022-3-1757反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤指标：指标： ALTALT，ASTAST肝脏严重损害指标：肝脏严重损害指标： TBTB：与肝细胞坏死程度有关与肝细胞坏死程度有关 PTPT及及PTAPTA：判断疾病进展及预后有较大价值判断疾病进展及预后有较大价值 胆碱酯酶：反映肝脏合成功能胆碱酯酶：反映肝脏合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能 -GT-GT和和ALP (AKP):ALP (AKP):两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标AFPAFP：明显明显升高往往提示升高往往提示HCCHCC（需综合分析需综合分析）2022-3-1758病理学检查病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术 普通普通HEHE染色、免疫组化染色染色、免疫组化染色 其他检查其他检查： B B超、超、CTCT、MRIMRI等等病理学及影像学检查病理学及影像学检查2022-3-1759 病毒感染标志物的检测及临床意义病毒感染标志物的检测及临床意义 （肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断）（肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断） 肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清如血清: : 抗抗HAV-IgM,IgGHAV-IgM,IgG HBVm HBVm、HBV-DNAHBV-DNA 抗抗HCVHCV、HCV-RNAHCV-RNA HDAg HDAg、 抗抗HDVHDV 抗抗HEV-IgM,IgGHEV-IgM,IgG 肝组织：肝组织：HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg、HBV-DNAHBV-DNA等等2022-3-1760HBV感染的诊断感染的诊断血清学检测：血清学检测： HBVm: HBV血清学标志血清学标志(两对半）两对半） 血清血清病毒学检测：病毒学检测： HBV-DNA定性和定量检测定性和定量检测 HBV基因分型基因分型 HBV 耐药突变株检测耐药突变株检测 组织组织病毒学检测：病毒学检测： HBsAg HBcAg HBV-DNA 2022-3-1761乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？感染（过）与否？ 病毒存在与否？病毒存在与否？ 病毒存在状况？病毒存在状况？ 有无传染性？（与有无传染性？（与HBV-DNAHBV-DNA结合）结合） 有无免疫力？有无免疫力？HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti-HBe Anti-HBc 2022-3-1762反映病毒复制情况或水平反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动）评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效判断疗效2022-3-17632022-3-1764病毒性肝炎诊断依据病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。重肝的早期诊断依据：重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；以上； 乏力及消化道症状进行性加重；乏力及消化道症状进行性加重； 酶酶胆分离；胆分离； PT进行性延长，进行性延长，PTA降低。降低。2022-3-1765临床分型与病原学分型相结合临床分型与病原学分型相结合肝组织病理学检查结果附后肝组织病理学检查结果附后例：例：1. 1. 病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型 2. 2. 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠），病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠）， 慢性（中度），慢性（中度），G2S3G2S3 3. 3. 病毒性肝炎，丙型，慢性（轻度），病毒性肝炎，丙型，慢性（轻度），G2S0G2S0 4. 4. 慢性肝炎，病原未定慢性肝炎，病原未定 2022-3-17662022-3-1767鉴别诊断鉴别诊断2022-3-1768鉴别诊断鉴别诊断2022-3-17692022-3-1770 急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等 一般治疗为主，避免滥用药物一般治疗为主，避免滥用药物1. 一般治疗：一般治疗：休息、营养休息、营养2. 对症治疗：对症治疗：选用选用12种药物即可种药物即可 1）降黄疸药物）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 2）降酶药物：）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子制剂等联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子制剂等 3）其他：）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：抗病毒治疗：是否需要尚无完全定论是否需要尚无完全定论2022-3-1771休息营养疗法休息营养疗法作为慢性肝炎治疗的基本辅助方法作为慢性肝炎治疗的基本辅助方法合理饮食合理饮食 适当休息适当休息 心理平衡心理平衡 2022-3-1772 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许只要有适应证且条件允许就应进行就应进行规范规范的抗病毒治疗的抗病毒治疗2022-3-1773 最大限度最大限度地地长期长期抑制或消除抑制或消除HBVHBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止延缓和阻止疾病进展疾病进展 减少和防止减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生及其并发症的发生 改善改善生活质量和延长存活时间生活质量和延长存活时间 尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制但临床结局仍优于不治疗但临床结局仍优于不治疗2022-3-1774 在在病毒病毒复制活跃复制活跃 HBVm HBVm “大三阳大三阳”或或“小三阳小三阳” 同时同时HBV-DNAHBV-DNA阳性阳性 病人病人对入侵的病毒有一定免疫清除反应对入侵的病毒有一定免疫清除反应对肝功能正常的所谓对肝功能正常的所谓无症状携带者无症状携带者通常没有反应通常没有反应故国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗故国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗2022-3-1775HBV-DNA 10HBV-DNA 105 5 copies/m l copies/m l (HBeAg(HBeAg阴性为阴性为 10104 4) )ALT 2ALT 2ULNULN 2022-3-1776 干干 扰扰 素：素：普通普通IFN IFN PegIFNPegIFN 核苷类似物：核苷类似物：拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定 胸腺肽和其他免疫调节剂胸腺肽和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药传统中药和其它草药干扰素和核苷类似物干扰素和核苷类似物是目前公认较有效的抗是目前公认较有效的抗HBVHBV药物药物2022-3-1777 单项应答单项应答病毒学应答病毒学应答 (virological response) 血清学应答血清学应答 (serological response) 生化学应答生化学应答 (biochemical response) 组织学应答组织学应答 (histological response)联合应答联合应答 (combined response)(combined response)完全应答完全应答 (complete response, CR) 部分应答部分应答 (partial response, PR) 无应答无应答 (non- response, NR) 时间顺序应答时间顺序应答初始或早期应答初始或早期应答 (initial or early response) 治疗结束时应答治疗结束时应答 (end-of-treatment response)持久应答持久应答 (sustained response)维持应答维持应答 (maintained response) 反弹反弹 (breakthrough) 复发复发 (relapse)规范了应答标准规范了应答标准2022-3-1778 普通普通IFN ： 5 MU 5 MU 隔日隔日1 1次，皮下或肌肉注射，疗程次，皮下或肌肉注射，疗程1 1年年 PegIFN -2a: 180 180 g g 每周每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1年年 PegIFN -2b: 1.5 1.5 g/Kg g/Kg 每周每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1年年2022-3-17792022-3-1780（每日口服（每日口服100 mg100 mg）HBeAgHBeAg血清学转换率：血清学转换率：1 1、2 2、3 3、4 4和和5 5年年 分别为分别为16%16%、17%17%、23%23%、2828和和3535 病毒耐药变异比例：病毒耐药变异比例： 1 1、2 2、3 3、4 4年分别为年分别为14%14%、38%38%、49%49%和和67%67%长期治疗可以减轻炎症并降低肝纤维化和肝硬化的发生率长期治疗可以减轻炎症并降低肝纤维化和肝硬化的发生率降低肝功能失代偿和降低肝功能失代偿和HCCHCC发生率发生率 2022-3-1781可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝 患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答安全性良好安全性良好进入国家基本用药目录和本市医保目录进入国家基本用药目录和本市医保目录用药经验丰富用药经验丰富价格相对便宜价格相对便宜缺点：耐药率高，早缺点：耐药率高，早（每日口服（每日口服100 mg100 mg）2022-3-1782治疗无效者；治疗无效者；治疗期间发生严重不良反应者；治疗期间发生严重不良反应者；病人依从性差，不能坚持服药者。病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察停药后应随访观察6 61212个月，每个月，每3 36 6个月复查个月复查HBV-DNA HBV-DNA 、 HBeAg HBeAg 、 ALT ALT 、 A AS ST T等。等。2022-3-1783（每日口服（每日口服10 mg10 mg）HBV-DNAHBV-DNA转阴率：转阴率： 1 1、2 2、3 3年分别为年分别为28%28%、45%45%和和56%56%HBeAgHBeAg血清学转换率：血清学转换率： 1 1、2 2、3 3年分别为年分别为12%12%、29%29%和和43%43%耐药发生率：耐药发生率：HBeAgHBeAg阳性者分别为阳性者分别为0%0%、3.0%3.0%和和11%11% HBeAg HBeAg阴性者分别为阴性者分别为0%0%、3.0%3.0%和和5.9%5.9%11% 11% 2022-3-1784（每日口服（每日口服10 mg10 mg）2022-3-1785（每日口服（每日口服0.50.51 mg1 mg）成人每日口服成人每日口服0.5 mg0.5 mg能快速、有效抑制能快速、有效抑制HBV-DNAHBV-DNA复制，复制，发生发生YMDDYMDD变异者需将剂量提高至每日变异者需将剂量提高至每日1mg1mg。 初治患者治疗初治患者治疗2 2年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为0 0；4 4年年1 1左右，左右，但对已发生但对已发生YMDDYMDD变异患者治疗变异患者治疗2 2年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为9% 9% 。2022-3-1786（每日口服（每日口服0.50.51 mg1 mg）2022-3-1787 一线药物选择问题：一线药物选择问题：综合判断，个体化治疗综合判断，个体化治疗 疗效问题：疗效问题：部分病人有效，抑制而非清除部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐药及反跳问题：副作用、耐药及反跳问题：疗程较长疗程较长 特殊人群的治疗选择问题：特殊人群的治疗选择问题： 如：携带者如：携带者 、儿童、儿童、 重肝、失代偿者、肝移植者、重肝、失代偿者、肝移植者、应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 联合治疗的方案联合治疗的方案2022-3-1788是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法胸腺肽胸腺肽1:1: 可增强非特异性免疫功能可增强非特异性免疫功能 不良反应小，使用安全不良反应小，使用安全 2022-3-1789肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础如能有效抑制肝组织炎症有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展如能有效抑制肝组织炎症有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展目前治疗慢性肝炎的目前治疗慢性肝炎的“保肝保肝”药物种类很多药物种类很多应全面掌握病情遵照循证医学观点合理选用方案应全面掌握病情遵照循证医学观点合理选用方案 不宜同时应用多种抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应 抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分但不能取代抗病毒治疗但不能取代抗病毒治疗2022-3-17902022-3-1791 重型病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：治疗原则：及早发现与治疗及早发现与治疗 对症支持治疗对症支持治疗 防治并发症防治并发症 维持机体内环境的稳定维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会给肝细胞以再生的机会2022-3-1792重肝治疗措施重肝治疗措施防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生： HGF、人工肝、肝移植人工肝、肝移植等等改善微循环：改善微循环：654 -2、丹参等、丹参等预防和控制出血；预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、BCAA等等防治肝肾综合征；防治肝肾综合征；预防和控制感染。预防和控制感染。早期诊断，及早卧床休息；早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡；维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入限制水、钠摄入抗病毒抗病毒及免疫调节治疗：知情同意下使用及免疫调节治疗：知情同意下使用2022-3-1793病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防2022-3-1794一、控制传染源一、控制传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径二、切断传播途径 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防2022-3-17952. 乙肝的预防乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程蛋白疫苗主动免疫：基因工程蛋白疫苗已推广已推广 基因疫苗基因疫苗在研究中在研究中3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定免疫球蛋白的预防效果也不肯定1. 甲肝的预防甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：减毒疫苗、灭活疫苗主动免疫：减毒疫苗、灭活疫苗 基因工程疫苗已应用于临床基因工程疫苗已应用于临床三、保护易感人群三、保护易感人群 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防2022-3-17962022-3-1797谢谢 谢谢 ！2022-3-1798病毒性肝炎病毒性肝炎在我国危害极大在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高我国乙肝病毒感染者我国乙肝病毒感染者逾逾1.21.2亿亿乙型肝炎患者乙型肝炎患者近近3 3千万千万每年每年近近 3030万人万人 死于肝炎或肝癌死于肝炎或肝癌2022-3-1799基因型与干扰素治疗的应答率有关：基因型与干扰素治疗的应答率有关： （A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影响核苷基因型是否影响核苷 ( (酸酸) ) 类似物的疗效尚未确定类似物的疗效尚未确定 2022-3-17100炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，灶状变性及少数点，灶状坏死灶坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性，点、灶状坏死变性，点、灶状坏死或嗜酸小体或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化，无肝硬化4重度重度PNBN范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S） 目前国际上常用目前国际上常用Knodell HAI Knodell HAI 评分系统评分系统亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等评分系统或半定量计分方案等评分系统或半定量计分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 2022-3-17101急黄肝急黄肝发热好转发热好转出现黄疸出现黄疸: : 尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰： ALTALT , , 黄疸，黄疸， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛部分有肝脾肿大、肝区叩痛（12月）月）（2 26 6周，平均周，平均3 3周）周）急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（黄疸期）（黄疸期）2022-3-17102乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？感染（过）与否？ 病毒存在与否？病毒存在与否？ 病毒存在状况？病毒存在状况？ 有无传染性？（与有无传染性？（与HBV-DNAHBV-DNA结合）结合） 有无免疫力？有无免疫力？HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti-HBe Anti-HBc 2022-3-17103鉴别诊断鉴别诊断2022-3-17104 普通普通IFN ： 5 MU 5 MU 隔日隔日1 1次，皮下或肌肉注射，疗程次，皮下或肌肉注射，疗程1 1年年 PegIFN -2a: 180 180 g g 每周每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1年年 PegIFN -2b: 1.5 1.5 g/Kg g/Kg 每周每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1年年