麻醉学：第六章气道管理

维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提 不掌握气道管理技术， 就不是合格的医生目的与要求1、了解了解支气管插管2、熟悉熟悉自然气道下影响气道通畅的原因及处理3、熟悉熟悉困难气道的定义及评估方法，困难气道的原因和处理4、掌握掌握面罩通气和气管插管的适应证、操作技术和并发症目目 的的 要要 求求上呼吸道 口、鼻、咽、喉下呼吸道 气管、支气管、肺内分支支气管l颌面畸形l张口度：正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.55. 5cm，平均为4.5cm（相当于3横指）l牙齿情况口张张口口度度鼻功功 能能流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射阻阻 力力平静呼吸占气道总阻力的平静呼吸占气道总阻力的 2/3，是经口呼吸的两倍，是经口呼吸的两倍易出血区易出血区鼻中隔鼻中隔前下部前下部的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支梗阻因素梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等Little 区咽以软腭和会厌上缘为界： 鼻咽部、口咽部、喉咽部易梗阻因素 鼻咽部：扁桃体肿大 口咽部：舌后坠喉第第3至第至第6颈椎之间颈椎之间喉作用：发声及保护下气道喉气管及主支气管软骨环软骨环1220个，多为个，多为1516个个起于环状软骨（第起于环状软骨（第6颈椎）颈椎） 终于隆突终于隆突 （胸骨角水平）（胸骨角水平）长长1015cm，平均，平均10.5cm 内腔横径约内腔横径约1.6cm新生儿声门至隆突仅新生儿声门至隆突仅4cm神经末梢分布极为丰富神经末梢分布极为丰富梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等分泌物、出血和异物舌 后 坠喉 痉 挛支气管痉挛药物残余作用所致通气障碍1. 分泌物、出血和异物意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻特征表现：特征表现： 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 痰鸣音或痰鸣音或 / 和高调的哮鸣音和高调的哮鸣音处理方法：处理方法： 吸引器吸引吸引器吸引 手或器械辅助清除手或器械辅助清除 直接喉镜明视下吸引或清除直接喉镜明视下吸引或清除2. 舌 后 坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见临床表现：临床表现： 不全梗阻：不全梗阻： 打鼾、打鼾、喉头拖曳喉头拖曳 完全梗阻：完全梗阻： 鼾声消失，出现反常呼吸鼾声消失，出现反常呼吸 继之出现氧饱和度下降、紫绀等继之出现氧饱和度下降、紫绀等处理原则：处理原则： 轻度者，头偏向一侧可能解除轻度者，头偏向一侧可能解除 单手抬颏法或双手托下颌法单手抬颏法或双手托下颌法 必要时放置口咽或鼻咽通气道必要时放置口咽或鼻咽通气道 单手抬颏法双手托下颌法“ 地包天 ”3. 喉 痉 挛是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴 奋性增加，使声门关闭活动增强所致奋性增加，使声门关闭活动增强所致诱因：浅麻醉、低氧、二氧化碳蓄积等诱因：浅麻醉、低氧、二氧化碳蓄积等特征表现：吸气性呼吸困难特征表现：吸气性呼吸困难 伴干咳和高调的伴干咳和高调的喉鸣喉鸣分分 级级 临床表现临床表现 处理方法处理方法轻轻 度度声门变窄声门变窄出现喉鸣出现喉鸣刺激解除后多自行缓解刺激解除后多自行缓解中中 度度声门未完全关闭声门未完全关闭吸气和呼吸均有喉鸣吸气和呼吸均有喉鸣纯氧面罩加压给氧纯氧面罩加压给氧适当加深麻醉并辅助呼吸适当加深麻醉并辅助呼吸重重 度度声门紧闭声门紧闭气道完全梗阻气道完全梗阻无呼吸音无呼吸音使用麻醉药和肌松剂解痉使用麻醉药和肌松剂解痉立即行气管插管立即行气管插管必要时紧急行环甲膜穿刺必要时紧急行环甲膜穿刺3. 喉 痉 挛4. 支气管痉挛原因：过敏、胃内容物返流误吸、分泌物过多、气原因：过敏、胃内容物返流误吸、分泌物过多、气 管粘膜的强刺激管粘膜的强刺激 临床表现：呼气时间明显延长、双肺散在哮鸣音、临床表现：呼气时间明显延长、双肺散在哮鸣音、 心律失常心律失常 寂静肺寂静肺处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧 解痉药物治疗解痉药物治疗 药物残余作用所致通气障碍所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌 松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通 气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症处理方法： 简易呼吸囊或麻醉机面罩辅助呼吸 气管插管控制呼吸 特异性的拮抗药5 、原则：选择简便、有效、安全、 而又被操作者所熟悉的方法一、一、口咽通气道口咽通气道1.适应证：昏迷病人解除上呼吸道梗阻2.操作技术33.注意事项二、二、鼻咽通气道鼻咽通气道1.适应证2.操作技术3.注意事项鼻咽通气道三、三、优点：操作及所需设备简单，效果确切， 刺激小，易耐受，不易造成损伤缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行适应证无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术气管插管前进行预充氧去氮紧急情况下辅助或控制呼吸操作技术物品的准备操作技术面罩的放置单 手 法操作技术面罩的放置双手托下颌法（一）、结构：简易呼吸器的使用（二）、使用方法（二）、使用方法1、将患者去枕仰卧，头后仰，以开放气道将患者去枕仰卧，头后仰，以开放气道 2、呼吸器连接正确、迅速，有条件者接上氧气、呼吸器连接正确、迅速，有条件者接上氧气3、操作者位于病人头部的后方，将面罩扣住口、操作者位于病人头部的后方，将面罩扣住口鼻。左手拇指和食指分开固定面罩，其他手鼻。左手拇指和食指分开固定面罩，其他手指托下颌，使呼吸道通畅，另一手挤压球囊指托下颌，使呼吸道通畅，另一手挤压球囊，使球囊下陷，使球囊下陷1/3-1/2，将气体有规律送入肺，将气体有规律送入肺部部4、挤压频率：成人、挤压频率：成人10-12次次/分，小儿分，小儿16-20次次/分。潮气量分。潮气量400600ml或或10-12ml/kg，每次挤压气囊要持续每次挤压气囊要持续1秒钟秒钟5、观察胸部有无起伏，球囊是否正常运作、观察胸部有无起伏，球囊是否正常运作操作技术效果判断：气道阻力、胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛l喉罩通气道（喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA），简称喉罩，是安置于喉咽腔，），简称喉罩，是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉腔通气用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉腔通气的人工呼吸道的人工呼吸道l喉罩实用且独具特点，它既可选择性地喉罩实用且独具特点，它既可选择性地用于麻醉，也可用于急症困难气道用于麻醉，也可用于急症困难气道l近年来，某些国家和地区在全麻中使用近年来，某些国家和地区在全麻中使用喉罩的比例已经大于气管插管，而且喉喉罩的比例已经大于气管插管，而且喉罩的应用使困难插管的比例下降罩的应用使困难插管的比例下降四、喉四、喉 罩罩（一）喉罩的结构（一）喉罩的结构 喉罩由通气导管喉罩由通气导管和通气罩和通气罩2部分组成，部分组成，通气导管类似气管导管通气导管类似气管导管，用硅胶制成；通气罩，用硅胶制成；通气罩呈椭圆型隆起，周边围呈椭圆型隆起，周边围绕气囊，通气罩近端与绕气囊，通气罩近端与注气管相连注气管相连l理想的位置是喉罩末理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉端的中心腔室罩在喉的入口处，同时喉罩的入口处，同时喉罩套囊的尖型末端塞住套囊的尖型末端塞住食管上端的开口，而食管上端的开口，而套囊的其余部分能围套囊的其余部分能围绕的入口产生一个不绕的入口产生一个不漏气的密封圈，起到漏气的密封圈，起到了密闭喉腔的作用了密闭喉腔的作用（三）优点及适应证（三）优点及适应证1. 简单易学、易操作，置入迅速简单易学、易操作，置入迅速2. 对病人刺激小，插管的反应轻，适合于对病人刺激小，插管的反应轻，适合于高血压、冠心病等患者高血压、冠心病等患者3. 术后并发症少术后并发症少4. 迅速建立紧急气道，如侧卧位或俯卧位迅速建立紧急气道，如侧卧位或俯卧位时时（四）缺点及禁忌证（四）缺点及禁忌证1. 有误吸的可能，对误吸风险较大的人群有误吸的可能，对误吸风险较大的人群，喉罩是禁忌的，喉罩是禁忌的2. 喉罩在通气时不耐气道高压，在肺顺应喉罩在通气时不耐气道高压，在肺顺应性降低或气道阻力增高的病人，会造成性降低或气道阻力增高的病人，会造成通气不足通气不足3. 由于需要有足够的麻醉深度，所以喉罩由于需要有足够的麻醉深度，所以喉罩通常不适用于急诊室内有意识的病人通常不适用于急诊室内有意识的病人4. 麻醉过浅可导致喉痉挛麻醉过浅可导致喉痉挛 是将人工气道与自然气道连接、控制气道的最确切可靠方法气管内插管支气管内插管45气管内插管气管内插管下列任一或多个环节受损，影响呼吸功能时下列任一或多个环节受损，影响呼吸功能时 气道的通畅度气道的通畅度 呼吸驱动力呼吸驱动力 神经肌肉的反应能力神经肌肉的反应能力 胸部解剖结构的完整程度胸部解剖结构的完整程度 咳嗽反射及防止误吸的保护能力咳嗽反射及防止误吸的保护能力 头、颈、胸、腹等手术，需全麻时头、颈、胸、腹等手术，需全麻时适适应应证证气管内插管气管内插管各种喉镜片气管内插管按插管途径分类按插管途径分类 经口腔插管法经口腔插管法 经鼻腔插管法经鼻腔插管法 经气管造口插管法经气管造口插管法按插管前的按插管前的麻醉方法分类麻醉方法分类 诱导插管法诱导插管法 清醒插管法清醒插管法 半清醒插管法半清醒插管法按是否显露声门分类按是否显露声门分类 明视插管法明视插管法 盲探插管法盲探插管法气管内插管插管前病人的检查和评估鼻腔： 鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等 鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等牙齿： 松动 缺齿 义齿 异常的牙齿等张口度：小于1.52cm，喉镜难以置入颈部活动度：活动受限、疤痕挛缩、巨大肿瘤等咽喉部情况：咽喉部肿物、喉病变、咽喉部先天性畸形气管内插管导管的选择导管的选择男性：男性：ID 7.58.5 mm女性：女性：ID 7.08.0 mm经鼻插管小经鼻插管小0.51 mm置管深度置管深度自门齿起：男性自门齿起：男性 2224 cm 女性女性 2022 cm经鼻插管：增加经鼻插管：增加23 cm经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术“三轴线”的变化经口明视气管内插管术常用插管体位“嗅花位”嗅花位嗅花位Sniffing position二、经口明视插管法二、经口明视插管法具体操作步骤如下：1.面罩通气 在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”*4 4导管插入气管：正确方法导管插入气管：正确方法 右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门管内，直至套囊完全进入声门 确认导管进入气管内的方法有：确认导管进入气管内的方法有：直视下导管进入声门直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏,听听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩如能监测呼气末CO2分压（PETCO2）则更易判断，有显示则可确认无误录像演示经鼻明视气管内插管术适应症：颈椎不稳、下颌骨骨折、口咽部感染等适应症：颈椎不稳、下颌骨骨折、口咽部感染等技术要求及创伤均较大，易致鼻出血技术要求及创伤均较大，易致鼻出血操作要点：表麻及操作要点：表麻及3%麻黄碱液滴鼻麻黄碱液滴鼻 垂直方向进导管，符合下鼻道走形垂直方向进导管，符合下鼻道走形 导管及鼻腔内充分润滑导管及鼻腔内充分润滑 可用插管钳辅助置管可用插管钳辅助置管经鼻盲探气管内插管法适应症：张口度小、颈部不宜活动、无法置入喉镜适应症：张口度小、颈部不宜活动、无法置入喉镜失败率高，有被纤支镜插管取代的趋势失败率高，有被纤支镜插管取代的趋势操作要点：浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸操作要点：浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸 耳听导管内气流判断前进方向耳听导管内气流判断前进方向 遇阻力及气流声消失，提示需退管遇阻力及气流声消失，提示需退管 确定进入气管后立即加深麻醉确定进入气管后立即加深麻醉纤支镜引导气管内插管法单腔管双腔管纤支镜引导气管内插管法经口明视气管内插管术经鼻明视气管内插管术经鼻盲探气管内插管法纤支镜引导气管内插管法支气管内插管是指将支气管导管置入单侧主支气管，以建立单肺是指将支气管导管置入单侧主支气管，以建立单肺 或双肺人工气道的方法或双肺人工气道的方法目的：将两侧肺分开，分别进行通气目的：将两侧肺分开，分别进行通气 保护健侧肺，改善手术野的暴露保护健侧肺，改善手术野的暴露用途：咯血、肺部感染用途：咯血、肺部感染 、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗、肺部手术肺部手术支气管内插管Double Lumen支气管内插管支气管内插管气管插管的并发症 气管插管所引起的损伤气管插管所引起的损伤 气管导管或气管切开导管不畅气管导管或气管切开导管不畅 痰液过多或痰痂痰液过多或痰痂 导管过深致意外单肺通气导管过深致意外单肺通气 麻醉机或呼吸机故障麻醉机或呼吸机故障第三节第三节 困难气道的处理困难气道的处理Difficult airway医 生 的 陷 阱3%18%定 义 一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发生困难 包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难评 估病 史一般体检特殊检查放射影像学检查仍易漏诊气道解剖气道解剖生理异常生理异常短颈短颈 龅牙龅牙 下颌退缩下颌退缩口咽腔狭小口咽腔狭小 高腭弓高腭弓 咬合错位咬合错位下颌增生肥大下颌增生肥大 会厌过长或过大会厌过长或过大局部或局部或全身性疾病全身性疾病口咽部炎症、肿瘤等口咽部炎症、肿瘤等颌面部创伤或烧伤等颌面部创伤或烧伤等基本原则插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术已全麻、昏迷无自主呼吸的患者 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计是处理困难气道的推荐 方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气经鼻或口置管 保留自主呼吸易成功需要特殊的技术和设备损伤较小反复操作易致损伤纤支镜引导插管困难气道的常用方法困难气道的常用方法置入气管食管联合导管食管封闭式导管和常规气管导管功能端孔与侧孔均可分别通气 置入食管或气管均可通气咽气囊侧孔端孔经气管喷射通气困难气道的常用方法困难气道的常用方法逆行引导插管困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管思考题思考题1、困难气道的定义、困难气道的定义 2、面罩通气的适应症和操作步骤、面罩通气的适应症和操作步骤3、气管插管的方法、气管插管的方法 4、如何判断气管导管的位置、如何判断气管导管的位置