医院感染管理制度

医院感染管理制度（一） 医院感染概述1. 医院感染的概念医院感染 , 也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染 , 是指 住院病例在医院内获得的感染 , 包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得而出院后发生的感染 , 但不包括入院前已开始或入院时已存在 的感染。2. 医院感染的种类医院感染的分类方法有很多种。 如果根据医院感染发生的部位不 同,可将医院感染共分为 12 类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、 血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼 耳鼻喉和口腔感染及全身感染。根据医院感染发生部位的不同 , 可将医院感染分为呼吸道感染、 泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。其中, 呼吸道发生的医院感染病例 , 占全部医院感染病人的半数 以上, 表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性 , 在医疗过程中 要注意加强对这些部位保护 ,做好预防和消毒工作 , 减少引起该部位 感染的操作可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜 , 提高机体防御能力 保护和隔离易感者 ; 加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理 , 及时隔离 感染患者 , 隔离传染病患者 ; 减少病室内人员流动。尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症 ,80%的医院的泌尿 道感染与导尿有关 ,无菌操作不严格 , 导致导尿管污染或将尿道外口 周围细菌植入膀胱 ;长期留置导尿管 ,留置时间越长 ,感染率越高。因此, 消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的 不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等 ; 根据引起医院感染病 原体来源的不同进行分类 , 将医院感染分为外源性感染和内源性感染。内源性的医院感染又称自身医院感染 , 是指在医院内由于各种原 因, 病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染 也称交叉感染 , 是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵 袭而发生的感染。3. 医院感染的发生原因主要原因包括：不合理使用抗生素和抗菌制剂；消毒、隔离 和灭菌不严格 ; 院内交叉感染 ; 临床诊疗方式的改变 ; 人口老龄 化 ； 领导缺乏重视。4. 医院感染的判断标准列情况属于医院感染： 无明确潜伏期的感染 ,入院 48 小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 , 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医 院感染; 本次感染直接与上次住院有关 ; 在原有感染基础上出现其他部位新的感染 （ 除外脓毒血症迁徙 灶）, 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 （ 排除污染和 原来的混合感染 ） 的感染; 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 ; 由于诊疗措施激活的潜在性感染 , 如疱疹病毒、结核杆菌等的 感染; 医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染： 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 ; 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 ; 新生儿经胎盘获得 （出生后 48小时内发病 ）的感染,如单纯疱 疹、弓形体病、水痘等 ; 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5. 医院感染的特点(1) 医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革 兰阴性杆菌以大肠埃希菌、 铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯菌为常见病原 体; 革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰 阳性球菌呈逐年增加趋势 , 但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病 菌。(2) 流行的菌株具有耐药性 , 难以治疗：控制病原体耐药性的播散 主要包括 3 个环节：减少不合理的抗生素处方 ; 加强环境卫生控制 ; 监测耐药菌株抗性的发展趋势。(3) 污染环节多 , 控制难度大：医院作为一个特殊的环境 , 在从事 医疗、预防、保健等工作过程中 , 会产生大量医疗废水、废气和医疗 废弃物等污染物 , 这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物 , 对这些废物的收集、处理稍有不慎 , 必然会危害人们的健康。(4) 易感人群集中 , 抵抗力低 , 病死率高：调查发现 , 随着患者年龄 的增大和住院天数的延长 , 医院感染病死率增高。我们认为这与老年 前期和老年患者往往病情较重、 抗感染能力低下、 住院天数延长及感 染机会增加有关。6. 医院感染的危害性延长住院期限 , 增加费用 ; 加重病情 , 增加病死率 ; 扩大传 播。医院的菌株具有耐药性 ,易使社会人群受到感染 ; 医院中工作人 员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计 显示, 接触血液机会高的科室如外科、 检验科、口腔科 , 乙型肝炎感染 率咼达30%ir50%（二）我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标1. 我国医院感染管理的现状、发展医院感染管理就是按照医院在医疗、 诊断过程中不断出现的感染 等客观规律 , 运用有关的理论和方法对医院感染现象进行计划、组织 和控制活动 , 以提咼工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院 质量管理的重要内容之一 , 也是医疗安全最重要的一环。我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后 , 但是随着 医学科学的迅速发展和医疗技术的进步 , 医院感染的研究发展速度也 非常快 , 医院感染管理学逐步形成 , 并形成其自身的特点 , 包括明确的 医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等 , 形 成了一门独立的综合性边缘交叉学科 , 主要研究医院感染发生、 发展、 预防和控制的客观规律。我国制定了很多有关医院感染控制和管理的规章性文件 , 如 20xx 年制定的医院感染诊断标准 （ 试行） 。“”期间先后颁布了数十部相关文件 , 如医院感染管理办法 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 医 院感染暴发报告及处置管理规范和医院感染监测规范等。标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化 发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。 在医 院管理的诸多环节中 , 医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质 量, 影响着医院的生存和发展。卫生部医院工作制度与人员岗位职责 中对医院感染管理制度 作了详细的规定：(1) 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中 华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有 关规定,医院感染管理是院长重要的职责 , 是医院质量与安全管理工 作的重要组织部分 ;(2) 定期讨论在贯彻医院 (医院感染部分 )的质量方针和落实质量 目标、执行质量指标过程中存在的问题 ,提出改进意见与措施 , 并有反 馈记录文件。(3) 医院感染管理部门：住院床位总数在 100 张以上的医院应当 指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管 理专(兼)职人员, 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。(4) 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、 效果评价和登记报告制度 , 确定临床预防和降低医院感染的重点管理 项目,并作为医院质量管理的重要内容 , 定期或不定期进行核查。(5) 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管 理指标的完成情况 ,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围 , 并定 期向医务人员与管理部门通报。(6) 建立医院感染控制的在职教育制度 , 定期对医院职工进行预 防医院感染的宣传与教育。(7) 医院须规范消毒、 灭菌、隔离与医疗废物管理工作 , 严格执行 无菌技术操作、消毒隔离工作制度 , 要加强感染性疾病科、口腔科、 手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、 导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监 测工作。(8) 执行抗菌药物临床应用指导原则 , 提高抗菌药物临床合理 应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则 , 坚持抗菌药 物分级使用。开展临床用药监控 , 实施抗菌药物用量动态监测及超常 预警, 对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。(9) 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管 理办法的规定对医疗废物进行有效管理 , 并有医疗废物流失、泄漏、 扩散和意外事故的应急方案。