儿科学教学课件：儿童支气管哮喘诊断与防治指南

儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南内容 支气管哮喘的定支气管哮喘的定义义 儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的诊断诊断 儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗 儿童儿童哮喘防治教育与管理哮喘防治教育与管理支气管哮喘的定义可逆性气流受限可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作症状反复发作 常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作或加剧清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓多数患儿可经治疗缓解或自行缓解解【定义】【定义】NEW支气管哮喘是一种以支气管哮喘是一种以慢性气道炎症慢性气道炎症和和气道高反应性气道高反应性为特征的为特征的异质性疾异质性疾病病，以反复发作的喘息、咳嗽、气，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。呼吸间和（或）清晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。有可变的呼气气流受限。儿童哮喘的临床特点典型哮喘的呼吸道症状特征典型哮喘的呼吸道症状特征 诱因多样性：诱因多样性：上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、 气候变化等气候变化等 反复发作性反复发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重 时间节律性时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重：常在夜间及凌晨发作或加重 季节性：季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重常在秋冬季节或换季时发作或加重 可逆性：可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期过敏性疾病家族史过敏性疾病家族史异常体征异常体征 呼气相哮鸣音；哮鸣音减弱甚至消失（呼气相哮鸣音；哮鸣音减弱甚至消失（“沉寂胸沉寂胸”）肺功能变化特征肺功能变化特征 可变性呼气气流受限和气道反应性增加可变性呼气气流受限和气道反应性增加慢性气道炎症慢性气道炎症气道高反应气道高反应气道重塑气道重塑哮喘症状哮喘症状儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或或)清晨发清晨发作或加剧作或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音呼气相为主的哮鸣音，呼气，呼气相延长相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）（无明显喘息或体征）：一一 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽二二 同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效；吸入速效 2 2受体激动剂后受体激动剂后15min15min第一秒用力第一秒用力呼气量增加呼气量增加1212抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服( (或吸入或吸入) )糖皮质激素治糖皮质激素治疗疗1-21-2周后，周后，FEVFEV1 1增加增加1212最大呼气流量每日变异率最大呼气流量每日变异率( (连续监测连续监测1-21-2周周)20)20 ( (1313) )咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（诊断依据（1 14 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件）：）：1.1. 咳嗽持续咳嗽持续44周，常在夜间和周，常在夜间和( (或或) )清晨发作或加重，以清晨发作或加重，以干干咳为主咳为主2.2. 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效4.4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.5. 支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和( (或或)PEF)PEF每日变异率每日变异率( (连续监测连续监测1 12 2 周周)20)206.6. 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性鉴别诊断鉴别诊断 (differential diagnosis)n毛细支气管炎毛细支气管炎n喘息性支气管炎喘息性支气管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鸣先天性喉鸣n异物吸入异物吸入n血管环压迫血管环压迫n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤气道周围肿瘤n胃食管反流胃食管反流5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息 3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘 有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。识别出高危持续性哮喘患儿的重要性8080以上的哮喘起始于以上的哮喘起始于3 3岁前岁前持续性哮喘的持续性哮喘的肺功能损害肺功能损害往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期早期干预早期干预有利于疾病的控制有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1年喘息年喘息4次，并且次，并且1项主要危险因素项主要危险因素或或2项次要危险因素项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测肺功能检测有助于哮喘确诊有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV12次/周？夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用2次/周？因哮喘而出现活动受限？无存在12项存在34项注：用于评估近注：用于评估近4 4周的哮喘症状周的哮喘症状儿童哮喘症状控制水平分级（1次/周？夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用1次/周？因哮喘而出现活动受限？（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳？）无存在12项存在34项注：用于评估近注：用于评估近4 4周的哮喘症状周的哮喘症状哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度气短气短走路时说话时休息时呼吸不整体位体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEFPEF占正常预计值或本人占正常预计值或本人最佳值的百分数（最佳值的百分数（% %）SABA治疗后：80SABA治疗前：5080；SABA治疗后：6080SABA治疗前：50；SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）血氧饱和度（吸空气）0.900.940.900.940.900.906 6岁儿童哮喘急性发作严重度分级岁儿童哮喘急性发作严重度分级（1 1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；（）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；（2 2）幼龄儿童较年长儿和）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）成人更易发生高碳酸血症（低通气）哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级症状症状轻度轻度重度重度* * * *精神意识改变精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）血氧饱和度（治疗前）* *0.920.92讲话方式讲话方式* * *能成句说单词脉率（次脉率（次/min）200(03岁）180(45岁)紫绀紫绀无可能存在哮鸣音哮鸣音存在减弱，甚至消失66岁儿童哮喘急性发作严重度分级岁儿童哮喘急性发作严重度分级难治性哮喘难治性哮喘定义定义 采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2 2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3 36 6个月仍不能达到良好控制的哮喘。个月仍不能达到良好控制的哮喘。儿童支气管哮喘的治疗治疗的目标1.达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力维持正常活动，包括运动能力3.使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡防治原则防治原则：越早越好越早越好长期、持续、规范、个体化长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合药物和非药物治疗相结合治疗包括：急性发作期：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复防止症状加重和预防复发，并做好自我管理发，并做好自我管理治疗儿童哮喘的常用药物 糖皮质激素糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 长效长效2受体激动剂受体激动剂（LABA） 缓释茶碱缓释茶碱 抗抗IgE抗体抗体有效治疗哮喘有效治疗哮喘控制药物：控制药物：通过抗炎控制哮喘通过抗炎控制哮喘缓解药物：缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状解除支气管痉挛，缓解症状 速速效效吸入吸入2受体激动剂受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱短效茶碱 短效口服短效口服2受体激动剂受体激动剂+用药方法: 吸入给药吸入给药吸入给药口服口服用药用药肠道外给药肠道外给药：静脉、：静脉、皮下、肌肉注射等皮下、肌肉注射等急性发作期治疗 1. 1.氧疗氧疗 2. 2.吸入吸入速效速效2 2受体激动剂受体激动剂 3. 3.糖皮质激素糖皮质激素 4. 4.抗胆碱能药物抗胆碱能药物 5. 5.硫酸镁硫酸镁 6. 6.茶碱茶碱 7. 7.辅助机械通气治疗辅助机械通气治疗 急性发作期的治疗5岁儿童哮喘的长期治疗方案5岁儿童哮喘的长期治疗方案长期治疗方案的选择与调整起始治疗：根据病情严重程度分级，选择根据病情严重程度分级，选择第第2级、第级、第3级或第级或第4级治疗方案级治疗方案每每1-3个月审核个月审核1次次哮喘控制哮喘控制部分控制部分控制未控制未控制维持至少维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制升级或越级治疗直至达到控制变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗（AITAIT）预防对其他变应原的致敏症状持续、无法避免接触变应原和药物治疗控制不良时轻中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿确定致敏变应原，AIT过程中主张联合基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步研究临床缓解期的处理临床缓解期的处理鼓励患儿坚持每日定时测量鼓励患儿坚持每日定时测量PEFPEF、监测病情变化、记录哮喘日记、监测病情变化、记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状状病情缓解后应继续使用长期控制药物病情缓解后应继续使用长期控制药物控制治疗的剂量调整和疗程控制治疗的剂量调整和疗程考虑停药的指征：考虑停药的指征：使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6 6个月个月11年内无症状反复，可年内无症状反复，可考虑停药；考虑停药；65岁岁5岁岁5岁岁5岁岁5岁岁5岁岁丙酸倍丙酸倍氯米松氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德布地奈德200 600100 20010004001000400丙酸氟丙酸氟替卡松替卡松100 250100 200500500500500布地奈德布地奈德雾化悬液雾化悬液250 50010001000控制药物：吸入糖皮质激素（控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的是哮喘长期控制的首选药物首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率控制药物：控制药物：白三烯调节剂白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药国内主要用药）和和白三烯合成酶（白三烯合成酶（5-脂氧化脂氧化酶酶）抑制剂抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适适用于无法应用或不愿使用用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患或伴过敏性鼻炎的患儿；可儿；可部分部分用于用于运动诱发性支气管痉挛运动诱发性支气管痉挛与与ICS联合联合治疗中重治疗中重度度持续持续性哮喘患儿性哮喘患儿，可以减少糖皮质，可以减少糖皮质激素激素的剂量，并提的剂量，并提高高ICS的疗效的疗效有证据有证据表明表明LTRA可减少可减少2-5岁岁间歇间歇性哮喘性哮喘患儿患儿的病毒诱发性的病毒诱发性喘息喘息发作发作目前临床上目前临床上常用的制剂为常用的制剂为孟鲁孟鲁司特司特钠片钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：吸入型控制药物：吸入型长效长效2受体激动剂受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘岁儿童哮喘的联合治疗的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用不应单独使用LABA控制药物：控制药物：茶碱茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用用控制药物：控制药物：口服口服长效长效2受体激动剂受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状可明显减轻哮喘的夜间症状由于其由于其潜在的心血管和神经肌肉的潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期不良反应，不主张长期使用使用对运动诱发性支气管痉挛对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用几乎无预防作用控制药物：控制药物：全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用长期使用控制药物：控制药物：抗抗IgE抗体抗体对对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿控制药物：控制药物：抗过敏药物抗过敏药物口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状和湿疹等患儿的过敏症状控制药物：控制药物：变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏预防对其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克过敏性休克)和哮喘严重发作和哮喘严重发作缓解药物：缓解药物：短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药可吸入给药或口服、静脉或透皮给药： 吸入给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的缓解哮喘急性症状的首选首选药物，适用于所有药物，适用于所有儿童儿童哮喘。也哮喘。也可可作为运动作为运动性性哮喘的预防药物哮喘的预防药物 口服给药：口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童儿童 静脉给药：静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者缓解药物：缓解药物：全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法缓解药物：缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物可舒张支气管吸入抗胆碱能药物可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿缓解药物：缓解药物：茶碱茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘应的重度哮喘使用时应在使用时应在ECG监测下使用监测下使用