外科学课件：输血( 七年制)

目的和要求：熟悉输血的适应症和并发症的防治了解自体输血的作用了解血浆代用品和血液成份制品的用途熟悉大量输血时机体代谢改变及其防治熟悉输血后常见并发症的预防和治疗输输 血血Blood Transfusion输血的历史血液对生命的作用是不言而喻的。自古以来人们都很重视如何补充人体的血液。古埃及人就曾以血液淋浴，以为这样可以恢复体力输血作为重要的临床挽救伤病员的治疗方法 , 无疑是近代医 学的巨大成就之一。人类为此付出了 400 年漫漫求索之路 , 是一 段充满曲折、艰辛、磨难 , 甚至以生命为代价 , 又具有传奇色彩的历史。最早的输血试验是英国人罗维尔在1665年进行的。他把一条失血过多濒于死亡的狗的静脉与另一条健康狗的静脉用鹅毛管连接起来。随着血液流入失血的狗，它逐渐从濒死状态恢复过来1667年，法国国王的御医丹尼斯首先进行了动物血液输人人体的试验。他将400毫升羊血注入一个失血多病的青年人的静脉，这个青年人竟奇迹般地活了下来。丹尼斯开创了人类输血成功的先例。但被输血的病人接二连三地死亡之后 , 法国、英国先后下令禁止输血或在人体进行输血实验。从此 , 输血的研究开始衰落 , 人们回避这个神秘的领域达150 年之久1900 年 , 维也纳大学的血液学专家兰特斯坦纳和他的学生在前人长期探索的基础上 , 发现了 ABO 血型。在兰特斯坦纳发现血型之初 , 临床输血仍出现许多致命的溶血反应 , 人们并未明确这些致命反应与血型的关系 , 直至 10 年之后才逐渐懂得 A 型血不能输给 B 型血的人 ,B 型血也不能输给 A 型血的人 ,O型血可以输给任何人 ,AB 型可以接受任何一种类型的血。由于兰特斯坦纳的发现对安全有效地输血具有划时代的杰出贡献 , 因此他获得了1930 年的诺贝尔医学奖 , 并赢得“血型之父”的美称。输血的作用输血的作用 The effect of blood transfusion改善循环改善循环 Improvement Cycle 增加携氧能力增加携氧能力 Increased ability to carry oxygen提高血浆蛋白提高血浆蛋白 Improve the plasma protein输血的作用输血的作用 The effect of blood transfusion增强免疫力增强免疫力 boost immunity增强凝血功能增强凝血功能 Strengthen the functionof blood coagulation输血的适应证输血的适应证 indication急性出血急性出血acute bleeding （大量失血）贫血贫血anemia或低蛋白血症或低蛋白血症hypoproteinemia（纠正贫血）（纠正贫血） 重症感染重症感染serious infection（补充血浆蛋白及提高机体免疫力）凝血机制障碍凝血机制障碍disturbances of blood coagulation （凝血异常）急性出血急性出血 acute bleedingHb15%血容量血容量舒张压舒张压diastolic blood pressure30mmHg心率心率Heart rate100次次/分分少尿少尿oliguria或无尿或无尿Anuria精神状态改变精神状态改变change in mental status失血或者预计失血较多的心肺疾病患者，Hb100次次/分；精神状态改变分；精神状态改变change in mental status ；心肌缺血；心肌缺血myocardial ischemia或心绞痛或心绞痛stenocardia；轻微活动；轻微活动气短或眩晕气短或眩晕dizziness；直立性低血压；直立性低血压orthostatic hypotension等等重症感染重症感染 serious infection补充血浆蛋白补充血浆蛋白plasma proteins supplement（抗体（抗体antibody、补体、补体addiment等），增加等），增加病人抗感染病人抗感染anti-infection和组织修复能力和组织修复能力Tissue repair ability。浓缩粒细胞浓缩粒细胞granulocyte配合抗生素配合抗生素antibiotic治疗严重感染病例。治疗严重感染病例。凝血机制障碍凝血机制障碍 根据引起病人凝血功能紊乱的原发根据引起病人凝血功能紊乱的原发疾病，选用有关的血液成分加以矫疾病，选用有关的血液成分加以矫治，如血友病人应输治，如血友病人应输VIIIVIII因子或抗因子或抗血友病因子血友病因子(AHF)(AHF)；纤维蛋白原缺乏；纤维蛋白原缺乏症者应补充纤维蛋白原或冷沉淀制症者应补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆代替。剂，也可用新鲜全血或血浆代替。输血技术输血技术 Blood transfusion technology途径途径pathway 最常见、方便途径最常见、方便途径静脉静脉vein输血输血方法方法method 周围静脉穿刺周围静脉穿刺venipuncture 中心静脉置管中心静脉置管indwelling central venous catheter 输血技术输血技术 Blood transfusion technology输注速度输注速度Infusion speed 成人一般控制在成人一般控制在5 5一一l0mll0mlminmin； 老年或心功能较差者老年或心功能较差者(1ml(1mlmin)min)， 小儿小儿1010滴滴/ /分钟左右。分钟左右。 一次输血不应超过一次输血不应超过4 4小时小时 每次以每次以200200400mI400mI为宜。为宜。 紧急情况下加压输血器快速输入。紧急情况下加压输血器快速输入。 注意事项注意事项 严密查对严密查对 血袋输后保留血袋输后保留1 1天，血样保存天，血样保存7 7天天不加药物不加药物加强观察加强观察 大量输血机体代谢变化大量输血机体代谢变化A large number of metabolic changes in blood transfusion输血量2500ml,或24小时5000ml低体温hypothermia电解质electrolyte、酸碱平衡紊乱acid-base disturbance低钾血症hypokalemia，碱中毒alkalosis等枸橼酸中毒Cedrat acidosis低钙血症hypocalcemia-离子钙过多结合大量输血机体代谢变化大量输血机体代谢变化A large number of metabolic changes in blood transfusion输血量2500ml,或24小时5000ml2，3-二磷酸甘油酸(DPG)变化含量降低，导致HB氧释放量下降凝血功能变化稀释性血小板减少症 Dilution thrombocytopenia防治Prevention and cure：1. 血液适当加温，肢体limbs and trunk保暖2. 积极监测血气monitor blood gas3. 每500-1000ml注射10%葡萄糖酸钙calcium gluconate 20ml4. 及时纠正水电平衡紊乱5. 发现凝血障碍blood coagulation disorders及时补充新鲜全血whole blood 、血浆plasma或相应成分输血的并发症输血的并发症complication及其防及其防治治prevention and cure并发症的发生率在并发症的发生率在3 3一一l0l0输血有关的死亡率约为输血有关的死亡率约为1/31/3万一万一1 1150150万。万。发热反应发热反应fever reaction 过敏反应过敏反应anaphylactic reaction 溶血反应溶血反应hemolytic reaction 循环超负荷循环超负荷circulatory overload 细菌污染反应细菌污染反应Bacterial contamination reaction疾病传播疾病传播pathophoresis 其他并发症其他并发症Other complications 非溶血性发热反应非溶血性发热反应Non-hemolytic febrile transfusion reactions （最常见的早期输血并发症之一。约为最常见的早期输血并发症之一。约为2-10%。 ）原因原因 免疫反应免疫反应immunoreaction、致热原、致热原pyrogen引起、细菌污染引起、细菌污染bacterial pollution和溶血和溶血hemolysis所致所致 表现表现 1小时内起病小时内起病 寒战寒战shiver和高热和高热hyperpyrexia，体温，体温可上升至可上升至3940非溶血性发热反应非溶血性发热反应Non-hemolytic febrile transfusion reactions （最常见的早期输血并发症之一。约为最常见的早期输血并发症之一。约为2-10%。 ） 头痛头痛headache、出汗、出汗perspire、恶心、恶心sicchasia、呕吐、呕吐emesis及皮肤潮红及皮肤潮红erubescence。 血压血压blood pressure多无变化多无变化 症状症状symptom持续持续30分钟至分钟至2小时后逐渐小时后逐渐缓解缓解 严重者出现抽搐严重者出现抽搐tic、呼吸困难、呼吸困难dyspnea、血压下降，昏迷血压下降，昏迷coma治疗治疗 减慢输血速度或者停止、对症处理减慢输血速度或者停止、对症处理 预防预防 应强调输血器具严格消毒、控制致应强调输血器具严格消毒、控制致热原。热原。 对于多次输血应输注不含白细胞对于多次输血应输注不含白细胞leukocyte和血小板和血小板thrombocyte的成分血的成分血(如洗涤红细胞如洗涤红细胞Washed red blood cells ,WRBC)。过敏反应过敏反应 anaphylaxis（3%）原因原因 过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，此类反应的抗体常为此类反应的抗体常为IgE型。型。病人因多次输注血浆制品，体内产生多种病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗1gA抗体抗体为主。或有些免疫低下的病人，体内为主。或有些免疫低下的病人，体内1gA低下或缺乏，当输血时便对其中的低下或缺乏，当输血时便对其中的1gA发发生过敏反应。生过敏反应。 过敏反应过敏反应anaphylaxis表现表现 皮肤局限性或全身性瘙痒皮肤局限性或全身性瘙痒pruritus或麻疹或麻疹measles。严重者可出现支气管痉挛严重者可出现支气管痉挛bronchospasm、血管神经性、血管神经性水肿、会厌水肿水肿、会厌水肿Epiglottis edema，表现为咳嗽，表现为咳嗽cough、喘鸣喘鸣stridor、呼吸困难、呼吸困难dyspnea以及腹痛以及腹痛stomachache、腹泻腹泻diarrhea。甚至过敏性休克甚至过敏性休克anaphylactic shock和昏迷和昏迷coma、死亡、死亡death。过敏反应过敏反应anaphylaxis治疗治疗 局限性皮肤搔痒或草麻疹时：不必停止局限性皮肤搔痒或草麻疹时：不必停止输血，可口服抗组胺输血，可口服抗组胺antihistamine药物药物如苯海拉明如苯海拉明diphenhydramine，并严密，并严密观察病情发展。观察病情发展。 反应严重者应立即停止输血，皮下注射反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素肾上腺素epinephrine和和(或或)静脉滴注糖静脉滴注糖皮质激素皮质激素glucocorticoid如地塞米松如地塞米松dexamethasone等。等。溶血反应溶血反应hemolytic reaction是是最严重最严重的输血并发症。虽然很少的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重发生，但后果严重, 死亡率高。死亡率高。误输误输ABO血型不配合的红细胞所致血型不配合的红细胞所致典型症状典型症状classical symptom病人输入十几毫升血后立即出现沿输血静脉病人输入十几毫升血后立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积或因发生弥散性血管内凝血或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。溶血反应溶血反应hemolytic reaction原因原因 绝大多数是因误输了绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引血型不合的血液引起，由补体起，由补体alexin介导、以红细胞破坏为主的介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。免疫反应。 少数在输入有缺陷的红细胞后引起非免疫性溶少数在输入有缺陷的红细胞后引起非免疫性溶血血 受血者患自身免疫性贫血受血者患自身免疫性贫血Autoimmune anemia时，其血液中的自身抗体时，其血液中的自身抗体autoantibody也可使也可使输人的异体红细胞遭到破坏诱发溶血。输人的异体红细胞遭到破坏诱发溶血。溶血反应溶血反应诊断诊断diagnosis 立即停止输血立即停止输血 抽取静脉血抽取静脉血5ml，离心后观察血浆色泽，若为，离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。粉红色即证明有溶血。 尿潜血尿潜血urine occult blood阳性也有诊断意义。阳性也有诊断意义。 测定尿中血红蛋白含量。测定尿中血红蛋白含量。 核查血袋标签和配血报告单与病人性名，并核查血袋标签和配血报告单与病人性名，并应将血袋中的残留血液及受血者远离输血部应将血袋中的残留血液及受血者远离输血部位所取的血样一起送到血库。血库应将病人位所取的血样一起送到血库。血库应将病人输血前后的血标本用多种方法与献血员血样输血前后的血标本用多种方法与献血员血样作重复交叉配合试验，找出错输异型血的原作重复交叉配合试验，找出错输异型血的原因。因。溶血反应溶血反应hemolytic reaction治疗治疗 抗体克。晶胶体扩容，同型血抗体克。晶胶体扩容，同型血 保护肾功能，硷化尿液，透析保护肾功能，硷化尿液，透析dialysis 防治防治DIC-肝素化治疗肝素化治疗 血浆交换治疗血浆交换治疗-清除异型红细胞和抗原清除异型红细胞和抗原 维持水电平衡维持水电平衡 发生少尿无尿按急性肾功衰处理发生少尿无尿按急性肾功衰处理延迟性溶血反应DHTR：输血后7-14天出现的发热fever、黄疸icterus、贫血anemia等输入未被发现的抗体导致的继发性免疫反应造成的对症处理可痊愈可引起全身性炎症反应综合征SIRS。细菌污染反应细菌污染反应 Bacterial contamination reaction表现表现 烦躁烦躁dysphoria、寒战、寒战shiver、高热、高热hyperpyrexia、呼吸困难、呼吸困难dyspnea、恶心、恶心nausea、呕吐、呕吐vomit、发绀、发绀cyanosis、腹痛、腹痛stomachache和休克和休克shock。也可出现血红。也可出现血红蛋白尿蛋白尿hemoglobinuria及肾衰竭及肾衰竭renal failure。 原因原因 由于采血、贮存环节中无菌技术有由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，革兰阴性杆菌在漏洞而致污染，革兰阴性杆菌在4时生时生长很快，并可产生内毒素长很快，并可产生内毒素endotoxin。治疗治疗 立即中止输血并将血袋内的血液离立即中止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行细菌培心，取血浆底层及细胞层分别行细菌培养及涂片染色细菌检查。采用有效的抗养及涂片染色细菌检查。采用有效的抗生素治疗。生素治疗。循环超负荷循环超负荷 circulatory overload表现表现 输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促polypnea、发绀、发绀cyanosis、咳吐血性泡沫、咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张痰。颈静脉怒张distention of jugular vein、静脉压静脉压venous pressure升高，肺内可闻大升高，肺内可闻大量湿啰音量湿啰音moist rale。 胸片胸片Chest Radiography （CR） 肺水肿肺水肿pneumonedema表现。表现。 原因原因 输血速度过快致短时间内血容量上输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力。升超出了心脏的负担能力。 原有心功能不全原有心功能不全cardiac insufficiency，对血容量增加承受能力小；对血容量增加承受能力小； 原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。血容量增加。 治疗治疗 立即停止输血。吸氧、使用强心剂、立即停止输血。吸氧、使用强心剂、利尿以除去过多的体液。利尿以除去过多的体液。循环超负荷循环超负荷 circulatory overload输血相关急性肺损伤（TRALI）机制：血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体表现：类似ARDS-呼吸困难dyspnea、肺水肿pneumonedema、低氧血症hyoxemia治疗：对症-插管intubation、输氧oxygen therapy、机械通气mechanical ventilation等疾病传播疾病传播 pathophoresis肝炎肝炎hepatitis ！疟疾疟疾malaria ！人人T细胞白血病病毒细胞白血病病毒I型型Human T-cell leukemia virus type 梅毒梅毒syphilis 艾滋病艾滋病(AIDS) 输血相关的移植物抗宿主病1. 发生率低但致命，死于严重感染2. 免疫抑制或免疫缺陷者高危。免疫抑制immunosuppression（特异性specificity和非特异性nonspecific免疫抑制） 与输入量和成分有关对肝的影响黄疸icterus自体输血autologous transfusion：回收式自体输血salvaged autotransfusion预存式自体输血predeposited autotransfusion稀释式自体输血hemodiluted autotransfusion血液成分制品和血浆增量剂血液成分制品和血浆增量剂 血细胞hemocyte制剂 血浆plasma成分 血浆蛋白plasma proteins成分 血液代用品blood substitute血细胞血细胞hemocyte制剂制剂 红细胞红细胞erythrocyte 浓缩红细胞浓缩红细胞(CRBC) : 含含200ml全血中的全血中的红细胞，红细胞，HCT约约特殊红细胞制剂特殊红细胞制剂 去白细胞的红细胞和洗涤红细胞去白细胞的红细胞和洗涤红细胞 适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人。器官移植血病人。器官移植organ transplantation、血液透析血液透析hemodialysis、尿毒症、尿毒症uremia等等对血浆有过敏反应的贫血病人。对血浆有过敏反应的贫血病人。白细胞白细胞leukocyte制剂制剂血小板血小板platelet制剂制剂 用于再生障碍性贫血用于再生障碍性贫血aplastic anemia和各种和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减患者。环手术后血小板锐减患者。 血浆血浆plasma成分成分 新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆(FFP) 是全血采集后是全血采集后6小时内分离并立即置于小时内分离并立即置于-20-30保存的血浆。保存的血浆。冷沉淀冷沉淀cryoprecipitate FFP在在40C下融解时不融的沉淀物下融解时不融的沉淀物血浆蛋白血浆蛋白plasma proteins成分成分 人血清蛋白人血清蛋白human albumin -低蛋白血症hypoproteinemia免疫球蛋白免疫球蛋白IgG 正常人免疫球蛋白 针对专项病的免疫球蛋白浓缩凝血因子浓缩凝血因子concentration blood coagulation factor 血友病hemophilia和凝血因子缺乏等造血生物工程制品EPOTPOG-CSF凝血因子a血浆代用品（血浆代用品（血浆增量剂）血浆增量剂） 是经天然加工或合成技术制成的血浆替是经天然加工或合成技术制成的血浆替代物。其分子量和胶体渗透压近似血浆代物。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，不在体内蓄积，也不会导致红细胞度，不在体内蓄积，也不会导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。血浆代用品血浆代用品plasma substitutes右旋糖酐右旋糖酐dextran 羟乙基淀粉羟乙基淀粉hetastarch (代血浆）代血浆） 是由玉米淀粉制成的血浆增量剂。是由玉米淀粉制成的血浆增量剂。 明胶明胶gelatin类代血浆类代血浆 由各种明胶与电解质由各种明胶与电解质electrolyte组合的组合的血浆代用品。血浆代用品。