十三章静脉输液与输血

第十三章第十三章 静脉输液与输血静脉输液与输血第一节第一节 静脉输液静脉输液一、静脉输液的原理及目的 二、静脉输液的常用溶液及作用三、常用输液部位四、常用静脉输液法五、输液速度及时间的计算 六、常见输液故障及排除方法七、常见输液反应及护理八、输液微粒污染九、输液泵的应用 静脉输液静脉输液 u静脉输液（intravenous infusion）是利用大气压和液体的静压原理将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的治疗方法一、静脉输液的原理及目的一、静脉输液的原理及目的u原理输液系统内压(大气压和液体静压)人体静脉压 u目的补充水分及电解质 增加循环血量，改善微循环 供给营养物质 输入药物，治疗疾病 二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用 u晶体溶液维持细胞内外水分的相对平衡，有效纠正体液及电解质平衡常用溶液常用溶液：（1）葡萄糖溶液（2）等渗电解质溶液（3）碱性溶液 （4）高渗溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液u补充水分及热量，减少蛋白质消耗，防止酮体产生，促进钠（钾）离子进入细胞内 5葡萄糖溶液10葡萄糖溶液等渗电解质溶液等渗电解质溶液u补充水分和电解质，维持体液和渗透压平衡 0.9氯化钠溶液复方氯化钠溶液（林格氏等渗溶液）5葡萄糖氯化钠溶液碱性溶液碱性溶液u纠正酸中毒，调节酸碱平衡失调u碳酸氢钠(NaHCO3)溶液41.4u乳酸钠溶液11.21.84高渗溶液高渗溶液u利尿脱水，短时间内提高血浆渗透压，消除水肿，降低颅内压20甘露醇25山梨醇2550葡萄糖溶液二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用u胶体溶液在血管内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压常用溶液常用溶液：（1）右旋糖酐溶液（2）代血浆（3）血液制品右旋糖酐溶液右旋糖酐溶液u中分子提高血浆胶体渗透压和扩充血容量u低分子降低血液粘稠度，减少红细胞聚集，改善血液循环和组织灌注量，防止血栓形成代血浆代血浆u扩容效果良好,体内停留时间较右旋糖酐长，过敏反应少羟乙基淀粉706代血浆氧化聚明胶聚乙烯吡咯酮等血液制品血液制品u提高胶体渗透压，扩大和增加循环血容量，补充蛋白质和抗体，有助于组织修复和提高机体免疫力5白蛋白血浆蛋白等二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用u静脉高营养液 提供热量，补充蛋白质，维持正氮平衡，并补充各种维生素和矿物质成分包括氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分 营养摄入不足或不能经由消化道供给营养的患者均可使用复方氨基酸、脂肪乳等二、静脉输液的常用溶液及作用二、静脉输液的常用溶液及作用u输液原则输液原则先晶后胶先晶后胶先盐后糖先盐后糖宁酸勿碱宁酸勿碱补钾四不宜补钾四不宜（1 1）不宜过浓：）不宜过浓：浓度不超过浓度不超过0.3（2 2）不宜过多：）不宜过多：成人每日不超过成人每日不超过5g；小儿；小儿0.10.3g/kg体重体重（3 3）不宜过快）不宜过快（4 4）不宜过早：）不宜过早：见尿量增加到见尿量增加到40ml/h后补钾后补钾三、常用输液部位三、常用输液部位u周围浅静脉 u头皮静脉 u锁骨下静脉和颈外静脉 三、常用输液部位三、常用输液部位u选择穿刺部位时应注意的问题老年人和儿童避开易活动或凸起的静脉 避开皮肤表面有感染、渗出或血栓的部位避免使用血管透析的端口或瘘管的端口长期输液，应注意有计划地更换输液部位，以保护静脉 四、常用静脉输液法四、常用静脉输液法u周围静脉输液法周围静脉输液法u颈外静脉穿刺置管输液法颈外静脉穿刺置管输液法u锁骨下静脉穿刺置管输液法锁骨下静脉穿刺置管输液法 周围静脉输液法周围静脉输液法【目的】【目的】 【操作前准备】【操作前准备】 评估患者并解释 患者、护士、用物、环境准备【操作步骤】【操作步骤】密闭式输液法 静脉留置针输液法 周围静脉输液法周围静脉输液法【操作步骤】【操作步骤】（密闭式输液法）核对检查 填写、粘贴输液卡 加药 插输液器 再次核对 排气排气 选择穿刺部位 1.消毒皮肤 再次核对 静脉穿刺 固定固定 调节滴速 最后一次查对 操作后处理 更换液体 输液完毕后的处理 周围静脉输液法周围静脉输液法周围静脉输液法周围静脉输液法同密闭式输液法16 连接留置针与输液器排气 选择穿刺部位 消毒皮肤 再次核对 静脉穿刺静脉穿刺松开止血带，打开调节器，嘱患者松拳固定固定调节滴速 再次查对 操作后处理 封管 再次输液的处理 输液完毕后的处理【操作步骤操作步骤】 静脉留置针输液法周围静脉输液法周围静脉输液法周围静脉输液法周围静脉输液法【注意事项】【注意事项】u严格执行无菌操作及查对制度 u合理安排输液顺序；合理分配药物u长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉u严防造成空气栓塞 u注意药物的配伍禁忌u确认针头已刺入静脉内时再输入u严格掌握输液的速度 u过程中要加强巡视 u严格掌握静脉留置针的留置时间 周围静脉输液法周围静脉输液法【健康教育健康教育】 u向患者说明决定输液速度的主要因素，不可自行随意调节 u介绍常见输液反应的症状及防治方法 u长期输液的患者，护士应做好患者的心理护理 输液速度及时间的计算输液速度及时间的计算 u已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间 输液时间（小时）= 60液体总量（ml）点滴系数每分钟滴数（分钟）输液速度及时间的计算输液速度及时间的计算u已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数 每分钟滴数= 液 体 总 量 （ ml） 点 滴 系 数输 液 时 间 （ 分 钟 ）常见输液故障及排除方法常见输液故障及排除方法 u溶液不滴针头滑出血管外另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁调整针头位置或肢体位置 针头阻塞更换针头另选静脉穿刺压力过低抬高输液瓶的位置静脉痉挛局部热敷常见输液故障及排除方法常见输液故障及排除方法u茂菲滴管液面过高滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节孔 滴管侧壁没有调节孔时可将输液瓶取下，倾斜输液瓶 常见输液故障及排除方法常见输液故障及排除方法u茂菲滴管内液面过低 滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节孔 滴管侧壁无调节孔时夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管 常见输液故障及排除方法常见输液故障及排除方法u输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降 检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动；检查滴管有无漏气或裂隙必要时更换输液器 常见输液反应及护理常见输液反应及护理 u发热反应发热反应(fever reaction)u循环负荷过重反应循环负荷过重反应(circulatory overload reaction)u静脉炎静脉炎(phlebitis) u空气栓塞空气栓塞(air embolism) 发热反应发热反应u原因输入致热物质引起 u临床表现多发生于输液后数分钟至1小时表现为发冷、寒战、发热 发热反应发热反应u护理 输液前认真检查 严格无菌操作 一旦出现(1)轻者：减慢或停止输液，观察体温变化(2)重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗高热患者的处理循环负荷过重反应循环负荷过重反应 u又称急性肺水肿(acute pulmonary edema) u原因 输液速度过快 患者原有心肺功能不良 u临床表现 突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出听诊:肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐 循环负荷过重反应循环负荷过重反应u护理过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量 出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理 给予高流量氧气吸入 遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物 必要时进行四肢轮扎 静脉放血200300ml，慎用静脉炎静脉炎u原因 长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料管时间过长输液过程中未能严格执行无菌操作原则 u临床表现 静脉走向出现条索状红线 局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛 有时伴有畏寒、发热等全身症状 静脉炎静脉炎u护理 严格执行无菌技术操作有计划地更换输液部位刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动；湿热敷超短波理疗 中药治疗 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗 空气栓塞空气栓塞 u原因原因 输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密 加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针空气栓塞空气栓塞u临床表现 胸部异常不适或有胸骨后疼痛 随即发生呼吸困难和严重的紫绀，患者有濒死感 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声” 心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变 空气栓塞空气栓塞u护理 输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气 输液过程中加强巡视 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位头低足高位高流量氧气吸入 有条件时可使用中心静脉导管抽出空气 严密观察患者病情变化 输液微粒污染输液微粒污染u输液微粒指输入液体中的非代谢性颗粒杂质 输入溶液中微粒的多少决定着液体的透明度 u输液微粒污染 在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程 输液微粒污染输液微粒污染u输液微粒的来源生产制作工艺不完善 溶液瓶、橡胶塞不洁净，液体存放时间过长 输液器及加药用的注射器不洁净 输液环境不洁净，切割安瓿，开瓶塞、加药时反复穿刺橡胶塞导致橡胶塞撕裂等 输液微粒污染输液微粒污染u输液微粒污染的危害取决因素（1）微粒的大小、形状、化学性质 （2）微粒堵塞血管的部位、血流阻断的程度及人体对微粒的反应 等最容易被微粒损害的部位：肺、脑、肝及肾脏等 输液微粒污染输液微粒污染u输液微粒污染的危害阻塞血管局部供血不足 形成血栓血管栓塞和静脉炎 形成肺内肉芽肿 影响肺功能 引起血小板减少症和过敏反应 刺激组织而产生炎症或形成肿块 输液微粒污染输液微粒污染u防止和消除微粒污染的措施制剂生产方面 输液操作方面 （1）采用密闭式一次性医用输液器 （2）输液前认真检查液体的质量 （3）净化治疗室空气 （4）在通气针头或通气管内放置空气滤器 （5）严格执行无菌技术操作 ，药液应现用现配 （6）净化病室内空气 输液泵的应用输液泵的应用u输液泵 电子输液控制装置通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的 用于需要严格控制输液速度和药量的情况 输液泵的应用输液泵的应用u输液泵的分类及特点活塞型注射泵 （1）输注药液流速平稳、均衡、精确，速率调节幅度为0.1ml/h（2）体积小、充电系统好、便于携带，便于急救中使用 蠕动滚压型输液泵蠕动滚压型输液泵 （1）容积控制型（ml/h） （2）滴数控制型（滴/min） 输液泵的应用输液泵的应用u输液泵的使用方法1将输液泵固定在输液架上2接通电源，打开电源开关3按常规排尽输液管内的空气4打开“泵门”，将输液管呈“S”形放置在输液泵的管道槽中，关闭“泵门”5设定每毫升滴数以及输液量限制输液泵的应用输液泵的应用u输液泵的使用方法（续）6按常规穿刺静脉后，将输液针与输液泵连接7确认输液泵设置无误后，按压“开始/停止”键，启动输液8当输液量接近预先设定的“输液量限制”时，“输液量显示”键闪烁，提示输液结束9输液结束时，再次按压“开始/停止”键，停止输液10按压“开关”键，关闭输液泵，打开“泵门”，取出输液管输液泵的应用输液泵的应用u使用输液泵的注意事项了解输液泵的工作原理，熟练掌握其使用方法 使用输液泵控制输液的过程中，护士应加强巡视 对患者进行正确的指导 第二节第二节 静脉输血静脉输血一、静脉输血目的和原则二、血液制品的种类三、静脉输血的适应证与禁忌证四、血型及交叉配血试验五、静脉输血的方法六、自体输血和成分输血七、常见输血反应及护理第二节第二节 静脉输血静脉输血u静脉输血（blood transfusion） 是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法 一、静脉输血目的和原则一、静脉输血目的和原则u目的补充血容量 纠正贫血 补充血浆蛋白 补充各种凝血因子和血小板 补充抗体、补体等血液成分 排除有害物质 一、静脉输血目的的原则一、静脉输血目的的原则u原则输血前必须检验血型及做交叉配血试验 无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注 患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验二、血液制品的种类二、血液制品的种类u全血新鲜血 库存血u成分血u其他血液制品白蛋白制剂 纤维蛋白原抗血友病球蛋白浓缩剂成分血成分血u血浆新鲜血浆保存血浆冰冻血浆干燥血浆u白细胞浓缩悬液 u各种凝血制剂 u红细胞浓缩红细胞洗涤红细胞红细胞悬液u血小板浓缩悬液 三、静脉输血的适应症与禁忌症三、静脉输血的适应症与禁忌症u静脉输血的适应证各种原因引起的大出血 贫血或低蛋白血症 严重感染 凝血功能障碍 三、静脉输血的适应症与禁忌症三、静脉输血的适应症与禁忌症u静脉输血的禁忌证急性肺水肿充血性心力衰竭肺栓塞恶性高血压真性红细胞增多症肾功能极度衰竭对输血有变态反应者四、血型及交叉配血试验四、血型及交叉配血试验u血型与红细胞凝集血型（blood group）(1)ABO血型系统：A、B、AB、O (2)Rh血型系统血型系统 红细胞凝集（agglutination） 凝集原（agglutinogen） 凝集素（agglutinin） Rh血型系统血型系统 uRh血型系统的抗原与分型Rh阳性：红细胞膜上含有D抗原者Rh阴性：红细胞膜上缺乏D抗原者uRh血型系统的分布汉族和其他大部分民族的人Rh阳性者约为99%，Rh阴性者仅占1%左右 Rh血型系统血型系统uRh血型的特点及临床意义 人的血清中不存在抗Rh的天然抗体，只有当Rh阴性者在接受Rh阳性者的血液后，才会通过体液性免疫产生抗Rh的免疫性抗体通常于输血后24个月血清中抗Rh的抗体水平达到高峰Rh系统的抗体主要是IgG，因其分子较小，能通过胎盘 四、血型及交叉配血试验四、血型及交叉配血试验u血型鉴定和交叉配血试验直接交叉配血试验间接交叉配血试验供血者红细胞血清受血者血清红细胞血型鉴定 交叉配血试验 ABO血型鉴定直接交叉配血试验Rh血型鉴定间接交叉配血试验五、静脉输血的方法五、静脉输血的方法u输血前准备备血 取血 ：“三查八对”，详细检查三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好 八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量取血后注意 核对 知情同意 五、静脉输血的方法五、静脉输血的方法u密闭式输血法【目的】【目的】 【操作前准备】【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备 五、静脉输血的方法五、静脉输血的方法【操作步骤】【操作步骤】间接输血法再次检查核对 建立静脉通道 摇匀血液 连接血袋进行输血 控制和调节滴速 操作后处理 续血的处理 输血完毕后的处理五、静脉输血的方法五、静脉输血的方法【操作步骤】【操作步骤】直接输血法准备卧位 核对 抽取抗凝剂 抽、输血液：三人配合：一人抽血，一人传递，另一人输注，如此连续进行输血完毕后的处理 五、静脉输血的方法五、静脉输血的方法【注意事项】【注意事项】严格执行无菌操作及查对制度 ；两名护士再次进行查对 输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水 如输注库血，须认真检查库血质量；应在30分钟内输完 血液内不可随意加入其他药品 输血过程中，一定要加强巡视 严格掌握输血速度 输完的血袋送回输血科保留24小时 树立自我保护的意识五、静脉输血的方法五、静脉输血的方法【健康教育】【健康教育】解释静脉输血的目的让病人了解输血反应的症状及防治说明输血速度的调节依据讲述血型的有关知识及输血的禁忌证六、自体输血和成分输血六、自体输血和成分输血u自体输血（autotransfusion）的优点 无需做血型鉴定和交叉配血试验，不会产生免疫反应 节省血源 避免了因输血而引起的疾病传播 六、自体输血和成分输血六、自体输血和成分输血u自体输血的适应症胸腔或腹腔内出血 估计出血量在1000ml以上的大手术 手术后引流血液回输 体外循环或深低温下进行心内直视手术 患者血型特殊，难以找到供血员时 六、自体输血和成分输血六、自体输血和成分输血u自体输血的禁忌证胸腹腔开放性损伤达4小时以上者 凝血因子缺乏者 合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血的患者 血液在术中受胃肠道内容物污染 血液可能受癌细胞污染者 有脓毒血症和菌血症者六、自体输血和成分输血六、自体输血和成分输血u自体输血的形式术前预存自体血 术前稀释血液回输 术中失血回输 六、自体输血和成分输血六、自体输血和成分输血u成分输血（component transfusion）指输入血液的某种成分 u特点 成分血中单一成分少而浓度高 成分输血每次输入量为200300ml，即需要 812单位（袋）的成分血 六、自体输血和成分输血六、自体输血和成分输血u成分输血的注意事项白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，必须在24小时内输入体内（从采血开始计时） 除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需进行交叉配血试验 输血前应根据医嘱给予患者抗过敏药物 成分输血时，护士应全程守护在患者身边，进行严密的监护 应先输成分血，后输全血 七、常见输血反应及护理七、常见输血反应及护理u发热反应发热反应u过敏反应过敏反应u溶血反应溶血反应 u与大量输血有关的反应与大量输血有关的反应发热反应发热反应u原因 由致热原引起 多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热 没有严格遵守无菌操作原则，造成污染 发热反应发热反应u临床表现 发生在输血中或输血后12小时内发生畏寒、寒战、发热，体温可达40可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状持续12小时后缓解发热反应的护理发热反应的护理u预防 严格管理血库保养液和输血用具u处理反应轻者：减慢输血速度反应重者：立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检过敏反应过敏反应u原因 患者为过敏体质 输入血液中含有致敏物质 多次输血的患者，体内可产生过敏性抗体 供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者 过敏反应过敏反应u临床表现 轻度反应皮肤瘙痒；荨麻疹 中度反应血管神经性水肿；喉头水肿 重度反应 过敏性休克 过敏反应的护理过敏反应的护理u预防正确管理血液和血制品选用无过敏史的供血者供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物 对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物 u处理监测生命体征变化轻者减慢输血速度；重者停止输血 呼吸困难者吸氧，严重者行气管切开 循环衰竭者给予抗休克治疗 溶血反应溶血反应 u最严重的输血反应 u分类血管内溶血 血管外溶血 溶血反应溶血反应u血管内溶血原因：输入了异型血液；输入了变质的血液临床表现：第一阶段阻塞部分小血管 第二阶段大量血红蛋白释放到血浆中 第三阶段大量血红蛋白从血浆进入肾小管，阻塞肾小管；抗原、抗体的相互作用，肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落 急性肾功能衰竭溶血反应溶血反应u血管内溶血的预防作好血型鉴定和交叉配血试验输血前仔细查对严格执行血液保存规定不使用变质血液溶血反应溶血反应u血管内溶血的处理立即停止输血，并通知医生 给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗 将剩下的余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验 保护肾脏碱化尿液 严密观察生命体征和尿量 若出现休克症状，应进行抗休克治疗 心理护理 溶血反应溶血反应u血管外溶血多由Rh系统内的抗体（抗D、抗C和抗E）引起 红细胞破坏溶解，释放出的游离血红蛋白转化为胆红素，经血液循环至肝脏后迅速分解，然后通过消化道排出体外 发生缓慢；症状较轻 尽量避免再次输血 与大量输血有关的反应与大量输血有关的反应u大量输血是指24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量u常见的反应循环负荷过重 出血倾向 枸橼酸钠中毒 与大量输血有关的反应与大量输血有关的反应u循环负荷过重原因、症状及护理同静脉输液反应u出血倾向原因 ：库存血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起出血临床表现：皮肤、粘膜瘀斑；穿刺部位大块淤血；手术后伤口渗血与大量输血有关的反应与大量输血有关的反应u出血倾向护理 （1）密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化（2）注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血 （3）严格掌握输血量 （4）根据凝血因子缺乏情况补充有关成分与大量输血有关的反应与大量输血有关的反应u枸橼酸钠中毒反应原因：枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降 临床表现：手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现QT间期延长，甚至心跳骤停 护理：每输库血1000ml，静脉注射10葡萄酸钙10ml 其他输血反应其他输血反应u空气栓塞u细菌污染反应u体温过低u及通过输血传染各种疾病（病毒性肝炎、疟疾、艾滋病）等个人观点供参考，欢迎讨论