内科学教学课件：高血压

(Hypertension)高血压高血压第六章第六章雅尔塔会议，前排左起丘吉尔、罗斯福、斯大林。 二战三巨头，均死于脑出血二战三巨头，均死于脑出血我国高血压流行病学我国高血压流行病学6.1 6.1 24.7 24.7 30.2 30.2 约约1.61.6亿亿18.8 18.8 20042004年卫生部国家年卫生部国家统计局调查统计局调查2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 约约94009400万万11.26 11.26 19911991年再次全国抽年再次全国抽样调查样调查(15(15岁以上岁以上) )控制率控制率治疗率治疗率知晓率知晓率全国患者全国患者患病率患病率我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨2006年中国心血管病报告：中国有2亿高血压患者西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)东部19%(0.3)Circulation. 2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查北方27%(1.2)l中国各地区高血压发病率(亿)*美国高血压流行病学美国高血压流行病学血压定义血压定义血压(Blood Pressure, BP) BP=心搏量周围血管阻力 心搏量=每搏量HR收缩压(Systolic BP, SBP)舒张压(Diastolic BP, DBP)脉压(Pulse Pressure, PP)=SBP-DBPKorotkoff, 1905Korotkoff, 1905Korotkoff sounds for BP measurement高血压定义高血压定义高血压 Hypertension High blood pressure血压值的连续性 WHO/ISH 定义中国高血压定义 140 and/or 90mmHg20201010中国高血压指南中国高血压指南高血压水平定义和分类类类 别别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压1级高血压级高血压(轻度轻度)2级高血压级高血压(中度中度)3级高血压级高血压(重度重度)单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)120120-139 140-159160-179180 1408080-8990-99100-10911090注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别为标准注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别为标准高血压分类高血压分类 原发性高血压(Essential Hypertension) (Primary Hypertension) 占高血压95%，无特定原因 继发性高血压(Secondary Hypertension) 占5%，其他疾病的症状 第一节原发性高血压(Essential Hypertension) 原发性高血压的病因和发病机制原发性高血压的病因和发病机制NaNa潴溜潴溜血管紧张素系统血管紧张素系统交感神经系统交感神经系统 其他其他遗传遗传 食盐食盐肥胖肥胖酗酒酗酒运动不足运动不足 压力压力环境环境 不可控不可控 可控可控 中中风风冠心冠心病病心心衰衰周围血管病变周围血管病变终末期肾病终末期肾病BP死亡率死亡率致残率致残率心血管疾病死亡 34.9%归因于高血压 31.9%归因于吸烟 11.4%归因于高TC 3%归因于DM 24%归因于其他危险因数 50%归因于高血压 31%归因于高TC 14%归因于吸烟65%归因于此三个危险因数的综合作用高血压临床表现高血压临床表现 头痛、眩晕、注意力不集中、视物不清头痛、眩晕、注意力不集中、视物不清 Silent Killer 并发症表现并发症表现 血压测定血压测定u 诊所血压诊所血压(Office BP)u 家庭自测血压家庭自测血压(Home BP)u 动态血压动态血压(ABPM) 血压的正确测量血压的正确测量动态血压监测动态血压监测 ( (ABPM)ABPM)24h24h平均值平均值 130/80mmHg130/80mmHg， 白昼平均值白昼平均值 135/85mmHg135/85mmHg， 夜间平均值夜间平均值 125/75mmHg5555岁岁女性女性6565岁岁吸烟吸烟血脂异常：血脂异常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50133 mol/L 女性124mol/L)蛋白尿（300mg/dl)肾功能衰竭（血肌酐 177mmol/L或2.0mg/dL）外周血管疾病外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 高血压危险分层高血压危险分层血压（血压（mmHg)其他危险因素和病史其他危险因素和病史1级级SBP 140-159或或DBP 90-992级级SBP 160-179或或DBP 100-1093级级SBP 180或或DBP 110无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危 3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危极高危极高危并存临床情况并存临床情况极高危极高危极高危极高危极高危极高危 绝对危险绝对危险 降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益 危险性危险性 (10年内年内CVD事件事件) (每治疗每治疗1000病人年预防病人年预防CVD事件数事件数) 分层分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危低危 15% 5 30% 10 17男性，67岁，高血压21年。最高220/120mmHg。 吸烟四十年。体检发现蛋白尿+，尿蛋白682mg/24小时现BP:178/98mmHg诊断？ 原发性高血压，？级，？危 高血压肾病与继发性高血压鉴别 1）病史、症状 2）实验室检查 血浆肾素活性、 血及尿醛固酮、 血及尿儿茶酚胺、 动脉造影、 肾和肾上腺超声、CT或MRI。 治疗策略治疗策略2005年中国高血压指南检查患者、危险评估，进行临床判断检查患者、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数观察数月月，再决定治疗，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数如病情允许，先观察血压及危险因素数周周 由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 高血压治疗目标q最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险血压控制目标q高血压患者 140/90 mmHgq冠心病、糖尿病和慢性肾病 130/80 mmHgq脑卒中后 140/90 mmHgq老年高血压 150/90 mmHg 20102010中国高血压指南中国高血压指南 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足目标血压：高危患者的血压目标证据不足 在患者能够耐受的情况下，逐步降压达标在患者能够耐受的情况下，逐步降压达标 一般一般高血压患者血压降至高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下； 老年老年（65岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；如能以下；如能耐受还可进一步降低耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病的高血压患的高血压患者治疗宜个体化，一般可将血压降至者治疗宜个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下；以下；脑卒中后脑卒中后的高血压患者一般血压目标为的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg以以下下 舒张压低于舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐步实现降压达标的情况下逐步实现降压达标高血压治疗目标高血压治疗目标20102010中国高血压指南中国高血压指南 非药物治疗非药物治疗 1 合理膳食合理膳食 减盐，减盐，6g/日日 低脂，多食蔬菜、水果低脂，多食蔬菜、水果 补钾补钾 控制总热卡控制总热卡 非药物治疗非药物治疗 2 减轻体重减轻体重体重控制目标体重控制目标 BMI24kg/mBMI24kg/m 腰围腰围 男性男性85cm 85cm 女性女性80cm55mg/dlmg/dl高血钾高血钾ACEIACEI心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿糖尿病伴微量蛋白尿妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐3mg/dl高血钾高血钾a a受体阻滞受体阻滞剂剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量降低糖耐量降低体位性低血压体位性低血压需要多少药物控制血压需要多少药物控制血压UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%) 3个以上个以上(27%)0 或或 1 (69%) 2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+ b b阻滞剂阻滞剂 ACEI+ b b阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI a a阻滞剂阻滞剂+ b b阻滞剂阻滞剂 ARB+ b b阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂 噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂 中枢作用药中枢作用药+ b b阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂 D-CCB+b b阻滞剂阻滞剂 D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制 ARB:血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐 不常规推荐不常规推荐2007 ESH/ESC降压联合治疗方案降压联合治疗方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.- -受体阻滞剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑制剂制剂- -受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗血管紧张素受体拮抗剂剂顽固性高血压顽固性高血压(resistant hypertension) 定义三种以上合适剂量降压药物联合治疗，定义三种以上合适剂量降压药物联合治疗，其中一种为利尿剂，血压仍然未达到目标值其中一种为利尿剂，血压仍然未达到目标值140/90mmHg。或单纯收缩期高血压不能。或单纯收缩期高血压不能使血压降至使血压降至160mmHg以下者。以下者。 占高血压患者占高血压患者15% 需专科医生诊治需专科医生诊治 顽固性高血压顽固性高血压病因：病因：n 降压药物应用不当降压药物应用不当n 假性顽固性高血压假性顽固性高血压n 盐摄入多盐摄入多n 合用其他升高血压或者影响降压药物疗效的药合用其他升高血压或者影响降压药物疗效的药物物n 呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征n 继发性高血压继发性高血压顽固性高血压非药物治疗顽固性高血压非药物治疗Renal Denervation with RF ablation radiofrequency ablation （RDN）顽固性高血压非药物治疗顽固性高血压非药物治疗 Baroreceptor regulation with Rheos Rheos: Vagal stimulation, an implantable pulse generator高血压危象高血压危象高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies) 血压严重升高（血压严重升高（BP200/130mmHg）并伴发进行）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensive urgencies） 高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象高血压危象p高血压急症：入加强监护室，持续监测血压和高血压急症：入加强监护室，持续监测血压和静脉输注降压药。静脉输注降压药。 降压目标：降压目标：1小时使平均动脉血压迅速下降但不小时使平均动脉血压迅速下降但不超过超过25%，在以后的，在以后的26h内血压降至约内血压降至约160/100-110mmHg。p高血压亚急症：口服降压药，选迅速起效和有高血压亚急症：口服降压药，选迅速起效和有效的降压药。效的降压药。 高血压急症静脉注射用降压药高血压急症静脉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明5-15mg IV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平5-15mg/hr IV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kg/min IV bolus,此后50-100ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mg IV15分2-8小时头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mg,或5-15g/kg/min IV 低血压，心动过缓 第二节继发性高血压(Secondary Hypertension) 肾 性u肾实质性肾实质性 急、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，狼疮肾，多囊肾，糖尿病性肾病u肾血管性肾血管性 纤维肌性肾动脉狭窄，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，多发性动脉炎，肾动脉夹层继发性高血压（继发性高血压（1 1）继发性高血压继发性高血压 肾动脉狭窄肾动脉狭窄继发性高血压（继发性高血压（2 2）内分泌性垂体瘤垂体瘤柯兴氏综合征原发性醛固酮增多症继发性高血压（继发性高血压（3 3）内分泌性嗜铬细胞瘤继发性高血压（继发性高血压（4 4）内分泌性原发性醛固酮增多症新技术AVS外源性p 避孕药，甘草过量p 神经源性p 脑部肿瘤，脑炎p 机械性主动脉缩窄继发性高血压（继发性高血压（5 5）小小 结结高血压高血压可防、可治、可控的疾病可防、可治、可控的疾病目标明确，诊断、治疗要全面。目标明确，诊断、治疗要全面。面对一初诊的高血压患者，你怎么办？面对一初诊的高血压患者，你怎么办？复习题复习题参考资料参考资料2010年中国高血压指南年中国高血压指南2013ESC/ESH Guidelines (English)JNC 8顽固性高血压非药物临床试验顽固性高血压非药物临床试验 Baroreceptor regulation with Rheos Rheos:Vagal stimulation, an implantable pulse generator Renal Denervation with RF ablation radiofrequency ablation （RDN）