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国家根本公共卫生效劳标准（X202x年版）202x年6月接诊记录表姓名：编号-就诊者的主观资料:就诊者的客观资料:评估:处置方案:医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生效劳时使用，应以能够如实反映居民接受效劳的全过程为目的、依据居民接受效劳的具体情况填写。2. 就诊者的主观资料：包含主诉、咨询问题和卫生效劳要求等。3. 就诊者的客观资料：包含查体、实验室检查、影像检查等结果。4. 评估：依据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5. 处置方案：指在评估根底上制定的处置方案，包含诊断方案、医治方案、病人指导方案等。会诊记录表姓名:会诊原因：编号-会诊意见:会诊医生及其所在医疗卫生机构:医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件7填写说明1. 本表供居民接受会诊效劳时使用。2. 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3. 会珍意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4. 会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史转出原因）：主要既往史：医治经过：转诊医生签字）：联系：机构名称）年月日填写说明1. 本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2. 初步印象：转珍医生依据患者病情做出的初步推断。3. 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4. 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5. 医治经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。双向转诊单存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：医治经过、下一步医治方案及康复建议：转诊医生签字）：联系：机构名称）年月B填表说明1. 本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2. 主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3. 医治经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4. 康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步医治及康复提出的指导建议。国家根本公共卫生效劳工程居民健康档案信息卡（正面）反面）姓名性别出生日期年月日你的证件号健康档案编号-参保类型：1. 城镇或省直职工根本医疗保险口2. 居民根本医疗保险口3. 贫困救助口卡号：口口口口口口口口口口ABO血型AOB口0QABRH血型Rh阴性IZIRh阳性口不详患病情况：口无口高血压口糖尿病口脑卒中口冠心病口哮喘职业病其他疾病过敏史：家庭住址家庭或个人紧急情况联系人联系人建档机构名称联系家庭医生团队家庭责任）医生：联系社区责任）护士：联系公共卫生人员：联系其他说明：附件9填表说明1.居民健康档案信息卡为正反两面，依据居民信息如实填写，应与健康档案对应工程的填写内容一致。2. 患病情况：填写患者所思疾病情况。严峻精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、2、3表示，填写在其他疾病栏，不需要具体写明疾病名称。3. 过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。附件国家根本公共卫生效劳工程健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人姓名主讲人单位职称接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后口书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日附件1国家根本公共卫生效劳工程第1次产前检查效劳记录表姓名：编号-填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月曰或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他/口家族史1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他个人史1无特别2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射发7其他/口妇科手术史1无2有孕产史1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿_身高cm体重Kg体质指(BMI)kg/m*血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常肺部：1未见异常2异常妇科检查外阴：1未见异常2异常阴道：1未见异常2异常宫颈：1未见异常2异常子宫：1未见异常2异常附件：1未见异常2异常辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酣体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氮酶_U/L白蛋白g/L总胆红素nmol/L结合胆红素umol/L肾功能血清肌酢nmol/L血尿素mmo1/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他一阴道清洁度：1I度211度3III度4IV度口乙型肝炎五项乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗体*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验*1阴性2阳性H1V抗体检测*1阴性2阳性B超*其他*总体评估1未见异常2异常保健指导1生活方法2心理3营养4预防致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前饰查宣传告知6其他/建册情况1本次随访同时建册2已在其他机构建册转诊无2有原因：机构及科室：联系人;联系方法：_结果1到位2未到位口下次随访日期年月日随访医生签名居民/家属签名国家根本公共卫生效劳工程第25次产前随访效劳记录表姓名：编号-项目第2次第3次第4次*第5次*随访督促)日期随访督促)方法1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭3孕周产前检查机构名称主诉体重(kg)产科检查宫底高度(cm)腹围(cm)胎位胎1、率血压mmHg)/血红蛋白(g/L)尿蛋白其他辅助检查*免费血清学产前簿查1.是2.否口分类1未见异常口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常指导5其他7其他2.营养8其他8其他转诊1无2有口原因：机构及科室：1无2有口原因:机构及科室：1无2有口原因：机构及科室：1无2有口原因：机构及科室：联系人：联系方法：结果：1到位2未到位口联系人：联系方法：结果：1到位2未到位口联系人：联系方法：绪杲:1到位2未到位口联系人：联系方法：结果：1到位2未到位口下次随访(督促)日期随访督促)医生签名居民签名国家根本公共卫生效劳工程产后访视记录表姓名：编号-随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月曰体温(C)一般健康情况一般心理状况血压mmHg)乳房1未见异常2异常恶露1未见异常2异常子宫1未见异常2异常伤口1未见异常2异常其他分类1未见异常2异常指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他/转诊1无2有口原因：机构及科室：联系人：联系方法：结果：1到位2未到位口下次随访日期随访医生签名居民/家属签名附件3填表说明本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。1. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的病症。3. 血压：测量产妇血压，填写具体数值。4. 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，假设有异常，具体描述。5. 分类：依据此次随访情况，对产妇进行分类，假设为其他异常，具体写明情况。6. 指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。7. 转诊：假设有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。签约效劳的产妇要记录联系的转诊医生和联系方法。8. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。】().居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。国家根本公共卫生效劳工程居民健康档案封面编号口口口口国家根本公共卫生效劳工程居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系：乡镇街道）名称：村居）委会名称：建档单位：建档人:责任医生：建档日期：年月日附件4国家根本公共卫生效劳工程产后42天健康检查记录表姓名：编号-随访（督促）日期年月日分娩日期年月曰出院日期年月曰一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房1未见异常2异常恶霹1未见异常2异常子宫1未见异常2异常伤口1未见异常2异常其他产后检查名称分类1已恢复2未恢复指导1心理保健2性保健与避孕3婴儿喂养4产妇营养5其他/处理1结案口2复查3转诊：原因：机构及科室：联系人及联系方法：结果：1到位2未到位口随访督促）医生签名附件4填表说明一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。1. 一般心理状况：评估是否有产后抑郁的病症。2. 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3. 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，假设有异常，具体描述。4. 分类：依据此次随访情况，对产妇进行分类，假设为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。5. 指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。6. 处理：假设产妇已恢复正常，则结案。假设有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。签约效劳的产妇要记录联系的转诊医生和联系方法。7. 随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。8. 假设失访，在随访日期处写明失访原因；假设死亡，写明死亡日期和死亡原因。国家根本公共卫生效劳工程新生儿家庭访视记录表姓名：编号-性别1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期你的证件家庭住址父亲姓名职业联系你的证件号母亲姓名职业联系你的证件号出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2粳尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他新生儿窒息1无2有n略刑2）右n（Apgar评分：Imin5min不详）新生儿听力筛查1通过2未通过3未偷查4不详口新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5先天性肾上腺皮质增生症6葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺少症7其他遗传代谢口/口新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方法1纯母乳2混合3人工口吃奶量nd/次吃奶次数次/日呕吐1无2有口大便1糊状2稀3其他口大便次数次/日体温C心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足/前卤cmXcm1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口胸部1未见异常2异常口腹部触诊1未见异常2异常口脊柱1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防损害指导5口腔保健指导6其他/转诊1无2有口原因转诊机构：转诊科室：联系人:联系：结果：1到位2未到位口本次访视日期年月日随访医生签名家长签名下次随访日期年月日下次随访地点附件2国家根本公共卫生效劳工程1-8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号-月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下二中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下头围(cm)体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前卤1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼瞪1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数(颗)出牙数(颗)胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝倭病病症1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜悼3多汗4烦廉1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸟胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/HIU/HIU/HIU/0发育评估1对很大声音没有反响2退引时不发音或不微笑3不注视人脸，不追祝移动人或物品4俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和煎人3双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访问患病情况次次次炎泻伤他无肺腹外其12345次次次炎泻伤他无肺腹外其12345次次次炎泻伤他无肺腹外其12345次次次炎泻伤他无肺腹外其12345指导养育防害健喂发预损保学长病防腔他科生疾预口其123456养有防害健喂发预损保学长病防腔他科生疾预口其123456养育防害健喂发预损保学长病防腔他科生疾预口其123456养育防害健喂发预损保学长病防腔他科生疾预口其123456转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名国家根本公共卫生效劳工程12-30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号口口一口口口口口月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长（高）/cm_上中下上中下_上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前卤1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/糖齿数（颗）/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常】未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “0”型腿7 “X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸟胸5手足镯6 “0”型腿7 “X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸟胸5手足镯6 “0型腿7 “X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日股用维生素DIU/H1U/01U/B发育评估1呼唤名字无反响2不会模,再见或“欢送动作3不会用拇食指对捏小物品4不会扶物站立1不会有意识叫“爸爸或“妈妈2不会按要求指入或物3与人无目光交流4不会独走1不会说3个物品的名称2不会按吩咐做简单事情3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼/台阶1不会说2-3个字的短语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导养育防害健喂发预损保学长病防腔他科生疾预口其123456养育防害健喂发预损保学长病防腔他科生疾预口其123456食育防害健膳发预损保理长病防腔他合生疾预口其123456食育防害健膳发预损保理长病防腔他合生疾预口其123456转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：L无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方法：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名国家根本公共卫生效劳工程36岁儿童健康检查记录表姓名:编号-月龄随访督促）日期所在幼儿园所在幼儿园名称查体机构1本机构2幼儿园3其他医疗机构：1本机构2幼儿园3其他医疗机构：联系健康治理联系人1本机构2幼儿园3其他医疗机构：体重/kg上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下1本机构2幼儿园3其他医疗机构：上中下上中下体重/身高体重/身高上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5超重1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5超重1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5超重上中下1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5超重视力视力听力1通过2未过牙数（颗）/福齿数胸部腹部血红蛋白值*其他发育评估两次随访间患病情况1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常.g/L.g/L.g/L.g/L“拿棍当马骑”等假想游戏1无2肺炎.3腹泻,4外伤5其他1无2肺炎3腹泻4外伤5其他1无2肺炎3腹泻4外伤5其他1无2肺炎3腹泻4外伤5其他指导指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防损害5口腔保健6其他1无2有-原因：机构及科言1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防损害5口腔保健6其他1无2有原因：机构及福71合理膳食2生长发育3疾病预防4预防损害5口腔保缓6其他1无2有原因：机构及福71合理膳食2生长发育3疾病预防4预防损害5口腔保健6其他1无2有原因：机构及科室:转诊联系人：联系方法：结果：1到位2不到位联系人：联系方法：结果：1到位2不到位联系人：联系方法：结果：1到位2不到位联系人：联系方法：结果：1到位2不到位下次随访日期下次随访日期随访（督促）医生签名家长签名姓名:附件6姓名：男童生长发育监测图编号：口女童生长发育监测图编号：口-国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表疫苗种类年（月）黔名称缩写出生时1月2月3月4月5月6月8月9月18月2岁3岁4岁5岁6岁乙肝疫苗IlepB123卡介苗BCG1脊灰灭活疫常IPV1脊灰减毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻一风疫苗MR1麻腮风疫苗MMR12乙脑减毒活疫苗或乙脑灭活疫苗1JE-L12JE-I1,234A群流脑多精疫苗MPSV-A12A群C群流脑多糖疫苗MPSV-AC12甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗HepA-L1HepA-I12国家根本公共卫生效劳工程老年人生活自理能力评估表姓名：编号-评估日期年月日评估事项、内容与评程度等级推断评分分可自理轻度依赖中度依赖不能自理进餐：使用餐具将饭独立完成需要协助，如完全需要援菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要援刷牙、剃须、洗澡等头、梳头、洗当的时间内，助活动脸、刷牙、剃能完成局部梳须等；洗澡需要协助洗活动评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、独立完成需要协助，在完全需要援鞋子等活动适当的时间内完成局部穿衣助评分0035如厕：小便、大便等不需协助，可间或失禁，但经常失禁，在完全失禁，活动及自控自控根本上能如很多提不和协完全需要援厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具评分01510活动：站立、室内行独立完成全部借助较小的借助较大的外卧床不起，走、上下楼梯、户外活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要援助站立、行走、上下楼梯等能上下楼梯评分01510总得分：评价医生签名：该表为自评表，依据表中5个方面进行评估，将各方面推断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；Z19分者为不能自理。国家根本公共卫生效劳工程高血压患者随访效劳记录表姓名：编号-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方法1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭3症状12制头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困准6心摩胸闷7鼻燃出血不止8四牍麻9下肢水肿/a/a其他：其他：其他：其他：体征血压(mmHg)体重（kg）/做檄岫）/心率次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量支）/日饮酒量两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（成淡）轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重心理调整1良好2般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口辅助检查*前用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次|每次服药依从性1规律2间断3不服菊口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反响1无2有1无2有1无2有1无2有此次随访分类1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症1操作中意2操作不中意3不皈向4并媛1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症下一步治理措旅】常规随访2第1次操作不中意2周随访3两次操作不中意转诊随访4紧急转诊口1常规随访2第1次操作不中意2周随访3两次操作不中意转诊随访4紧急转诊口1常规随访2第1次操作不中意2周随访3两次操作不中意转诊随访4紧急转诊口1常规随访2第1次操作不中意2周质访3两次操作不中意转诊随访4紧急转诊口用药调整意见药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别联系人及结果1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口下次随访日期随访医生签名居民签名备注附件国家根本公共卫生效劳工程2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名：编号-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方法1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭3症状1淅症2多饮3多食4多尿5视力融6感染7手蜥木8下肢浮肿9体重明显下降/口其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重（kg）/体质指数（kg/m1）/足背动脉搏动1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消逝（双侧左侧右侧）1触及正常2减弱（双侧左侧右侧）3消逝（双侧左侧右侧）1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消逝（双侧左侧右侧）1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消逝（双侧左侧右侧）其他生活方日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次才/圄分钟/*汝/倡会钺/泱法/圄令钟/*/圄分钟/法式主食克/天）/指导心理调整1良好2一般3差口1良好2般3差口1良好2-般3差1良好2般3差口遵医行为1自好2投3差1徵好2-般3差1成好2-般3多1食好2般3差辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*槽化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月日斯化血红蛋白%检查日期：月日穗化血红蛋白%检查日期：月日目前用药情况药物名称1用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次药物名称2用法用量每日每次每日每次每H每次每H每次药物名称3用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：服药依从性1规律2间断3不服药口1规律21可断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反响1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反响1无2间或3再口1无2间或3再1无2间或3再口1无2间或3再口此次随访分类1操作中意2操作不中意3不尾反响4并发症1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症下一步治理措施1常规隧访2第1次操作不中意2周随访3两次操作不中意转诊随访4紧急转诊1常规瞳访2第1次操作不中意2周随访3两次操作不中意转诊随访4紧急转诊1常规贤访2第1次操作不中意2周随访3两次操作不中意转诊1履访4紧急转诊1常规魇访2第1次操作不中意2周随访3两次操作不中意转诊隧访4紧急转诊调整用药意见药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别联系人及结果1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口下次随访日期随访医生签名居民签名备注国家根本公共卫生效劳工程个人根本信息表姓名：编号-性别1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期你的证件号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族血型1A型2B型30型4AB型/RH阴性：1否2是3不详口/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、效劳业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方法1城镇或省直职工根本医疗保险医保卡号:2居民根本医疗保险医保卡号:3贫困救助卡号：4商业医疗保险5全公费6全自费7其他/口药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他/暴露史1无2化学品3毒物4射线口/口/口既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严峻精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间_年_月/确诊时间年_月/确诊时间年_月确诊时间_年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术无2有：名称时间/名称时间外伤无2有：名称时间/名称时间输血无2有：原因时间/原因时间家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢，8严峻精神障碍9结核病10肝炎11先生堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中天畸形12其他遗传病史无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/家庭情况户主姓名你的证件号家庭人口数家庭结构居住情况*1.与成年子女同住2.与子孙三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.独居5.方案生育特别家庭口生活环境*厨房排风设施1无2油；1向机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口厕所1卫生厕所2格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无2单设3室内4室外口高血压高危人群干预调查与随访记录表姓名：编号-家庭膳食1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？1包含没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？2过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？个人膳食：请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量可依据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次/周次/月平均每次食用量（克）咸蛋个咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱随访日期年月日年月日随访方法1门诊2家庭31门诊2家庭3体征血压(mmHg)生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况咸淡）轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重食盐摄入量克/天）心理调整1良好2般3差口1良好2般3差口下次随访日期随访医生签名附件1国家根本公共卫生效劳工程严峻精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号-监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村居）委会联系人、户别1城镇2农村口就业情况1在岗工人2在岗治理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详口知情同意1同意参加治理0不同意参加治理口签字：签字时间年月0初次发病时间年月日既往主要病症1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6快乐话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口既往医治情况门诊1未治2间断门诊医治3连续门诊医治口首次抗精神病药医治时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次医治效果1临床痊愈2好转3无变化4加重口危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为_次5自伤次6自杀未遂次口/7无经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困口专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年月日医生签名患者家属）签名附件2国家根本公共卫生效劳工程严峻精神障碍患者随访效劳记录表姓名：编号随访日期年月一一日本次随访形式1门诊2家庭访视3假设失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他口如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口危险性评估0（0级）级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口目前病症1幻觉2交流困准3猜景4喜怒无常5行为怪异6快乐话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2般3较差口饮食情况1良好2般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2般3较差口家务劳动1良好2般3较差口生产劳动及工作1良好2般3较差9此项不适用口学习能力1良好2般3较差口社会人际交往1良好2般3较差口危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤_次6自杀未遂次7无口两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口两次随访期间住院情况0从未住院1目前正在住院2既住院，现未住院末次出院时间年月a实验室检查1无2有目前用药情况药物1:用法：每日（月）次每次剂量mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg用药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药口药物不良反响1无2有9此项不适应口医治效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适应口康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/口本次随访分类1不稳定2根本稳定3稳定口通知联席部门1是2否口X门/社区综治中心受理人姓名：转诊是否需要转诊1否2是转诊原因：转诊是否成功：1否2是转诊成功转诊机构：转诊科室：联系人：联系：未住院或转诊未成功联系精神专科医师：1.否2是精神专科医师姓名：:处置结果：调整用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg下次随访日期年月曰随访医生签名患者家属）签名附件1国家根本公共卫生效劳工程肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号口口口-口口口口附件2随访时间色月5随访方法1门诊2家庭口患者类型1初治2复治口痰菌情况1阳性2阴性3未查痰口耐药情况1耐药2非耐药3未检测口病症及体征：0没有病症1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降其他：用药化疗方案用法1每日2间歇口药品剂型1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合药口4注射剂口事导人员选择1医生2家属3自服药4其他口家庭居住环境评估单独的居室1有2无口通风情况1良好2一般3差口生活方法评估吸烟/支/天饮酒/两/天健健康教育及培训取药地点、时间地点：时间：年月日服药记录卡的填写1掌握2未掌握口服药方法及药品存放1掌握2未掌握口肺结核医医治程1掌握2未掌握不规律服药危害1掌握2未掌握口服药后不良反响及处理1掌握2未掌握口医治期间复诊查痰1掌握2未掌握口外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握口生活习惯及本卷须知1掌握2未掌握口紧密接触者检查1掌握2未掌握口下次随访时间年月日评估医生签名患者家属）签名国家根本公共卫生效劳工程肺结核患者随访效劳记录表姓名：编号-随访时间年月日年月日年月日年月日医治月序第月第月第月第月附件1督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方法1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭3病症及体征：0没有病症1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降/其他：其他：其他：其他：活法导生方指吸烟/支/天/支/天支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗方案用法1每日2间歇口1每日2间歇口1每日2间歇口1每日2间歇口药品剂型1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合口4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合口4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合口4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合口4注射剂口漏服药次数次次次次药物不良反响1无口2有1无口2有1无口2有1无口2有并发症或合并症1无口2有1无口2有1无口2有1无口2有转诊原因机构及科别2周内随访，随访结果处理意见下次随
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