GER胃食反流病共识

中国胃食管反流病共识意见 专家们对目前国内胃食管反流病的一些问题达成了以下共识: 1)需依据中国实际情况,制订符合中国国情的诊断和治疗指南。 2)指南将分为以流程为主的提纲和详细分步的注解两部分。 3)指南要纳入GERD食管外症状。 4)诊断部分要明确一些方法如胃镜检查、PPI test和问卷调查等的指征和优缺点,并形成一个诊断流程。 5)PPI test 名称建议用PPI诊断性治疗比较好。有反流症状病人的PPI test敏感度可达100%,烧心病人用PPI test诊断的敏感度为75%,特异度为55%。对于PPI test中的PPI选择,我们要使用抑酸作用较强和疗效稳定的PPI,剂量应该偏大,通常为常规剂量的2倍,时间定在7天比较合适。 6)启动治疗和维持治疗的用药均首选PPIs。 7)雷贝拉唑具有抑酸迅速和疗效稳定的优点,在GERD 的诊断和治疗中有较大优势。 2007年10月，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组在中华消化杂志上发表了国内首个胃食管反流病治疗共识意见。规范胃食管反流病治疗剂量和疗程，并提出质子泵抑制剂（PPI）疗法为胃食管反流病的推荐疗法。定定 义义 胃食管反流病胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃内容物反流入食管引起不适症状是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病和（或）并发症的一种疾病 GERD的类型及定义的类型及定义 非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（Non-erosive reflux disease，NERD）：是指存在反流相关的不适症状，但内）：是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损食管及食管黏膜破损 糜烂性食管炎糜烂性食管炎（Erosive esophagitis，EE）：是指是指内镜下可见食管远段黏膜破损。内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会年洛杉矶会议提出明确的分级标准，根据议提出明确的分级标准，根据内镜下食管病变的内镜下食管病变的严重程度分为严重程度分为AD级级 Barrett食管（Barretts esophagus，BE）：是指食是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代 反流症状群反流症状群l 与反流相关的症状称反流症状群与反流相关的症状称反流症状群l 反流的典型和常见症状是烧心和反流反流的典型和常见症状是烧心和反流，其他少见或不典型，其他少见或不典型的相关症状包括以下的相关症状包括以下 1 1 种或多种：上腹痛、种或多种：上腹痛、胸痛胸痛、嗳气、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等l烧心是指胸骨后烧灼感烧心是指胸骨后烧灼感l反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉l反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适症状就称为不适症状l反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响？就？就不作为不作为GERD的诊断依据，在临床实践中，是否为不适的诊断依据，在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定的症状应由患者自己来决定GERDGERD的诊断的诊断l 根据根据GERD症状群做出诊断症状群做出诊断l典型的烧心和反流症状，临床上可考虑是典型的烧心和反流症状，临床上可考虑是GERDl有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘的哮喘l 上消化道内镜检查上消化道内镜检查l由于我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛由于我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛开展，因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查是可行开展，因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查是可行的，的，上胃肠道上胃肠道内镜检查能够有效地缩短诊断时间内镜检查能够有效地缩短诊断时间 ？GERDGERD的诊断的诊断 诊断性治疗诊断性治疗对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性者，可采用诊断性治疗是上胃肠道内镜检查阴性者，可采用诊断性治疗质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗（诊断性治疗（PPI试验）试验）已经证实是行之有效的方法已经证实是行之有效的方法建议用标准剂量的建议用标准剂量的PPI，2次次/d，疗程，疗程12周周如服药后症状明显改善如服药后症状明显改善, , 则支持为与酸相关的则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素或如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素或不支持诊断不支持诊断 胃食管反流证据的检查胃食管反流证据的检查X X线及核素检查线及核素检查 24小时食管小时食管pH监测监测24小时食管小时食管pHpH监测的意义在于证实反流的存在与否。监测的意义在于证实反流的存在与否。在糜烂性食管炎其阳性率在糜烂性食管炎其阳性率80，NERD患者的阳患者的阳性率为性率为50 75 其他其他GERDGERD的治疗的治疗l治疗的目标：治愈食管炎、缓解症状、提治疗的目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防并发症高生活质量、预防并发症 lGERD的治疗包括以下几方面的治疗包括以下几方面 l改变生活方式改变生活方式l药物治疗药物治疗l手术治疗手术治疗l内镜下治疗内镜下治疗抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌l是目前治疗是目前治疗GERD的基本方法的基本方法l抑制胃酸的药物包括抑制胃酸的药物包括H2-H2-受体拮抗剂受体拮抗剂（H2RAH2RA）和）和PPIPPI等等l分初始治疗和维持治疗分初始治疗和维持治疗2 2个阶段个阶段抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌l初始治疗初始治疗l基于基于PPIPPI在疗效和症状缓解速度上的优势，在疗效和症状缓解速度上的优势，治疗治疗EEEE应当首选标准剂量的应当首选标准剂量的PPIPPI，部分患，部分患者症状控制不满意时可加大剂量者症状控制不满意时可加大剂量lPPIPPI治疗治疗EEEE的内镜下愈合疗效的内镜下愈合疗效4 4周、周、8 8周分周分别约为别约为80%80%和和90%90%l应用应用PPIPPI治疗治疗GERDGERD的食管外症状（如反的食管外症状（如反流性咽喉炎等）对大部分患者有一定疗效流性咽喉炎等）对大部分患者有一定疗效抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌l 维持治疗：维持治疗： 控制症状、预防并发症。控制症状、预防并发症。 GERDGERD需要需要维持治维持治 疗。以疗。以PPIPPI标准剂量维持治疗，半年后标准剂量维持治疗，半年后 随访随访80%80%以上的患者仍可维持正常以上的患者仍可维持正常l 按需治疗是间歇治疗的一种，即只在症按需治疗是间歇治疗的一种，即只在症 状，出现时用药，持续使用至症状缓解状，出现时用药，持续使用至症状缓解 总总 结结 大多数大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可以通过患者的症状和食管黏膜损伤可以通过药物治疗得到控制药物治疗得到控制 当患者对药物治疗无效时，应当重新考虑诊断是当患者对药物治疗无效时，应当重新考虑诊断是否正确否正确 适时调整药物及其剂量是提高适时调整药物及其剂量是提高GERD疗效的重要措疗效的重要措施之一施之一 手术治疗和内镜下治疗应综合考虑后再慎重做出手术治疗和内镜下治疗应综合考虑后再慎重做出决定决定 诊断治疗胃食管反流病的主要三步骤：1.根据烧心、反流等典型胃食管反流病症状，对疑诊为胃食管反流病患者进行PPI经验性治疗，为期1-2周2.在确定为胃食管反流病后，患者应接受规范的8周初始治疗疗程。推荐采用PPI标准剂量3.根据不同患者的情况提醒进行维持治疗以巩固疗效，预防复发 我国GERD治疗共识意见出台背景l1995年美国胃肠病学会发表了胃食管反流病(GERD)诊治指南,并于1999年和2005年两次更新。2003年新加坡举行的亚太地区消化疾病周通过了亚太地区GERD诊治共识， 2006年更新。考虑我国的实际情况，经中华医学会消化病学分会动力学组有关专家结合内外有关文献,反复讨论, 提出了GERD治疗共识意见共识意见的意义 GERDGERD治疗共识意见进行循证医学实践治疗共识意见进行循证医学实践的产物的产物 共识意见是循证医学概念普及和推广共识意见是循证医学概念普及和推广的手段的手段 共识意见可以帮助人们更加恰当地进共识意见可以帮助人们更加恰当地进行循证医学实践行循证医学实践 我国共识意见仅限于治疗方面我国共识意见仅限于治疗方面循证医学循证医学证据分类 类:强有力的证据来自至少1篇已发表的系统性综述,包含多项设计良好的随机对照临床试验 类:强有力的证据来自至少1项已发表的设计合理的随机对照临床试验 类:证据来自已发表的设计良好的非随机对照临床试验。 类:证据来自设计良好的多中心非实验性研究,或为权威意见,或来自专家共识胃食管反流病症状胃食管反流病症状“我们了解的非常少我们了解的非常少”“与了解疾病相比，我们了与了解疾病相比，我们了解的症状却非常少解的症状却非常少”KomaroffAL,AnnIntMed2001胃食管反流病定义 有典型症状（烧心、反流），并有典型症状（烧心、反流），并造成造成troublesometroublesome的症状和的症状和/ /或并发症或并发症的一种状态的一种状态 蒙特利尔全球共识蒙特利尔全球共识胃食管反流病定义以下几种：（或者说有其中一条即可诊断）以下几种：（或者说有其中一条即可诊断） 1、有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome 2、有胃内容物反流证据（食管pH值测定、电阻抗） 3、有反流引起食管损伤的证据（内镜、放大内镜、组织学、电镜） 4、弱酸或气体反流只要造成典型症状也纳入诊断 蒙特利尔全球共识蒙特利尔全球共识 20062006何谓典型症状何谓典型症状 烧心烧心胸骨后烧灼感，向上弥漫胸骨后烧灼感，向上弥漫偶尔上腹痛偶尔上腹痛 胸痛胸痛排除心源性排除心源性 反胃（反刍）反胃（反刍） 苦味或酸样物质反流到口苦味或酸样物质反流到口TheAmericanCollegeofGastroenterology2000症状症状 有人讲根治GERD是困难的，也就是说我们也只能应付troublesome，因为有就医行为的病人应该都有troublesome ， （这是主观主观感受和生活质量） 烧心烧心 烧心是公认的胃食管反流病的典型表现。对烧心是公认的胃食管反流病的典型表现。对“烧烧心（心（heartburnheartburn）”的描述可以追溯到公元的描述可以追溯到公元200200年，年，罗马医师盖伦罗马医师盖伦(Galen)(Galen)首先在基于观察到食管疾病首先在基于观察到食管疾病常常有酷似心脏病而提出这一术语常常有酷似心脏病而提出这一术语 StedmanStedmans s医学大词典对烧心的定义是医学大词典对烧心的定义是“指由酸性指由酸性胃液反流至食管的下末端引起居于胸部中间、胸胃液反流至食管的下末端引起居于胸部中间、胸骨附近的烧灼感。骨附近的烧灼感。因而因而“烧心烧心”这一症状是伴有这一症状是伴有食管酸暴露的病史食管酸暴露的病史 ModlinIM,MossSF,KiddM,LyeKD.Gastroesophagealrefluxdisease:thenandnow.ClinGastroenterol2004;38(5):390402.胸痛胸痛 “胸痛胸痛”则被描述为居于胸骨中间区域紧缩则被描述为居于胸骨中间区域紧缩或压榨样痛。当心脏的原因被除外，这个或压榨样痛。当心脏的原因被除外，这个症状则被命名为非心性胸痛（症状则被命名为非心性胸痛（NCCPNCCP) ) 非心性胸痛只有当除外胸部骨骼肌肉和内非心性胸痛只有当除外胸部骨骼肌肉和内脏的病因才考虑是食管源痛。因此食管源脏的病因才考虑是食管源痛。因此食管源痛为一种源于食管的有害感觉，临床需要痛为一种源于食管的有害感觉，临床需要与心绞痛鉴别与心绞痛鉴别 Heartburn.TheAmericanHeritageStedmansMedicalDictionary,2nded.,vol.1.Boston:HoughtonMifflin,2002:924.RothsteinR,ToorA.Evaluationofthepatientwithnoncardiacchestpain.In:OrlandoRC,FeldmanM,eds.AtlasofEsophagealDiseases.NewOrleans:CurrentMedicine,2002:7892.已证实相关已证实相关 反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征可能相反流性蛀牙综合征可能相胃食管反流可能相关食管外合并症胃食管反流可能相关食管外合并症 1. 1. 颊部烧灼颊部烧灼 12. 12. 中耳炎中耳炎 2. 2. 咽干或咽红咽干或咽红 13. 13. 环咽部功能紊乱环咽部功能紊乱 3. 3. 咽后壁炎咽后壁炎 14. 14. 颈侧痛颈侧痛 4. 4. 梅核气梅核气 15. 15. 斜颈斜颈 （Sandifers yndromeSandifers yndrome） 5. 5. 喉痉挛喉痉挛 16. 16. 吸入吸入 6. 6. 声嘶哑声嘶哑 17. 17. 慢性咳嗽慢性咳嗽 7. 7. 失声失声 （Losing voiceLosing voice） 18. 18. 复发性呼吸道病复发性呼吸道病 8. 8. 声门肉芽肿声门肉芽肿 19. 19. 肺脓疡肺脓疡 9. 9. 声带结节声带结节 20. 20. 肺纤维化肺纤维化 10. 10. 窒息感窒息感 21. 21. 哮喘哮喘 11. 11. 声门下狭窄声门下狭窄 22. 22. 非心性心绞痛非心性心绞痛可能相关可能相关 咽炎咽炎 鼻窦炎鼻窦炎 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 复发性中耳炎复发性中耳炎 GERD GERD相关肺疾病的诊断方法相关肺疾病的诊断方法 Methods for diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD)-related pulmonary diseaseMethodsSputum inspection for lipid-laden alveolar macrophagesScintigraphic technetium monitoringEsophageal acid infusion and ambulatory pH-testingRadiographic readings (retrospective)Patient questionnaireGoalDocument lipids in lung from gastric aspirationDocument pulmonary aspiration of gastric contentsProvoke vagally mediated bronchoconstriction and document acid reflux into esophagusDocument presence of hiatal hernia and barium refluxDocument time-related GER and pulmonary symptomsPotential mechanismMicroaspirationMicroaspirationVagal reflex and potential microaspirationPotential microaspirationVagal reflex or microaspirationReferenceNussbaum et al. 198784Corwin et al. 198585Reich et al. 197786Ghaed et al. 197987Chernow et al. 197988Euler et al. 197989Martin et al. 198290Jolley et al. 198191Donald et al. 198792Pellegrini et al. 197993Patti et al. 1992 94Wiener et al. 198895Avidan et al. 200196Mays et al. 197624Mays et al. 1976127Perrin-Fayolle et al. 198012Sontag et al. 200413Field et al. 1996 14Kiljander et al. 2004152005年中华医学会呼吸分会哮喘学组颁布的咳嗽的诊断与治疗指南 建议采用上气道咳嗽综合征（建议采用上气道咳嗽综合征（UACSUACS）取代取代PNDs PNDs 慢性咳嗽诊断流程的具体步骤慢性咳嗽诊断流程的具体步骤 之一：之一：拟诊胃食管反流性咳嗽时可做拟诊胃食管反流性咳嗽时可做24 h 24 h 食食管管pH pH 值监测值监测 咳嗽的常见原因（除外咳嗽的常见原因（除外ACEACE抑制剂）抑制剂） Common causes of chronic cough* (excluding ACE inhibitors)*Cough duration of at least 2 months, immunocompetent, nonsmoker, normal chest radiograph.Source: Adapted from Irwin and MadisonMost common Postnasal drip (upper airway syndrome) Cough variant asthma Gastroesophageal reflux Nonasthmatic eosinophilic bronchitis Postinfectious, including pertussisLess commonAirway irritants (often occupational exposure)IrwinRS,MadisonJ.Thepersistentlytroublesomecough.Clinical Commentary Am J Respir Crit Care Med2002;165:14671474 PratterMR.Overviewofcommoncausesofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2006;129(1):59S62S. Percentage (%)415824592141033025呼吸并发症与胃食管反流病的关系呼吸并发症与胃食管反流病的关系Association Between Gastroesophageal Reflux and Respiratory Complications 麻醉后吸入性肺炎麻醉后吸入性肺炎 Simpson (1847)Simpson (1847) 肺疾病与食管缺陷肺疾病与食管缺陷 Mermod (1887)Mermod (1887) 支气管收缩反射与胃扩张支气管收缩反射与胃扩张 Bray (1935)Bray (1935) Mendelson syndrome Mendelson (1946) Mendelson syndrome Mendelson (1946) GERGER和溃疡的关系和溃疡的关系 Cherry and Margulies Cherry and Margulies (1968)(1968)烧心症状指数与内镜下发现的比较烧心症状指数与内镜下发现的比较症状指数（）症状指数（）患者数（患者数（n67）Weineretal.AmJGastroenterol1988不同不同GERDGERD组患者组患者24hr24hr食管食管pHpH检测的异常率检测的异常率患者（）患者（）Martinezetal.AlimentPharmacolTher2003CerveroF,LairdJM.Visceralpain.Lancet1999;353(9170):21452148.NERD NERD 、EEEE和和 BEBE病人酸反流时间的分布病人酸反流时间的分布Distribution of acid reflux times in patients with nonerosive esophageal reflux disease (NERD), erosive esophagitis (EE), and Barretts esophagus (BE).与酸反流事件不相关的与酸反流事件不相关的“烧心烧心”潜在机理：潜在机理：l 非酸相关刺激非酸相关刺激 食管运动、非酸性反流食管运动、非酸性反流l pHpH下降下降 4.0 4.0Fass R. Am J Gastroenterol 2001咽喉反流症状 Patients with LPR often take several months to resolve their symptoms and laryngeal abnormalities once appropriate therapy is initiated Although many patients have symptomatic improvement after 2 months of therapy, laryngeal examination findings continue to improve for up to 6 months after initiation of antireflux therapy.咽喉反流症状 Onestudyshowedthatapproximately50%ofLPRpatientsontwice-dailyPPItherapyhavesymptomaticimprovementat2months,andanadditional22%improvefrom2to4monthsafterinitiatingtherapy EvenfundoplicationsurgerydoesnotresultinimmediateimprovementinLPR,andsymptomsandexaminationfindingscontinuetoshowimprovementfrom4to14monthsafterfundoplication哮喘与胃食管反流哮喘与胃食管反流 Gastroesophagealreflux(GER)andasthmaarecommoninthegeneralpopulation,withGERexistingtogetherwithasthmainupto80%ofasthmatics ThefrequencywithwhichGERactuallytriggersasthmaisnotknown NoclinicaltestatpresentcanreliablyconfirmthediagnosisofGER-triggeredasthma哮喘与胃食管反流 Apatient-recognizedassociationofGERwithrespiratorysymptomsmaybeareliablepredictorofGER-triggeredasthma Protonpumpinhibitors(PPIs)mayimproverespiratorysymptomsinsomeasthmatics(perhapsnocturnal?) Antirefluxsurgeryimprovesrespiratorysymptomsasshowninsomestudies RespondentsWhoReportModeratetoSevereHeartburn-RelatedImpairment 50 40 30 20 10 0 Eating Mood Social Function Function Habits Activities Daily at Work Severe Impact Moderate to Severe Impact 烧心与烧心与 日间活动日间活动% of Respondents63*6870*7648*5366*710102030405060708090在有夜间症状及无夜间症状的在有夜间症状及无夜间症状的GERDGERD患患者生活质量积分者生活质量积分 *P.001 Farup C et al. Arch Intern Med. 2001;161:4552.PhysicalfunctionSocialfunctionGeneralhealthMentalhealthNocturnal GERDQOL ScoreNon-nocturnal GERDN=1284烧心与日间活动ActivitiesAffected % Reporting an EffectCannot eat or drink what you wantCannot get a good nights sleepAbility to eat or drink when you wantCannot sleep when you wantAffects mood or general well-beingAffects ability to function day-to-dayHinders social activitiesAffects ability to function well at work the next day Keeps spouse from getting good nights sleep666360565748394027(n = 1000)GI Motility online(May2006)咽肉芽肿咽肉芽肿Laryngeal granulomas in a patient with numerous episodes of pharyngeal acid exposure and no history of intubation.GI Motility online(May2006)声门下水肿声门下水肿Infraglottic edema: a finding highly sensitive but not specific for laryngopharyngeal reflux (LPR).GI Motility online(May2006)声带退行性变声带退行性变(Reinke(Reinkes s水肿）水肿）Intraoperative photo of polypoid degenerations of the true vocal folds (Reinkes edema)GI Motility online(May2006)一例喉癌放疗病人的慢性咽炎一例喉癌放疗病人的慢性咽炎Chronic laryngitis in a patient following radiation therapy for glottic carcinoma.GI Motility online(May2006)一例没有气管插管病史病人的声门狭窄一例没有气管插管病史病人的声门狭窄A patient with subglottic stenosis with no history of intubation of trauma.GI Motility online(May2006)|doi:10.1038/gimo48食管旁裂孔疝食管旁裂孔疝Sliding versus paraesophageal hiatal hernia.Although the authors were from a large surgical practice and the 636 patients had severely symptomatic gastroesophageal reflux (GRE) in need of surgical repair, the results of the survey cannot be ignored: 84% had classic GRE symptoms comprising heartburn, indigestion, and postural aggravation (88%), whereas 61% had respiratory symptoms comprising cough (47%), bronchitis (35%), asthma and wheezing (16%), pneumonitis (16%), hemoptysis (13%), and hoarseness (12%). More than 60% had symptoms of pulmonary disease coexisting with the GRE食管裂孔疝手术病人肺部疾病的情况Prevalence of pulmonary diseases in patients referred for hiatal hernia surgery.Cervero F, Laird JM. Visceral pain. Lancet 1999;353(9170):21452148.成人哮喘中成人哮喘中GERDGERD的流行的流行PrevalenceofGERDinadultasthmatics:GERDdefinedasthepresenceofesophagealmucosaldisease哪些症状提示并发症存在？哪些症状提示并发症存在？ 吞咽困难：吞咽时自觉食物停留在胸骨后吞咽困难：吞咽时自觉食物停留在胸骨后 出出 血：呕血（即使量极少）、黑便血：呕血（即使量极少）、黑便 气气 窒：酸反流至气管的感觉，可产生气短、窒：酸反流至气管的感觉，可产生气短、 咳嗽、声音嘶哑咳嗽、声音嘶哑TheAmericanCollegeofGastroenterology2000Sustainedesophagealcontractions(SECs)detectedbyanincreaseinesophagealmusclethicknessonhigh-frequencyintraluminalultrasoundprecedesymptomsofheartburnintheabsenceofpathologicacidrefluxdetectedonpHrecordingPehlivanovetalSimultaneous readings of esophageal pH, muscle layer thickness, and manometric pressure in patients with heartburn“”心绞痛样胸痛的发生机理心绞痛样胸痛的发生机理心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛胃食管反流胃食管反流内脏高敏感性内脏高敏感性动力异常动力异常心理因素心理因素心肌缺血心肌缺血心包炎症心包炎症