妇人产后病脉证治.

妇人产后病脉证治妇女生产后，对于机体来说，有三大任务： 一是迅速恢复生产过程中消耗的气血；二是尽快排 除体内妊娠期间的恶露；三是调动脾胃制造乳汁为新生儿提供营养。妇人产后的身体，基本上是围绕上述三项任务而运转， 而产后的疾病，也是围绕上述三项任务 而产生。一、妇女生产后的生理病理特点问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多 出汗，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。产后妇女常见有三个病：一者病痉，即抽筋；二者病郁冒，冒就像戴帽子，郁冒就是头昏，眩 晕，甚至休克；三者大便难，即便秘。（一）妇女产后的生理特点一是气血消耗过大，血虚体弱。妇女生产，阵痛十几小时，骨骼关节都张开，消耗了大量的力 气能量；同时，生产过程大量出血，血虚贫血。因此，产后妇女身体非常虚弱，需要静养并用 滋补之品。在自然界中，就连食草性动物，生产后都要把胎盘吃掉补充养分。二是津液散失过多，阴虚火旺。生产过程中，失血、出汗、排出羊水恶露，散失了大量津液， 整个津血就少了，阴阳不平衡，于是就会出现虚火、干燥之气。三是体内恶露不尽，易瘀成灾。尽快排出恶露，是身体的一项重要任务，而此时产妇身体虚弱, 排出恶露也需要大量阳气，一旦身体被寒湿阻郁，便出现病症。四是需尽快下乳，滋养婴儿。产后，婴儿嗷嗷待哺，产妇需尽快产下乳汁，保证养活婴儿。乳 汁乃精华物质，含有大量婴儿所需的营养物质，依靠母体的脾胃中气化生而成。（二）妇女产后容易出现的病征一是体虚卫弱，容易受风抽筋。抽筋就是痉病。产后女性亡血失阴，会出现贫血，失血之后就 出汗多，气血亏虚体质就会很差，特别容易中风。产妇本身血虚肝旺就容易抽筋，再加上风邪 趁虚而入，外风和内风夹杂在一起，产妇更容易出现抽筋、抽搐等症状。二是荣气不足，容易受寒郁冒。产妇失血、贫血，又大量汗多而荣气受损，这时候非常容易受 寒，所以这时候要保暖，中国人讲究坐月子，就是不能受寒，以产后女性最少是满八日不能沾 冷水，不能穿凉鞋，不能吃冷的东西，包括刷牙都不能用冷水。这时候如果受寒，或接触寒性 东西多了，容易出现头昏冒胀，甚至眩晕休克，并且容易长期留下头昏头痛的毛病，这就是这 个体质容易出现的问题。三是阴虚火旺，容易胃燥便秘。亡血，汗多，整个津血就少了，胃就偏干燥，所以大便容易干 结。这时候不能用通便泻下的药。四是恶露不尽，容易寒瘀气滞。产后受寒，除了会造成头昏头痛外，还容易造成恶露排不干净 而瘀在体内，恶露寒瘀又反过来影响气血运行， 造成更厉害的头昏头痛，也是造成长期病的一 个原因。五是中气不足，容易乳虚烦乱。这一点将在后面讨论。（三）现代产妇与古代产妇之异同一是剖宫产大量取代了自然生产。自然生产的特点是过程长、消耗体力大、产后妇女身体弱， 但是自然生产对产妇身体的损伤较小， 只需悉心调养，很容易就能身体复原。现在大量采用的 剖宫产，虽然减少了产妇生产的苦楚，缩短了生产时间，但却容易对产妇身体造成长期的、难 以估量的损害：一是恶露难尽。身体发出的生产信号不足，催产素只能起到部分替代作用，因此身体向外排出 恶露的机制不健全，造成恶露排不干净。二是身体受寒。剖宫产也会丧失大量血液，身体本身虚弱，又要遭受大量的点滴和消炎药，使 身体全面受寒，而发生寒疝、寒瘀，造成恶露淤滞更难向外排泄，近年来西方医学研究指出， 剖宫产的妇女患妇科疾病、子宫、卵巢、乳房恶性肿瘤的几率比自然生产的妇女要高出很多倍。 三是乳房成乳机制不健全，剖宫产的小孩多以奶粉为食。二是产前产后调养条件好。与古代妇女相比，在物质条件上现代妇女要幸福很多， 不用说饮食 调养，过去穷苦人家妇女生孩子没有被子盖， 都是用稻草做成的被褥，在晴天时候把稻草拿去 晒晒，产妇一般稻草盖得厚一点，所以叫草蓐期，产褥期。本身产后体质就很差，再加上条件 不好，风寒之邪很容易趁虚而入。现代产妇条件好，受风寒的几率大降。但也有很多产妇受西 方思想的影响，认为生产后不能受凉是老思想，不科学，于是在月子期间洗澡、刷牙，甚至吃 冷饮、吹空调，这都将为以后埋下祸根。以下将讨论妇女产后的主要病症及治疗。二、妇女产后阴虚阳结的证治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒 家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气 独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（参阅伤寒论辨太阳病脉证并治下“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者， 此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证， 悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗 出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”）（一）主要症状与病理一是脉微弱。脉微弱就是脉稍微弱，体质有些差。脉“微”在张仲景很多条文就是“稍微”的 意思，即脉比正常情况下稍微弱一些，而不是现在所说的“微且弱”。如果产妇头昏、晕厥， 脉又微又弱，贝U说明已经到了贫血甚至休克的程度，小柴胡汤是绝对不能用的。二是头昏呕吐且厥逆。对于此等症，张仲景的解释是“血虚而厥，厥即上逆”，血虚上逆，上 逆就会出现头昏。血虚之人为什么会上逆？为什么会呕吐而不能食？第一，前面我们讲过，产后女性，因为生产出汗、出血，消耗体力很大，气血亏虚，这时候非常容易受风寒，这时表阳不固，很容易邪陷少阳，阳气郁滞在半表半里之间，影响到脾胃功能，从而出现呕不能食。第二，血虚之后阳气容易上浮，阳气向上走，气血津液也跟着往上走，不往下走，从而出现下肢 冰冷，而头晕烦躁症状。出现阳气郁滞的根本原因，一个是血虚，孤阳上出；一个是外有风寒 闭束。三是头部汗出不止。为什么产后病人容易汗多，且汗从头上走？因为女性生产出血过多而血虚， 阴阳失和，身体会启动阴阳平衡机制，当阴血亏虚而虚阳过亢时，人体就会通过出汗将过多的 虚阳散发出去，达到一个新的阴阳平衡。 这是人体的一个自我修复机制，是生来俱有的机制， 尤其是女性生产之后，血虚且气血不走下焦而上泛，从头部出汗便成了调节阴阳平衡的唯一机 制。这种新的阴阳平衡，虽然没有以前那么好，但慢慢恢复也能达到中、高水平的平衡。所以 这是一个自然选择的结果。所以说产妇喜汗出，是身体的一种自稳功能修复机制， 通过出汗达到一个新的平衡，我们要明 白这个道理。张仲景说的很清楚，是 血虚下厥，孤阳上出，亡阴血虚，阳气独盛，通过汗出达 到一个新的阴阳平衡，所以这种情况不要治疗，不用止汗药治疗，治了就是错误。一些没有经验的大夫会开黄芪、人参止汗，这是错误的，容易造成一些新的问题。四是大便坚硬，呕不欲食。身体通过出汗，达到阴阳的平衡，但却容易带来新的问题，就是津 液丧失过多，出现胃肠燥火，从而大便坚硬甚至多日不行。 为什么在新的阴阳平衡下却出现实 火？在前面提到亡血阴虚，本身孤阳气独盛，需要发泄口，三焦是其正常通道（气血津液都走 三焦通道），但受风寒后通道被堵住了，三焦通道郁滞，虽有头部出汗，但不足以解决问题。 这与风寒郁滞少阳的少阳证（邪郁滞少阳胆经，导致三焦气血不通畅）是一样的道理。阳气郁 滞后犯胃，三焦堵住后胆经也郁滞，犯胃不想吃东西，阳气郁滞后，气血津液都不下行，出现 大便干燥。（二）治疗方法阳气本来从三焦，往头上通过出汗发出去，现在正好被风寒闭在里面，导致三焦不通畅， 胆经郁火犯胃，那怎么解决呢？用小柴胡汤。 小柴胡汤原则上是邪结在少阳胆经， 影响三焦经 不运、胆经不运而设的方子。现在是阳气独盛，阻郁三焦，仍然是小柴胡汤去疏通少阳三焦经 郁火。一是疏通郁火，使阳气得发。三焦通畅之后，上焦得开，阳气通畅，汗就出来了，文中也 提到“冒家欲解，必大汗出”。产后郁冒只有大汗出才容易解。这里面有一个非常重要的提示， 就是眩冒病人，头上有点汗出为什么没有解呢？原因就是这种小汗或者仅头上出汗不足以把郁 结的阳气疏解，必须大汗出，或者并非大汗出，而是全身出汗而不仅是头上出汗。服用小柴胡 汤后，阳气舒展，整个人大汗出。汗出阳气郁结解决后，头昏、胃气上逆，大便硬都会转好C我们在临床看病时，碰到很多头昏的人，高血压的人，颈椎病的人，很多都是但头汗出，实际 上是阳气郁结，治疗时必须让病人出汗使阳气真正舒展开，只有阳气真正舒展，高血压、颈椎 病、颈肩腰腿痛才能彻底好。对此我深有体会。二是津液下行，使大便通畅。 小柴胡汤吃了后，三焦通畅，清气上升，浊气下降，津液 也能下行，大便就下来了。很多大夫都有体会， 用小柴胡汤治疗便秘，尤其是有些女性便秘特 别管用，就是因为小柴胡汤能调畅三焦，调畅肝胆，有很好的治便秘的作用。有些脾胃虚寒的人，它不是通便的作用，如果脾胃偏虚寒，它不是通便，它是拉稀。我们当医生，很多人有这 种体会。（三）用药的注意事项柴胡半斤，黄苓二两，人参二两，甘草二两 炙，半夏半升 洗，生姜二两，大枣十二枚。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。一是小柴胡汤的煎法。用水一斗二升，十二升水，煎到一半，把渣滓去了再重煎。除了小柴胡汤之外有哪些方子是去滓重煎？大柴胡汤、柴胡桂枝汤，还有三个泻心汤。二是药物用量。小柴胡汤中大枣十二枚相当于多少克？ 一枚大枣一般4-5克左右。很多人用小柴胡汤甘草用二两，原方是用三两，甘草一般用炙甘草，如果有火的情况下如喉咙痛则用 生甘草加桔梗。半夏没有明显黏痰用 15克左右，如果痰多用30克。三是小柴胡汤不宜多用。产妇受风寒，不想吃东西，但头汗出，甚至郁冒，便秘，小柴胡 汤能治疗，但不宜多吃，三焦一通畅就不要再吃了。四是不可拘泥于小柴胡汤，要随证用药。例如出汗太多，气血亏虚，乏力怕冷，而无便秘 症状，也可以用桂枝汤证，也可以用桂枝加黄连汤。三、产后胃肠燥实的证治病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（一）病机是郁热成实产妇受了风寒之后，呕不能食，不大便，郁冒，小柴胡汤治了以后，病也解了，也能吃东 西，但过了七八天之后又开始发热，问题出在哪里呢？这个发烧是由于小柴胡汤把表邪解了之 后，但还有阳明的热没有清除，胃里有实热。张仲景所谓的实就是有实实在在的东西，在此是 硬屎，热结在里大便结块排不出去，摸起来有包块，甚至腹部有拒按的情况就叫实。就是热已 经结实在里面，在胃里面、大肠里面。（二）治疗应以大承气汤清阳明实热产后产妇身虚力弱，一般情况下尽量不用寒凉药物，尤其是石膏、大黄、芒硝等峻烈药物。 但对于里热郁结一段时间而成燥实之症的，这时候就不要顾及产后，而不敢用大承气汤。此处强调用大承气汤有两层含义，一是明确此热来源于产后的阴虚阳结，服用小柴胡汤之 后，表证已经完全没有了，完全热郁在里面而结成实证；二是明确阐明不能因为产后气血亏虚 都去补，碰到胃实的病人也要敢于用大承气汤。 这里是重点地提醒你，第一要关注这个热是从 哪里来的，其线索就是外感入里化热；第二是不要畏惧产后虚弱，甚至胃实发热也不敢用大承 气汤；第三，既然是阳明燥实，就要对胃实进行辨证，比如潮热，手足疲软汗出，腹部疼痛拒 按，舌苔厚黄，干燥，右脉沉滑等等。四、产后寒瘀气滞的证治产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。（一）病机是虚寒气郁腹中疞痛，就是绵绵不绝的隐隐作痛，不同于剧痛、绞痛。如果产妇产后腹部总是幽幽疼 痛，隐隐痛，长期不好，就说明是寒瘀。产妇亡血多汗，体虚气弱而易受寒，过去产妇不像现 在条件这么好，产后特别容易受寒，受寒之后身体就难将恶露尽快排尽，容易留在里面，就会 这恶露不尽，隐隐作痛，这就是因寒而血瘀气滞，这时候当归生姜羊肉汤就特别好。（二）当归生姜羊肉汤温寒散瘀当归生姜羊肉汤完全是补虚的方子。当归养血活血，既能养血，又能排瘀；生姜能温经散 寒，既能温肝经，又能温胃经，散寒止痛，还能养胃；羊肉是温补补虚的药，羊肉本身就能温 肝，养血温经又散寒。这对腹中绵绵幽幽不尽的疼痛非常管用，尤其是女性产后受寒或者经期 受寒。不仅对于腹中隐隐作痛的管用，对于疼痛很厉害的时候也能用，把生姜加量，甚至可以 加黑附子。（三）当归生姜羊肉汤的应用对于虚寒体质的女性，比如气血亏虚，贫血，冬天怕冷，手脚冰凉，月经量少色暗，脉 （尤其是右脉）弦而无力的人，这个方特别特别管用，比温经汤还管用。温经汤治疗寒而瘀， 当归生姜羊肉汤治疗虚而寒，本质是虚，贫血，有寒。当归生姜羊肉汤特别适合女性朋友，冬 天即使没病，也可以吃几副，如果手脚冰凉，腹中疼痛严重，性冷淡，加些黑附片进去。对于 当归生姜羊肉汤，辨证要点就是气血亏虚，表现是虚寒，腹中隐痛，绵痛比较好，手脚凉，月 经偏暗，量少。五、产后血瘀（血分实证）的证治产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。枳实芍药散，枳实烧令黑，勿太过，芍药等分。 右二味，杵为散。服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。（一）病机是恶露瘀堵产后腹痛，无缘无故地腹痛，还出现心烦，肚子胀，烦得躺不下去、睡不着觉。这是为什 么？本质是恶露排不出去，恶露也是不再用的血，肝藏血，血跟心相通，心主血脉，所以血瘀 在胸腹排不出去就会烦、憋得慌，“人卧，血归于肝”，所以睡觉时更难受，憋闷、烦躁更严 重。女同志恶露不下大致是两个原因， 一个是产后受寒，恶露排不尽，用生化汤就管用；二是 产后气也不畅，烦满不得卧，气血不畅，用枳实芍药散管用。（二）枳实芍药散通瘀散结张仲景治疗恶露不下是用枳实芍药散。我们后世治恶露不下是用生化汤。如果仅仅是腹痛， 恶露排不尽，生化汤管用，但生化汤解决不了烦满不得卧的问题。 所以，如果腹痛，兼有烦满, 睡觉不得安宁的话，证明血分有瘀，气也不畅通，气血都瘀，这时生化汤效果就不好，只有用 枳实芍药散。枳实芍药散又叫排脓散。所谓排脓就是排出痈脓，不管是肺痈、肠痈，还是牙齿、口腔溃 疡出脓，用大麦粥送服枳实芍药散效果非常好。 枳实芍药散能让气血排得更畅通， 对于瘀血有 较强的排泄作用，所以叫排脓散。但要注意两点：一是只有在脓肿已经溃破的情况下才有排脓 作用，如果没有破溃脓是排不出来的，没溃破时只有加三七等才能排脓。二是如果病人体质太 差不能单用枳实芍药散，要加黄芪、当归，增加排脓的力量。（三）枳实芍药散的注意事项一是方中的枳实要“烧令黑”。方中枳实行气而不破气，且入血分，具有较强的破瘀行气 血之功，为君药，但因为枳实这味药偏凉，所以要烧黑或炒黑，能去掉寒气。二是要用散剂。枳实、芍药等分，杵为散。为什么打散呢？因为产妇产后气血亏虚，体质 不好，汤剂药专力猛，容易伤身，且药力持续不久；散剂反而平稳，持续时间长。产妇本身具有自动排出恶露的功能，不用去吃药，但因血瘀气滞排除不去，所以散剂能较好地助力机体缓 慢排出恶露，且不伤气血。三是每次服用小量。方中要求每次服用大概6-9克，一天三次，用大麦粥下，麦粥养胃。 如果服用量大也有效，但太猛了不稳妥。四是如果没有烦满不得卧可用生化汤代替。生化汤主药是当归24-30克，川芎6-9克，桃 仁3-6克，炮姜温经散寒，3克左右就行。如果瘀堵比较重，就黄酒加童便各一半煎生化汤， 不加水。过去吃奶小孩的童便是好东西，既能补虚、养血、引血下行，又能化瘀。没有童便， 就单用黄酒煎。六、产妇原有瘀堵（实证）的证治师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤 主之，亦主经水不利。下瘀血汤，大黄二两 桃仁二十枚 蟅虫二十枚，熬，去足，右三味，末 之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。顿服之，新血下如豚肝。（一）病机是原有实物瘀堵在腹部产妇恶露不尽出现的腹痛，一般枳实芍药散就能解决问题，如果枳实芍药散解决不了，那 这个腹部痛就不仅仅是恶露不尽那么简单。“此为腹中有干血着脐下”，原来老早就有瘀血（不 是新血）着于脐下，脐下是小腹、胞宫里面，可能原来就有子宫肌瘤。这时候枳实芍药散就无 效了，必须要用下瘀血汤。下瘀血汤主通经破瘀，治女性经水不利（闭经）。（二）下瘀血汤注意事项：一是药物用量。我们来看看下瘀血汤，很多人不会用。下瘀血汤，大黄二两，桃仁二十枚（10克左右），土鳖虫二十枚，大概一枚2克左右，相当于40克左右， 现在是用干的，一般用10克左右，5-10克。二是虫类化瘀药物的区别。土鳖虫在活血化瘀药的虫类化瘀药里面。 关于虫类化瘀药，最 猛是虻虫，虻虫是十八位虫邪最猛的药，效力最快，副作用很大，用时要小心，一次不要用太 多，我曾经没经验时用3-5克，厉害得不得了 ；第二位是水蛭；第三位比较平和就是土鳖虫， 又叫蟅虫。所以水蛭、虻虫太厉害了，不适合产后用，会伤气血或大出血，土鳖虫既化瘀血又 比较平和，能够入络脉，在胞宫里面、附件里面，将络脉里面形成干血、瘀血去掉。三是桃仁和虫类化瘀药物的区别。桃仁是化瘀药，主血闭，大方向排瘀，但主要是排大络 的瘀，真正到了细小的络脉中的淤血、小的血管里的瘀血却不管用，必须要用虫类药，搜剔它， 这个非常有讲究。四是做成丸药再用酒熬。先打成粉，再做成蜜丸，再用酒去煎蜜丸，因为是产妇，一般人 不用这样，“取八合，顿服之，新血下如豚肝”，如果这个人不是素有干血的病人，下的血整 块整块像猪肝一样，非常管用。五是小火慢慢熬。张仲景所有煎药，只有两个讲了火候，桂枝汤讲了火候，张仲景所有药 都是小火慢慢熬，没有先武火，后小火，只有后世有这一说。为什么张仲景没有说先泡多长时 间，因为都是小火慢慢熬。（三）下瘀血汤的拓展应用下瘀血汤是非常好的方，在别的方面应用也很广。一是治疗狂犬病。很多狂犬病病人，对西医来说一旦发病就是百分之百的死亡率，但这个方却能百分之百地治愈。用法是：酒大黄 6克，桃仁10克，如果瘀得很重，痛得很厉害，腹部有 明显压痛就用土鳖虫5-10克，病重的也可以用30克，打成粉后，将药渣子用酒煎，煎了之后， 连渣滓一起顿服。二是破伤风。这个方子对于破伤风效果非常非常好。我曾到江苏盐城为朋友的叔叔治疗破伤风， 当时从上海买的血清，用了效果也不太好，颈项僵直，后来请我去江苏省盐城人民医院会诊， 我就用蝉蜕用黄酒煎着吃，买一斤回来，头足去掉，用黄酒煮着吃，一天就好了。七、产后实热结于膀胱的证治产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热， 日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（一）主要症状与病机：一是小腹痛硬不得按。产后一周左右，没有头痛、脉浮、恶寒等太阳 证，但“少腹坚痛”。少腹即小腹，脐下叫少腹，这与后世对少腹的理解不同。脐下不仅痛， 还坚硬不得按，这说明有实物瘀在里面，也就是恶露没有排出来。二是脉实燥烦发热。理论上恶露不尽之腹痛燥烦用下瘀血汤治疗即可， 但病人如果不大便，烦 躁发烧，脉象偏实（瘀血病人是入夜烦躁，此病是“日晡时烦躁”，阳明旺的时候更烦躁，至 夜即愈），还不想吃东西，一吃东西就谵语说胡话，到了晚上就好了。吃东西谵语肯定是胃有 热，日晡时烦躁，说明有恶露，但还不全是恶露，还是有燥屎在里面（少腹坚痛不得按）。三是下午厉害晚上安静。另外一个很重要的辨证就是至夜即愈，如果是瘀血发热是晚上厉害， 此证是下午加重，到晚上反倒好了。因此这个病人不是血分病，少腹坚痛还不全是恶露，而很 容易被当成恶露。四是病机为实热结于膀胱位置。“热在里，结在膀胱”， 这个病人还是个热结在里，在膀胱 这个部位，并不是在膀胱里面，因为膀胱在少腹这个部位，在膀胱这个部位腹诊，有坚痛的情 况。所以我们碰到少腹坚痛的病人，因为正好产后七八天，特别容易当成瘀血，用下瘀血汤治 疗，如果确实是瘀血，可以用下瘀血汤。但如果脉微实，日晡时烦躁，吃东西就说胡话，体温 更高，晚上就好了，这绝对不是瘀血的问题，因为瘀血病人入夜时烦躁，说胡话，这是辨证要 点。（二）阳明里结用大承气汤少腹坚痛，脉实，说胡话，至夜即愈，这是阳明热结，不是瘀血，不能用下瘀血汤治疗，这个 情况要用大承气汤去治疗。因为大承气汤里有芒硝、大黄泻火泻瘀，既能排瘀又能排燥屎，重 点是芒硝这味药，让燥屎变成软便排出去，没有芒硝通不了，下不去。八、产后中风的证治产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在 耳，可与阳旦汤。产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。竹叶汤，竹叶一把，葛根三两防风，桔梗，桂枝，人参，甘草各一两 附子一枚，炮 大枣十五枚 生姜五两。上十味，以水一斗，煮取二 升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药，扬去沫。呕者， 加半夏半升洗。（一）产后中风兼少阳证一是女性产后中风容易少阳生热产后中风，拖了几十天不好，头微痛，但没说头痛在哪个部位，可能是表证，也可能兼有少阳 证的情况；恶寒，时时发热，似乎是太阳表证没有完全好；心下满，干呕汗出，如果是头汗出， 就明显指向是少阳证，但没说头汗出；出现干呕、心下满，在柴胡桂枝汤证中提到“心下支结”， 即太阳病病人如果兼有少阳证的时候，少阳胆经郁火犯胃，就容易出现胃胀满，不想吃东西， 临床有经验的医生都知道，通常感冒病人（桂枝汤证）如果出现胃胀满，胃不舒服，不想吃东 西，多半兼有少阳之热，再摸脉象，左关脉如弦细有力，头痛偏重太阳穴疼痛，颈部不舒服， 就证明是兼少阳证的情况。以个人临床经验，感冒太阳中风的病人，出现心下胀满，心下支结， 心下闷，再加干呕，可以肯定有少阳证。二是关于阳旦汤的争论关于阳旦汤的争论，自古就有，且一直在争论，阳旦汤到底是桂枝汤，是桂枝汤加附子，还是 桂枝汤加黄苓？阳旦汤是古时候的方子， 包括大阳旦汤、小阳旦汤等几个阳旦汤长沙马王堆出 土的文物里就有记载，张仲景在伤寒论和金匮要略中提到阳旦汤有两条，一是在桂枝 加附子汤中，第二就是本条，可见阳旦汤也不是张仲景创立的方子，而是古已有之。我认为古人提到的阳旦汤是桂枝汤加黄苓（桂枝汤加黄苓二两）比较合适。例如在本条中，既有太阳表证，又有少阳证，而桂枝汤只能解决体质较差的太阳中风久不好， 但解决不了心下闷、 干呕这些部分少阳证的情况，所以上述症状不仅仅是桂枝汤就能解决得了的，但黄苓能清少阳 胆经的热，胆经热不克犯脾胃，心下胀满、干呕就会好。所以这个条文阳旦汤是桂枝汤加黄苓， 而不是单纯的桂枝汤。阳旦汤更不是桂枝汤加附子，桂枝汤加附子叫阴旦汤，回头我们在伤 寒论里面有机会再讲。三是阳旦汤、小柴胡汤与黄苓汤的异同这个条文里面，病人是太阳表证，兼有少阳热，所以用了桂枝加黄苓汤，即阳旦汤，而没有用 小柴胡汤。学过伤寒论的人都知道，小柴胡汤是半在表，半在里；半在表是柴胡配黄苓， 治半在表也治半在里，这个没有半在表，黄苓汤是典型半在里，少阳胆经热下伐大肠，下利， 少阳经的症状没有，如头侧疼痛、胸胁疼痛，没有经的症状，只有里的胆热，我们用黄苓汤就 够了，不必加柴胡，加柴胡就是画蛇添足。如果是有半在表的经表的症状，我们一定要加柴胡。 如果没有经表证，只有胆经、三焦经的热，里的热，用黄苓就够了。如果病人没有恶心呕吐、痰涎多，没有胃虚停饮的情况，半夏、生姜都没有必要用。四是阳旦汤在临床上的应用阳旦汤证和柴胡桂枝汤证在临床上很多见。女性产后出汗，体质差，气血亏虚，比较容易出现 柴胡桂枝汤证，也比较容易出现阳旦汤证， 如果有不想吃东西，恶心呕吐，就小柴胡汤和桂枝 汤合方用；如果没有少阳经的症，如偏侧疼痛，偏侧颈肩不适，胸胁疼痛等经表症状，就是阳 旦汤，不必加柴胡、半夏、生姜，加了反而画蛇添足。在临床上柴胡桂枝汤、阳旦汤非常常用，不必拘泥于女性产后受风，老年人体质差的人感冒之 后，拖了很久不好也可用。感冒病人拖了很久不好，桂枝汤加附子、桂枝汤加参附或者是柴胡 桂枝汤的合方，大致是这些方子。（二）产妇中风阳浮 一是产妇中风后易阳浮 因为产妇出汗特别多，生产消耗大量体力，所以体质差，毛孔张开，体表的包围机制涣散，风 一吹就钻到里面去，钻到肌肉层了（伤寒是体质比较好的时候才会得，“伤寒”是表卫受伤，“中风”是风直接钻进去）。所以在太阳病篇中太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤，桂枝 汤调营卫，营卫在肌肉层，脾胃是营卫化生之源，所以桂枝汤是解肌，是调脾胃。产后中风， 发烧，“面正赤”，有经验的医生都知道，产后汗很多，多数面色苍白，不会“面正赤”，体 质比较虚的人怎么会“面正赤”，所以这是反常的情况，因为这是阳浮。而且“喘”也是阳浮 的现象，头痛可能是表证也可能阳浮。发热、头痛可能是表证，但面正赤和喘一定是阳浮的现 象。二是竹叶汤是桂枝汤的变方产后中风另外一个特别好的方子，就是竹叶汤，很多医家没有用过，可能也不知道怎么 用。这个方子与阳旦汤、柴胡桂枝汤一样，都是桂枝汤的加减方，但不再叫桂枝汤，叫竹叶汤。 我们来看看方子。竹叶一把，大概10-15克左右，葛根三两（9克），防风、桔梗、桂枝、人 参、甘草各一两，附子一枚，大枣十五枚，生姜 15克。产后受风首先用桂枝汤打底，桂枝、甘草各一两，生姜、大枣，是桂枝汤去了芍药，即桂 枝汤去芍药加参附，因为产后体质虚受风，所以桂枝汤加人参、附子，解阳气虚和阳浮的情况。 另外这个病人还有阳明热，“面正赤”，可能还有咽喉疼痛，甚至牙龈肿痛、前额胀痛、口渴等情况，说明热浮在阳明经表，而不是阳明里，这个热是从哪里来的？因为风邪进入后，把 阳气浮在上面，这个热已经回不去了，已经到阳明经经表了，只有清透；石膏肯定不能用，因 为是阳明经表的热，不是在里之热，所以葛根清阳明经表的热，竹叶也是清热加透表，清阳明 已经弥散到上面的经表的热，葛根和竹叶清阳明经表的热；这个病人就是浮脉。清热又怕伤阳 气，导致阳浮，所以用人参、附子，固护阳气和原气；桔梗利咽喉，病人出现面正赤，阳明经 有些表热、浮热，咽喉疼痛，可以用桔梗；防风解表祛风。三是竹叶汤的应用这个方子在临床上也是非常多用，产后气血亏虚，出现感冒、上呼吸道感染更是比较合 适的。除了女性产后中风，其他时候也可以，只要符合有表证，上面有火象，体质比较差的感 冒的人就适合这个方子，比如平时体质比较差的人感冒出现面正赤、咽喉痛、口干渴、前额疼 痛，都可以用。方中有清热的，有桔梗、甘草解毒利咽，葛根、竹叶清阳明经表的热，所以炎 症也消了，同时用桂枝汤去芍药加上参附去解表，发汗用生姜、大枣，通过温脾胃、温腠理， 蒸腾腠理而发汗，不是要强发表，所以这个方子是比较好的方子。女性产后受风出现咽喉疼痛 啊、口腔溃疡啊、口渴啊、上火的表现可以用，因体质问题出现火相，如咽喉疼痛啊，面正赤, 脉浮滑数，但按下去带芤象也可以用。四是举一反三第一，当阳浮兼颈项强时不用葛根用附子。 通常情况，颈项强用葛根，而此处“颈项强”是加 大附子一枚，不仅附子还要加大一枚，说明这个颈项强、头痛也是阳浮。我们在临床上见很多高血压的病人，面红赤，头昏胀，血压高，颈发强，当颈椎病治疗不行，其实也是阳浮的情况， 这时候加附子，加温阳的药，反而颈项强解决了 ，而加葛根就解决不了。如果表证，阳明经舒 展不利，加葛根能解决问题。高血压出现颈项强加葛根解决不了问题，加附子管用，这是张仲 景的经验。说明这个颈项强、血压高是虚火上升，是阳浮的现象，解表是解决不了的，虚阳解 决不了，加附子阳气潜下去，虚火上升血压高能解决，这是张仲景告诉你的。如果有恶心呕吐， 加半夏就可以，半夏、生姜正好解决，说明这个病人有胃虚停饮的情况。第二，虚阳上浮要多方辨证。这种阳气虚、虚阳上浮的人，通常会上热下寒。对于上热下寒的 病人不一定都是乌梅丸，如果湿温病人上热下寒，困倦乏力，恶心呕吐，大便溏黏，则用参附 汤加达原饮治疗，上面清化湿浊，下面温阳，也是解决上热下寒的问题。竹叶汤也解决上热下 寒，上面阳明的热，面正赤，咽喉痛，前额痛，右脉浮滑，用竹叶、葛根、甘草去清上面的热， 桂枝去芍药解表加参附温下面的阳气。这个一定要学透学好。（三）产后中风阳郁附方千金三物黄苓汤 治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。 头不痛但烦者，此汤主之。黄苓一两 苦参二两 干地黄四两。上三味，以水八升，煮取二升。 温服一升，多吐下虫。一是病机为阳气郁遏不能通达过去古代妇女生孩子没有被子盖，都是稻草，产后一般稻草盖得厚一点，所以叫草蓐期，产褥 期。产褥期体质差，风邪容易趁虚而入，于是“四肢苦烦热”，有人是表现手心、脚心又烦又 热；有的人就是感觉四肢不知道往哪里放，烦热不舒服，放在外觉得冷，放在里又觉烦热。有 两种情况，都是产后受风，如果有头痛，半在表的情况，就是小柴胡汤主之；这是因为产后受风进入少阳胆经，少阳胆经郁火一个上攻所以头痛，一个郁在四肢，阳气郁遏不能通达，出现 烦热。如果头不痛，只是四肢烦热，用三物黄苓汤 ，这个症状在临床上多很多见。二是三物黄苓汤的用药特点方中用生地、黄苓、苦参。生地四两，因为产后阴血丢失较多，阴虚偏热，生地滋阴，解决阴 血不足产生的虚热。苦参清热除烦，火郁在里面，是阴血亏虚造成火郁在里面，多以苦参也请 瘀热。黄苓善清郁火，肠炎病人如果暴下如注，泻得很痛快用黄连，不用黄苓，如果肠炎病人 泻而不爽，泻得不痛快，那就用黄苓，就是因为黄苓清少阳胆经热，胆经热的特点是郁火，有E 火是把阳气郁在里面，所以黄苓能解决这个瘀火造成的“烦”。所以这种产后阴血亏虚，少阳胆经郁火，阳气郁在里面会出现手足烦热，三焦是阳气通达的地方，胆经郁了之后，阳气出不来，四肢热郁在里面，所以烦和热。二是三物黄苓汤与小建中汤的对比另外还有个方治疗手足烦热，就是小建中汤，它不是产后受风，是治疗虚劳的病人、贫血的病 人，贫血的病人会出现咽干口燥，手足烦热，那也是阳气不能通达的情况，是阴血亏虚，气血 亏虚，阳气不能通达。手足烦热，常用三个方，一个是三物黄苓汤，一个小建中汤，一个小柴 胡汤，这三个方子用的机会很多。九、产后中气虚乳汁不足的证治妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。竹皮大丸，生竹茹二分石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分。右五味，末之，枣肉和丸弹子大。以饮服一丸，日三、夜二服。有热 者，倍白薇，烦喘者，加枳实一分。（一）病机是气血亏虚兼胃热妇人乳中虚，就是产妇哺乳期间，产妇有贫血，体质又差，气血亏虚，乳汁就不够，再要去喂 奶体质更虚。再出现什么特殊症状呢？ 一是心烦，烦得不得了，烦而乱，烦得特明显，说明中 焦有热，这个热从哪里来的？一方面是因为哺乳期间，本身自己产后体质虚，还要哺乳，因为 乳汁是脾胃化生，脾胃更虚，因而产生的虚热；另一方面也可能有外感热进去了。第二个是呕吐，不想吃东西。就两个症状，用这个方子就对了。这个方子特别好，安中益气。这个方子能 起到什么作用呢？安中，中焦安了之后，心烦乱、呕逆自然就好了；益气，气血亏虚就能恢复 起来。这个方子抓住这个要点就可以用。女同志哺乳期间出现心烦，呕吐，不想吃东西，就用 这个方子。（二）竹皮大丸注意事项张仲景用这个方子很谨慎：一是清中焦之热用竹茹和少量石膏、白薇。因为出现心烦呕逆，说明胃有热，那怎么清胃热？ 用竹茹清胃热，竹茹既能清胃热，也能清胆热，竹茹是竹子里面二层黄，清热又不伤胃，清肝 又不伤肝，比较好。石膏清胃热比较重，但只用二分，白薇清虚热。三个清热的药：白薇清虚热，竹茹清胆热，石膏清胃热，把这点热清光了。而且用丸药，既要把胃热清除，也不会伤身。 二是用桂枝、甘草做缓冲。竹茹、石膏清胃热，容易伤胃，桂枝能温胃，且平冲降逆气。这里 面重点是甘草和大枣，安中益气。因为这个人胃虚，这种时候最主要是养胃，安中养胃益气， 甘草能养胃安中，缓急迫，大枣养胃养血。大枣和甘草重点是养胃，胃养好了，气血就充足了， 而且防止石膏、竹茹伤胃。三是用丸剂或粉剂。因为产后女同志哺乳，气血亏虚，不宜用汤药，最好打成粉，稍微调一调 就可以。“以饮服”，饮是米汤，用米汤送服，米汤也养胃，大枣肉和粉做成药丸也养胃，脾 胃健旺，气血自然充足了，乳汁也充足，虚热用少量清热的药，又用丸剂，清热而不伤胃，所 以很好。十、产后血虚下痢不止产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。白头翁加甘草阿胶汤。白头翁二两黄连，柏皮，秦皮各三两，甘草二两，阿胶二两。上六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三 服。（一）病机是血虚兼热利下重在伤寒论厥阴病篇中已经讲过白头翁汤，辨证就是热利下重，一定是热利下重的病人， 红白冻、脓血冻时用白头翁汤。当产妇产后血虚的情况下，下利老不好，“虚极”，血虚非常严重，正好用白头翁汤治疗血利， 厥阴肝经的血利，同时加甘草解毒，缓急迫；加阿胶补血补 虚。因为产后本身血虚，再下血便，血更虚，体质更差，所以加阿胶，养血止血，解决虚的问 题。白头翁汤是治本的方子，清厥阴肝经血分热毒，但是因为体虚，加阿胶养血，阿胶既能养 血，又能滋阴清热，同时止血效果非常好；甘草缓急迫，因为泻得这么厉害，出血更多，肝血 更不足，热更不容易下降。所以两味药，一个解决急迫，甘草是既能解毒，又能解决剧烈的泻 下，阴血丢失更多，补都很难补上来。 而白头翁汤不能加甘草，因为其有郁火泻而不爽，加甘 草缓急阻碍了药物发挥作用。但当泻得很厉害，“虚极”太重时，血丢失很多，保正气就很重要，所以用甘草完全是必需的。 如果泻得不太多，阴血丢失不太多，就没有必要加甘草。（二）白头翁汤与黄苓汤的辨别白头翁汤与黄苓汤不同，现在经常混在一起用，严格说是不准确的。白头翁汤和黄苓汤用于不 同的两种下利，分别用于少阳病和厥阴病；白头翁汤用于下利脓血便或纯血便，为肝经有热， 肝藏血，所以为血利，泻而不畅，里急后重，是血分病，为厥阴病；黄苓汤用于下利黄水便， 腹痛，泻而不爽，是气分病。 二者完全不同。十一、产后虚极腹痛千金 内补当归建中汤治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急， 摩痛引腰者，不能食饮。产后一月，日得四五剂为善，令人强壮，宜。当归四两桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚。右六味，以水一斗，煮取三升。分温三服，一日令 尽。若大虚，加饴糖六两，汤成，内之于火上暖，令饴糖消。若去血过多，崩伤内衄不止，力卩 地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成，内阿胶。若无当归，以芎？代之；若无生姜，以干姜代之。（一）主治产后虚极不能恢复“治妇人产后虚羸不足”，产后出现贫血、体质恢复不了的人用这个方，比黄芪建中汤好用。 产后气血亏虚、贫血、体质老恢复不了的人，“腹中刺痛不止”，腹中刺痛说明有瘀，“吸吸 少气”，有气短、虚劳现象。“或苦少腹中急”，有的人只是表现小腹拘急疼痛，小腹发紧， 甚至痛引腰背，是肝血不足，恶露没有干净。不能饮食，体质恢复不了。“产后一月，日得四五剂为善”，就说明没有毛病，产后喝这个方子也挺好，令人强壮。（二）当归建中汤与生化汤的区别我们现在在临床上用的比较多的是生化汤， 张仲景那个年代不用生化汤，用当归建中汤，当归 建中汤比生化汤好在哪里？生化汤是养血温经散寒的方，重在排瘀；当归建中汤好处在什么地 方？从事妇产科的很多医生都知道产后为什么出现虚羸不足，一是产后出汗很多，气血亏虚， 产后很容易受风，产后受风比较多见，有感冒的体质在里面，有感冒这个方子能治感冒；第二 个产后受了寒之后恶露容易排不干净，所以这个方子既能治感冒也能排恶露，而且能补气血， 所以这个方子比生化汤更管用。我们现在体质要好，所以这个方子在过去那个年代比生化汤更 管用，生化汤只是适合产后恶露受寒排不干净，没有体质差，如果产后体质比较差，又要排恶 露，同时有轻微的感冒，这个方子一箭多雕，既补气血，又排恶露，产后受了轻微不太典型的 感冒，它也能治，这个方更好使。（三）当归建中汤用药注意事项当归四两，芍药六两，养血的成分很多，同时还可加阿胶二两，地黄六两。分析张仲景用地黄 的情况可以看出，如果阴血亏虚偏有内热用生地，如果是偏于虚寒的病人就用熟地，不要用生 地，生地清火，寒凉。地黄、阿胶、当归、芍药都养血，桂枝、生姜温经散寒，补虚有大枣、 甘草、阿胶，这个方子我以为比生化汤更好，更管用。妇人产后病脉证治妇女生产后，对于机体来说，有三大任务： 一是迅速恢复生产过程中消耗的气血；二是尽快排 除体内妊娠期间的恶露；三是调动脾胃制造乳汁为新生儿提供营养。妇人产后的身体，基本上是围绕上述三项任务而运转， 而产后的疾病，也是围绕上述三项任务 而产生。一、妇女生产后的生理病理特点问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多 出汗，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。产后妇女常见有三个病：一者病痉，即抽筋；二者病郁冒，冒就像戴帽子，郁冒就是头昏，眩 晕，甚至休克；三者大便难，即便秘。（一）妇女产后的生理特点一是气血消耗过大，血虚体弱。妇女生产，阵痛十几小时，骨骼关节都张开，消耗了大量的力 气能量；同时，生产过程大量出血，血虚贫血。因此，产后妇女身体非常虚弱，需要静养并用 滋补之品。在自然界中，就连食草性动物，生产后都要把胎盘吃掉补充养分。二是津液散失过多，阴虚火旺。生产过程中，失血、出汗、排出羊水恶露，散失了大量津液， 整个津血就少了，阴阳不平衡，于是就会出现虚火、干燥之气。三是体内恶露不尽，易瘀成灾。尽快排出恶露，是身体的一项重要任务，而此时产妇身体虚弱， 排出恶露也需要大量阳气，一旦身体被寒湿阻郁，便出现病症。四是需尽快下乳，滋养婴儿。产后，婴儿嗷嗷待哺，产妇需尽快产下乳汁，保证养活婴儿。乳 汁乃精华物质，含有大量婴儿所需的营养物质，依靠母体的脾胃中气化生而成。（二）妇女产后容易出现的病征一是体虚卫弱，容易受风抽筋。抽筋就是痉病。产后女性亡血失阴，会出现贫血，失血之后就 出汗多，气血亏虚体质就会很差，特别容易中风。产妇本身血虚肝旺就容易抽筋，再加上风邪 趁虚而入，外风和内风夹杂在一起，产妇更容易出现抽筋、抽搐等症状。二是荣气不足，容易受寒郁冒。产妇失血、贫血，又大量汗多而荣气受损，这时候非常容易受 寒，所以这时候要保暖，中国人讲究坐月子，就是不能受寒，以产后女性最少是满八日不能沾 冷水，不能穿凉鞋，不能吃冷的东西，包括刷牙都不能用冷水。这时候如果受寒，或接触寒性 东西多了，容易出现头昏冒胀，甚至眩晕休克，并且容易长期留下头昏头痛的毛病，这就是这 个体质容易出现的问题。三是阴虚火旺，容易胃燥便秘。亡血，汗多，整个津血就少了，胃就偏干燥，所以大便容易干 结。这时候不能用通便泻下的药。四是恶露不尽，容易寒瘀气滞。产后受寒，除了会造成头昏头痛外，还容易造成恶露排不干净 而瘀在体内，恶露寒瘀又反过来影响气血运行， 造成更厉害的头昏头痛，也是造成长期病的一 个原因。五是中气不足，容易乳虚烦乱。这一点将在后面讨论。（三）现代产妇与古代产妇之异同一是剖宫产大量取代了自然生产。自然生产的特点是过程长、消耗体力大、产后妇女身体弱，但是自然生产对产妇身体的损伤较小， 只需悉心调养，很容易就能身体复原。现在大量采用的 剖宫产，虽然减少了产妇生产的苦楚，缩短了生产时间，但却容易对产妇身体造成长期的、难 以估量的损害：一是恶露难尽。身体发出的生产信号不足，催产素只能起到部分替代作用，因此身体向外排出 恶露的机制不健全，造成恶露排不干净。二是身体受寒。剖宫产也会丧失大量血液，身体本身虚弱，又要遭受大量的点滴和消炎药，使 身体全面受寒，而发生寒疝、寒瘀，造成恶露淤滞更难向外排泄，近年来西方医学研究指出， 剖宫产的妇女患妇科疾病、子宫、卵巢、乳房恶性肿瘤的几率比自然生产的妇女要高出很多倍。 三是乳房成乳机制不健全，剖宫产的小孩多以奶粉为食。二是产前产后调养条件好。与古代妇女相比，在物质条件上现代妇女要幸福很多， 不用说饮食 调养，过去穷苦人家妇女生孩子没有被子盖， 都是用稻草做成的被褥，在晴天时候把稻草拿去 晒晒，产妇一般稻草盖得厚一点，所以叫草蓐期，产褥期。本身产后体质就很差，再加上条件 不好，风寒之邪很容易趁虚而入。现代产妇条件好，受风寒的几率大降。但也有很多产妇受西 方思想的影响，认为生产后不能受凉是老思想，不科学，于是在月子期间洗澡、刷牙，甚至吃 冷饮、吹空调，这都将为以后埋下祸根。以下将讨论妇女产后的主要病症及治疗。二、妇女产后阴虚阳结的证治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒 家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（参阅伤寒论辨太阳病脉证并治下“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者， 此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证， 悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗 出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”）（一）主要症状与病理一是脉微弱。脉微弱就是脉稍微弱，体质有些差。脉“微”在张仲景很多条文就是“稍微”的 意思，即脉比正常情况下稍微弱一些，而不是现在所说的“微且弱”。如果产妇头昏、晕厥， 脉又微又弱，贝U说明已经到了贫血甚至休克的程度，小柴胡汤是绝对不能用的。二是头昏呕吐且厥逆。对于此等症，张仲景的解释是“血虚而厥，厥即上逆”，血虚上逆，上 逆就会出现头昏。血虚之人为什么会上逆？为什么会呕吐而不能食？第一，前面我们讲过，产后女性，因为生产出汗、出血，消耗体力很大，气血亏虚，这时候非常容易受风寒，这时表阳不固，很容易邪陷少阳，阳气郁滞在半表半里之间，影响到脾胃功能，从而出现呕不能食。第二，血虚之后阳气容易上浮，阳气向上走，气血津液也跟着往上走，不往下走，从而出现下肢 冰冷，而头晕烦躁症状。出现阳气郁滞的根本原因，一个是血虚，孤阳上出；一个是外有风寒 闭束。三是头部汗出不止。为什么产后病人容易汗多，且汗从头上走？因为女性生产出血过多而血虚， 阴阳失和，身体会启动阴阳平衡机制，当阴血亏虚而虚阳过亢时，人体就会通过出汗将过多的 虚阳散发出去，达到一个新的阴阳平衡。 这是人体的一个自我修复机制，是生来俱有的机制， 尤其是女性生产之后，血虚且气血不走下焦而上泛，从头部出汗便成了调节阴阳平衡的唯一机 制。这种新的阴阳平衡，虽然没有以前那么好，但慢慢恢复也能达到中、高水平的平衡。所以 这是一个自然选择的结果。所以说产妇喜汗出，是身体的一种自稳功能修复机制， 通过出汗达到一个新的平衡，我们要明 白这个道理。张仲景说的很清楚，是 血虚下厥，孤阳上出，亡阴血虚，阳气独盛，通过汗出达 到一个新的阴阳平衡，所以这种情况不要治疗，不用止汗药治疗，治了就是错误。一些没有经验的大夫会开黄芪、人参止汗，这是错误的，容易造成一些新的问题。四是大便坚硬，呕不欲食。身体通过出汗，达到阴阳的平衡，但却容易带来新的问题，就是津 液丧失过多，出现胃肠燥火，从而大便坚硬甚至多日不行。为什么在新的阴阳平衡下却出现实 火？在前面提到亡血阴虚，本身孤阳气独盛，需要发泄口，三焦是其正常通道（气血津液都走 三焦通道），但受风寒后通道被堵住了，三焦通道郁滞，虽有头部出汗，但不足以解决问题。 这与风寒郁滞少阳的少阳证（邪郁滞少阳胆经，导致三焦气血不通畅）是一样的道理。阳气郁 滞后犯胃，三焦堵住后胆经也郁滞，犯胃不想吃东西，阳气郁滞后，气血津液都不下行，出现 大便干燥。（二）治疗方法阳气本来从三焦，往头上通过出汗发出去，现在正好被风寒闭在里面，导致三焦不通畅，胆经 郁火犯胃，那怎么解决呢？用小柴胡汤。小柴胡汤原则上是邪结在少阳胆经，影响三焦经不运、 胆经不运而设的方子。现在是阳气独盛，阻郁三焦，仍然是小柴胡汤去疏通少阳三焦经郁火。 一是疏通郁火，使阳气得发。三焦通畅之后，上焦得开，阳气通畅，汗就出来了，文中也提到 “冒家欲解，必大汗出”。产后郁冒只有大汗出才容易解。 这里面有一个非常重要的提示，就 是眩冒病人，头上有点汗出为什么没有解呢？原因就是这种小汗或者仅头上出汗不足以把郁结 的阳气疏解，必须大汗出，或者并非大汗出，而是全身出汗而不仅是头上出汗。服用小柴胡汤 后，阳气舒展，整个人大汗出。汗出阳气郁结解决后，头昏、胃气上逆，大便硬都会转好。我们在临床看病时，碰到很多头昏的人，高血压的人，颈椎病的人，很多都是但头汗出，实际上 是阳气郁结，治疗时必须让病人出汗使阳气真正舒展开，只有阳气真正舒展，高血压、颈椎病、 颈肩腰腿痛才能彻底好。对此我深有体会。二是津液下行，使大便通畅。小柴胡汤吃了后，三焦通畅，清气上升，浊气下降，津液也能下 行，大便就下来了。很多大夫都有体会，用小柴胡汤治疗便秘，尤其是有些女性便秘特别管用， 就是因为小柴胡汤能调畅三焦，调畅肝胆，有很好的治便秘的作用。有些脾胃虚寒的人，它不是通便的作用，如果脾胃偏虚寒，它不是通便，它是拉稀。我们当医生，很多人有这种体会。（三）用药的注意事项柴胡半斤，黄苓三两，人参三两，甘草三两 炙，半夏半升 洗，生姜三两，大枣十二枚。上七 味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。一是小柴胡汤的煎法。用水一斗二升，十二升水，煎到一半，把渣滓去了再重煎。除了小柴胡汤之外有哪些方子是去滓重煎？大柴胡汤、柴胡桂枝汤，还有三个泻心汤。二是药物用量。小柴胡汤中大枣十二枚相当于多少克？ 一枚大枣一般 4-5克左右。很多人用小 柴胡汤甘草用二两，原方是用三两，甘草一般用炙甘草，如果有火的情况下如喉咙痛则用生甘 草加桔梗。半夏没有明显黏痰用15克左右，如果痰多用30克。三是小柴胡汤不宜多用。产妇受风寒，不想吃东西，但头汗出，甚至郁冒，便秘，小柴胡汤能 治疗，但不宜多吃，三焦一通畅就不要再吃了。四是不可拘泥于小柴胡汤，要随证用药。例如出汗太多，气血亏虚，乏力怕冷，而无便秘症状， 也可以用桂枝汤证，也可以用桂枝加黄连汤。三、产后胃肠燥实的证治病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（一）病机是郁热成实产妇受了风寒之后，呕不能食，不大便，郁冒，小柴胡汤治了以后，病也解了，也能吃东西， 但过了七八天之后又开始发热，问题出在哪里呢？这个发烧是由于小柴胡汤把表邪解了之后， 但还有阳明的热没有清除，胃里有实热。张仲景所谓的实就是有实实在在的东西， 在此是硬屎， 热结在里大便结块排不出去，摸起来有包块，甚至腹部有拒按的情况就叫实。 就是热已经结实 在里面，在胃里面、大肠里面。（二）治疗应以大承气汤清阳明实热产后产妇身虚力弱，一般情况下尽量不用寒凉药物，尤其是石膏、大黄、芒硝等峻烈药物。但 对于里热郁结一段时间而成燥实之症的，这时候就不要顾及产后，而不敢用大承气汤。此处强调用大承气汤有两层含义，一是明确此热来源于产后的阴虚阳结，服用小柴胡汤之后， 表证已经完全没有了，完全热郁在里面而结成实证；二是明确阐明不能因为产后气血亏虚都去 补，碰到胃实的病人也要敢于用大承气汤。这里是重点地提醒你，第一要关注这个热是从哪里 来的，其线索就是外感入里化热；第二是不要畏惧产后虚弱，甚至胃实发热也不敢用大承气汤； 第三，既然是阳明燥实，就要对胃实进行辨证，比如潮热，手足疲软汗出，腹部疼痛拒按，舌 苔厚黄，干燥，右脉沉滑等等。四、产后寒瘀气滞的证治产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。（一）病机是虚寒气郁腹中疞痛，就是绵绵不绝的隐隐作痛，不同于剧痛、绞痛。如果产妇产后腹部总是幽幽疼痛， 隐隐痛，长期不好，