妇产科个性化护理记录单

开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名组织灌注量 改变 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时 报告医生。 迅速建立静脉通路，补充血容量。 做好输血的准备。 准确记录24出入水量和尿量，防止循环衰竭。有胎儿受伤 的危险 嘱左侧卧位，床边氧气 3L/min吸入。 监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情 况 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。焦虑/恐惧 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速， 给患者平安感和信任感。 亲近患者，耐心倾听患者诉求， 并给予同情和抚 慰。 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况， 减少患者糸张情绪。 巡视病房，主动与病人进展交流，鼓励其说出感 受，给予关心保护，以增加患者平安感。舒适的改变 保持病室的安静整洁， 床单位清洁、舒适，衣服 宽松吸汗。 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及 留置各导管的必要性。 协助病人翻身，妥善固疋尿管，选择舒适的体位。 做好根底护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症 产后出血 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容 量；抽血检查血型及穿插配血实验，必要时输血，确 保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底咼度、 子宫张力变化，监测 BP、P、R。 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室 行剖吕产术开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名潜在并发症羊水栓塞、凝血功能障 碍 严密观察病情。监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。及时通知医生，尽早识别并采取措 施，争取抢救时间 备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。 开通两条静脉通路，至少有一条是套管针， 以备 快速补液、用药及输血。同时记录好病情和用药。有感染的危 险 保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通，每天开窗通风2次，每次30min。 严格执仃无菌操作。 多进食新鲜蔬菜，豆类、瘦肉、猪肝等食物，补 充营养，增加机体抵抗力。 保持会阴清洁，每日用碘伏棉球清洁会阴两次。 遵医嘱术后使用抗生素、输血浆及人血白蛋白。 观察体温变化，如有发热及时通知医生。开场时间签名护理问题护理措施停顿时 间签名有阴道大量流血的危险 嘱病人绝对卧床休息； 严密观察宫缩及阴道流血情况； 防止各种刺激，进展腹部检查时，动作轻 柔，严禁肛门检查； 多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻 身，保持大便通畅，避免用腹压。焦虑和恐惧 多与患者沟通，交流，理解病人的感受； 宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎 盘的相关知识； 发动家庭支持，给予病人抚慰； 创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡 眠。有胎儿宫内窘迫的危险 遵医嘱予营养，新三联治疗； 嘱病人左侧卧位，协助吸氧 30分钟tid; 监测胎心，定时做胎心监护； 指导病人自测胎动； 定期行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。生活处理能 力受限 做好晨晚间护理，保持床单位整洁，枯燥， 舒适； 加强巡视并发动家属，及时发现病人的需 要； 将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及 处； 指导床上使用便盆。知识缺乏 向患者宣教前置胎盘的相关知识； 告知患者治疗的药物及疗效； 让患者知道配合治疗的重要性。44*/ 、人 / F、潜在并发症：失血性休克 绝对卧床，开放大静脉，遵医嘱补液，吸氧4升/分； 严密监测生命体征及血氧饱合度； 严密观察并记录阴道流血量，色； 做好患者的心理指导，减少恐惧心理； 做好抢救的同时，积极术前准备，终止妊 娠。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名并发症：贫血 嘱孕妇进食咼蛋白，含铁咼的食物如红枣，菠菜， 猪肝，瘦肉等，加强营养； 遵医嘱应用速立菲补血； 嘱家属协助完成局部生活护理； 定时查血常规，了解贫血情况。有产后出血 的危险 遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高 度； 观察阴道出血量、色并记录； 监测生命体征和血氧饱合度。有感染的危 险 遵医嘱予抗炎补液治疗，必要时更换抗生素； 严密监测生命体征， 尤其是体温变化，适时物理 降温； 定期复查血常规； 观察恶露的量，色，味； 指导产褥期卫生，勤换内衣裤，做好会阴护理； 观察腹部切口敷料情况， 适时换药，并严格无菌 操作； 保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增 强机体抵抗力； 注意保暖，防止感冒。舒适的改变 保持病室安静通风，床单位平整舒适； 协助病人取舒适体位，协助床上翻身； 衣着柔软清洁，及时更换会阴垫； 宣教促进宫缩的好处； 指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交 流等； 指导术后正确饮食，防止腹胀的发生开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名体液缺乏 积极寻找出血原因：检查胎盘、胎膜是否完整， 软产道有无裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主 诉。 持续监测产妇生命体征。 针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。 建立两条静脉通路。 遵医嘱给予留置导尿。生活自理缺 陷 协助患者日常生活。 常用物品放在易取的地方。 按时巡视病房，及时发现和解决患者的护理问 题。焦虑/恐惧 医护人员效劳热情、周到、技术熟练，充分取得患者的信任，建立良好的护患关系。 主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮 助，满足其需求。 讲解产程大致经过， 产时配合的考前须知， 以及 减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方法。知识缺乏 根据患者的顾虑给予解释或教育。 指导有关产生出血的病症及必须立即就医的状 况。 指导产妇按摩子宫。 进展产生饮食及用药指导。 加强母乳喂养指导。感染的危险 遵医嘱给予预防性的抗生素。 恶露需处理干净，每天做会阴护理。 助产操作应严格无菌操作。 指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。 进食咼营养、咼热量、富含铁剂的食品，以增强 机体抵抗力。,-44* / 、人 / F、 潜在并发症：出血性休克 严密观察生命体征，并对应治疗。 迅速建立2路以上静脉通道，抽血穿插备用，输 血、输液等做好抢救的准血。 注意观察皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉病 症。 取休克体位，吸氧保暖。 观察子宫收缩情况、宫底高度、评估出血量、色、 性状，准确记录。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名焦虑/恐惧 充分做好心理疏导工作， 缓解患者不良情绪，抚 慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒 适。 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，到达母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。舒适的改变 提供良好的环境：病房保持安静无噪音， 尽量防 止操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。 补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量屡 次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的 水分，以保证产程中保持精力和体力的充分。 排尿：临产后，鼓励产妇每 2-4h排尿1次，以 免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。有感染的危 险 做好全身尤其是会阴的清洁卫生 保持床单位的整洁 加强营养，提咼机体抵抗力 定时监测血常规及C反响蛋白 严密观察羊水的色，味腹痛的情况 超过12小时预防性使用抗生素有胎儿受伤 的危险 密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安 危，定时观察羊水性状、颜色、气味等。 头先露者，如混有胎粪的羊水流出，那么是胎儿 宫内缺氧的表现，应及时给与吸氧等处理。潜在的并发 症：早产 注意产兆及产程观察 定时监测胎心 适时行阴道检查。 做好产妇的心理，饮食护理。 严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫。 告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其紧张情 绪。潜在的并发 症：脐带脱 垂 胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时NST 绝对卧床，抬高臀部 指导床上使用便器 指导床上用餐 做好知识及饮食宣教活动受限 送饭水药至床旁 日常需要品放至床旁触手可及处 指导床上使用便器 进食咼蛋白，咼纤维易消化饮食，防止便秘 指导并协助床上翻身，防止压疮 做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名知识缺乏 告知胎膜早破的相关知识及考前须知 告知产兆有哪些 告知早产如果不可防止，可入NICU治疗 告知如何保持会阴的清洁卫生 告知配合保持床单位整洁的重要性开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名气体交换受 损 给予高流量加压面罩吸氧，必要时用呼吸机。 按医嘱立即给予抗过敏、解痉、扩容治疗。 严密观察并记录生命体征及肺部听诊征象，持续监测产妇的生命体征，密切注意血压和脉搏及尿量的 变化。 立即取半卧位，呼叫尽可能多的医护人员人到 场，参加抢救。心输出量减 少 建立两路静脉通道，遵医嘱给予静脉灌注含乳酸 林格液或生理盐水，以保证足够的循环血量。 按医嘱立即静脉射或滴注抗过敏药物解痉药物邙阿托品 及时使用升压药，根据病情调节滴速，补充血容 量，抗休克，纠正酸中毒。羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应 用肝素效果最正确。肾、外周组 织灌注无效 严密监测患者的生命体征，胎心率、宫缩情况， 记录出入液量。 静滴肝素时，及时复查凝血功能，过量可引起出 血倾向。 按医嘱及时准确留取各种血尿标本，注意尿的色和量，如有异常及时报告。焦虑/恐惧 充分做好心理疏导工作， 缓解患者不良情绪，抚 慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒 适。 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，到达母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。知识缺乏 评估患者承受知识的能力及影响学习的因素制 定适宜的教育方案。 根据患者的顾虑给予解释或教育。 教会产妇自我观察产后出血及恶露变化的方法。 进展产后饮食及用药指导。,-44* / 、人 / F、 潜在并发症：有感染危险 遵医嘱给予预防性的抗生素。 恶露需处理干净，每天做会阴护理。 助产操作应严格无菌操作。 指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。 进食咼营养、咼热量、富含铁剂的食品，以增强 机体抵抗力。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名有受伤的危 险 协助医生控制抽搐，遵医嘱用药。 专人护理，防止受伤，保持产妇呼吸道通畅， 取 出假牙，立即给氧，用开口器或于上、 下磨牙间放置 一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌。 减少刺激，以免诱发抽搐，室内保持绝对安静， 以防止声、光的刺激，一切治疗活动和护理操作尽量 轻柔且相对集中，防止干扰患者。 严密监护，密切注意血压，脉搏，呼吸，体温， 及尿量，记24小时出入量。体液过多 观察水肿程度及水肿部位。 指导产妇进食咼蛋白、 咼维生素、低脂肪、低盐 易消化食物。 遵医嘱使用速尿，并注意观察出入量。 适当活动防止下肢静脉血栓。防压床，以左侧位 为主。,-44* / 、人 / F、潜在并发 症：产后出血、感染 密观生命体征，尤其体温变化。 密观子宫利复旧宫底高度，膀胱充盈情况。给予缩宫素，促进子宫收缩、止血。 遵医嘱使用抗生素，抗感染治疗。 保持会阴、床单位清洁，及时更换会阴垫，勤换 内衣裤，会阴护理 Bid。知识缺乏 评估患者承受知识的能力及影响学习的因素制 定适宜的教育方案。 根据患者的顾虑给予解释或教育。 加强高危门诊的护理，做好卫生宣教，早期发现、 早治疗防止病情开展。 进展产后饮食及用药指导。焦虑 温和体贴的效劳态度，关心保护产妇及新生儿 消除产妇及家属的陌生感和恐惧感 保持产妇情绪稳定，防止过分冲动。 提倡丈夫，家人和护士多陪陪孕 产妇在旁提 供支持，并能帮助其以良好的心态承当母亲的角色 解释采取治疗及护理措施的理由及目的，嘱病人听轻音乐、与人交流、以减轻紧张、忧虑的情绪。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名有胎儿受伤 的危险 遵医嘱左侧卧位，吸氧 Tid每次30分钟，以缓 解胎儿窘迫，必要时持续低流量吸氧。 抽搐得到控制后，做好术前准备，适时终止妊娠。 监测胎心Q4h,自测胎动每天3次，每次1小时。 密切观察阴道流水、流血、腹痛情况，如有异常 及时报告及时处理并做好记录。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名心排出量减 少 加强孕期保健：定期产前检查或家庭访视，以防病情加重。 控制输液速度及输液量，心衰者应严格控制输液 速度以2030滴/分钟为宜。 妊娠16周后每日限盐4 5g。 合理营养，控制体重整过孕期体重不超过10公斤。体液过多 宜取左侧卧位或半卧位，以利下腔静脉的回流。 观察水肿程度及水肿部位。 给予咼蛋白、咼维生素、低盐、低脂饮食，减少 脂肪的摄入。 准确记录出入水量。活动无耐力 置单间，提供安静、舒适的环境，室内温、湿度 适宜，一切生活护理由护理人员承当。 绝对卧床休息，保证每天至少 810小时的睡眠 时间。 日常需要品放至床旁触手可及处。 指导床上使用便器。 进食咼蛋白，咼纤维易消化饮食，防止便秘。 做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象。有胎儿受伤 的危险 遵医嘱左侧卧位，吸氧 Tid每次30分钟，以缓 解胎儿窘迫，必要时持续低流量吸氧。 病情得到控制后，做好术前准备，适时终止妊娠。 监测胎心Q4h,自测胎动每天3次，每次1小时。 密切观察阴道流水、流血、腹痛情况，如有异常 及时报告及时处理并做好记录。有感染的危 险 遵医嘱给予预防性的抗生素。 恶露需处理干净，每天做会阴护理。 助产操作应严格无菌操作。 指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。 进食咼蛋白、咼维生素、低盐、低脂饮食，以增 强机体抵抗力。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名恐惧/焦虑 温和体贴的效劳态度，关心保护产妇及新生儿 消除产妇及家属的陌生感和恐惧感 保持产妇情绪稳定，防止过分冲动。 提倡丈夫，家人和护士多陪陪孕 产妇在旁提 供支持，并能帮助其以良好的心态承当母亲的角色 解释采取治疗及护理措施的理由及目的，嘱病人听轻音乐、与人交流、以减轻紧张、忧虑的情绪。母乳喂养中 断 宣教母婴别离的相关知识，树立母乳喂养的信 心。 指导正确挤奶方法，23小时挤奶排空乳房一 次，送新生儿病房保持泌乳通畅。 嘱进日饮少汤之类促进乳汁的饮食，防止乳胀。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名营养失调： 咼于机体需要量 饮食治疗能量总供给：33kcal/kg，碳水化合物45-50%，蛋白质20-25%，脂肪30%，并注意维生素、 钙、铁剂的补充。 进食含膳食纤维丰富的食物如：全麦、杂粮、绿叶菜、西红柿、黄瓜等。 指导孕妇学会自我监测血糖，合理饮食，少量多餐。 适当限制食盐。有皮肤完整 性受损的危 险 加强卫生宣教，保持床位、衣裤清洁枯燥，勤更 换。 搞好个人卫生：温水冲洗外阴子 Bid,勤换内裤， 注意口腔卫生增强机体抗病能力以减少感染。 皮肤瘙痒，勿抓伤，以免感染。 进食生物价高的优质蛋白食物可增强免疫力。知识缺乏评估患者承受知识的能力及影响学习的因素制定 适宜的教育方案。根据患者的顾虑给予解释或教育。加强高危门诊的护理，做好卫生宣教，早期发现、 早治疗防止病情开展。进展产后饮食及用药指导。焦虑 温和体贴的效劳态度，关心保护产妇及新生儿。 消除产妇及家属的陌生感和恐惧感 保持产妇情绪稳定，防止过分冲动。 提倡丈夫，家人和护士多陪陪孕 产妇在旁提 供支持，并能帮助其以良好的心态承当母亲的角色 解释采取治疗及护理措施的理由及目的，嘱病人听轻音乐、与人交流、以减轻紧张、忧虑的情绪。有感染的危 险 遵医嘱给予预防性的抗生素。 恶露需处理干净，每天做会阴护理。 助产操作应严格无菌操作。 指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。开场时间签名护理问题护理措施停顿时间签名有胎儿受伤 的危险遵医嘱左侧卧位， 吸氧Tid每次30分钟，以缓解 胎儿窘迫，必要时持续低流量吸氧。病情得到控制后，做好术前准备，适时终止妊娠。监测胎心Q4h,自测胎动每天3次，每次1小时。密切观察阴道流水、流血、腹痛情况，如有异常 及时报告及时处理并做好记录。,-44* / 、人 / F、 潜在并发症：低血糖 严密观察有无心悸、 面色苍白、出冷汗等低血糖 病症，血糖3.9mmol/L应立即处理进食随身携带含 糖咼的食物，复测血糖恢复至正常。 产后胰岛素的用量需重新评估。 遵医嘱定时监控血糖，如有异样及时报告并做出 处理。,-44* / 、人 / F、 潜在并发症：酮症酸中毒 严密观察病情，手术当天每2小时测一次，平稳后遵医嘱准确配制葡萄糖与胰岛素的比例，使血糖维持在 5.6 6.0mmol/L。 一般术后24小时胰岛素用量为原剂量的1/2. 如有酮症酸中毒应立即建立双路静脉输液，一路静滴生理盐水，一路遵医嘱使用胰岛素。 给患者取舒适体位，密观生命生体及尿量的变 化。准确记录24小时出入水量。