椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床观察

： ： ， ， 学号： 硕士学位论文 椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出 症的临床观察作者姓名：康成亮 申请学位级别：临床医学硕士学位指导教师姓名： 夏建龙 职 称：副教授、副主任医师学科专业：中医骨伤科学 研究方向：中西医结合骨伤科学学习时间自 年月日 起至 年月 日止论文提交日期年月日 论文答辩日期年 月 日学位授予单位：南京中医药大学 学位类型：临床医学硕士学位 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者（需亲笔）签名：觫 冽年钿垆日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密口，在一年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密蚜。 （请在以上方框内打“，”）学位论文作者（需亲笔）签名：强斋毛厶 年口月日导师（需亲笔）签?扣年月 日 医药大学硕士学位论文 目录 】 ： ：！ ： 现代医学对腰椎间盘突出症的研究 现代医学对腰椎间盘突出症的手术治疗第二章 临床研究 临床资料。 病例来源。 一般资料 诊断标准 病例收集标准 纳入标准 排除标准。 病例的脱落与处理 脱落的标准 脱落病例的处理 病例的剔除 观察方法 统计学处理 典型病例 病例 病例 病情总结 病例分析 结论。第三章 讨论 椎间孔镜技术的发展史一 目录 椎间孔镜技术经皮椎间孔入路及椎板间隙入路操作要领 椎板间隙入路。 椎间孔入路 术式（极外侧型椎间盘突出） 腰椎间盘突出症的术后综合症 腰椎间盘突出症术后综合征的发病原理。 中医药对治疗腰椎间盘突出症术后综合症的研究 现代医学治疗腰椎间盘突出症术后综合症 临床病例术后症状分析 江苏省中西医结合医院骨伤科对术后综合征的防治。参考文献 附录攻读硕士学位期间取得的学术成果致谢 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 目的：观察椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效，对腰椎间盘突出症的不同位置的髓核突出采取适当的手术入路及手术适应症等进行探讨，观察术后腰椎间盘突出症的恢复情况，对椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎问盘突出症的适应症作进一步的总结。同时对术后症状改善不同的患者进行病情分析，对术后综合症进行探讨。 方法：临床资料来源于年月至年月，在江苏省中西医结合医院骨伤科住院并行椎间孔镜下腰椎间盘突出症髓核摘除术。所选病例共例。术前进行下腰痛评分、视觉模拟评分系统、改良的评分标准，所得数据进行统计学观察。术后根据情况给于患者口服补肾活血舒筋汤。 结果：在临床研究中，根据统计分析报告可得出以下的结果：术前与术后下腰痛评分、视觉模拟评分，改良的评分标准，分别进行统计学分析，所得数据有统计学差异。按改良评分标准：优良率，按下腰痛评分标准：有效率。 结论：椎间孔镜进行腰椎间盘突出症髓核摘除术，手术可根据病情采取不同入路，对巨大髓核突出、多节段髓核突出等均可选择适合的手术入路并取得良好效果。此技术具有创伤小、适应症广、手术时间短、恢复快等优点。 关键词。椎间孔镜； 腰椎间盘突出症；补肾活血舒筋汤；术后综合症 ， ， ： ， 、 、 ： ， ： ， ， ， ： ， ： ： 、 、 、 、 ： ； ； ； 厶 刖 吾 腰椎间盘突出症是困扰人类的顽固性疾病，随着人类生活方式的改变及生活水平的提高，其发病率大有上升趋势，并且趋于年轻化。目前对腰椎间盘突出症的治疗方式有传统的手术治疗，保守治疗，微创治疗。保守治疗部分患者症状缓解，但仍有部分患者会复发，或症状始终不能缓解。椎板开窗手术治疗方法，创伤大，术后并发症多。目前临床较多的微创治疗方法有射频消融髓核成型术、臭氧注射、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术等，但效果不尽相同。 江苏省中西医结合医院骨伤科采用国际先进技术，椎间孔镜下髓核摘除术，并配合术后口服中药汤剂补肾活血舒筋汤治疗腰椎间盘突出症，在临床中取得良好效果，并获得广大患者的好评。本课题就是在此基础上，收集椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，对其疗效进行研究，以科学、严谨的态度进行分析，进而获得科学的疗效评价，并对研究结果进行科学的整理、升华理论，再回归临床实践，对临床工作进行指导。为医学事业做一磷。出贡献。 第一章绪论 第一章绪论腰椎间盘突出症的研究概况中医学对腰椎间盘突出症的研究 病名演变 祖国医学并无“腰椎间盘突出症之病名。查阅古典文献，如素问刺腰痛云： “衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又云“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。又如“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。医学心悟中也有记载：“腰痛拘急，牵引腿足。王肯堂证治准绳腰胯痛云：“腰痛牵引足膝脚胭，彻夜疼痛”。这些疾病的症状描述与现代医学之腰椎间盘突出症基本相同。据本病的临床特点，结合文献对相关病症的描述，应该把该病归于“痹症”、“腰腿痛等的范畴。 （）根据病因命名：“风湿腰痛”（诸病原候论腰背病诸候风湿腰痛候）、“寒湿腰痛”（扁鹊心书窦材灸法）、“癖血腰痛”（金匾翼腰痛）、“风寒腰痛”（东医宝鉴外形篇腰）、“沥血腰痛”（证治要诀诸痛门腰痛）、“伤损腰痛（医宗金鉴正骨心法要旨内治杂证法腰痛）、“肾虚腰痛”（备急千金要方肾脏腰痛）、“风虚腰痛”（金匾翼风虚腰痛）、“湿痰腰痛（丹溪心法腰痛）、“痰注腰痛”（症因脉治内伤腰痛）等。病因分类基本和现代中医学对腰椎间盘突出症的症型分类相同。 （）根据病位命保把阃础鲎越矢住墩刖募滓揖鲂懿拐脱匆贡成俑箍卮涞诎恕罚骸把阃炊澹期尢耄现髦！保玻把磐础背鲎运濉苍健吨畈蚵邸巢詈颉盘弁春颉罚骸啊銎蛔悖芊缋渲玻蜕嗽蛏鲂椋樵蚴苡诜缋洌缋溆胝徽恃盘弁础！保常把晖础背鲎浴读槭唷驹唷罚?“肾下则腰尻痛，不可以俯仰。”“尻”指脊骨之末断，腰痛连尻，谓之“腰尻痛”。“腰背痛”素问气交变大论篇日：“岁火不及，寒乃大行，腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髓牌如别。”“雅（）指臀部，腰痛连臀谓之“腰雕痛”。“腰脊痛”，腰痛连及脊椎之症谓之“腰脊痛”。素问标本病传论云：“肾病少腹腰脊痛。”“踝厥”，灵枢经脉“项似拔，脊痛，腰似折，脏不可曲，胭如结，踹如裂，是为踝厥“踝厥”是典型的腰腿痛症状，且疼痛剧烈。以上腰痛连及腰骶、臀、大腿、膝、小腿、足，其症状与腰椎间盘突出症之压迫神经根症状相同。 南京中医药大学硕士学位论文 （）根据病程长短命名：“卒腰痛（肘后备急方治卒患腰胁痛诸方）、“久痛”（诸病原候论腰背病诸候久腰痛候）、“积年腰痛（台秘要久腰痛方）等。 （）根据腰痛性质命名如：“攻腰痛”（圣济总录产后腰痛）、“腰髋驰痛”（金僵要略水气病脉证并治）、“胀腰痛”（素问刺要论）等等。 病因病机 （）肝肾亏虚：中医学中，“肝主“筋”，“肾”主“骨”底堤澹蛋宓冉峁褂晒趋雷槌桑簟肮恰缮龅闹鞯迹蛔导渑碳捌渲芪痛碜橹簟敖睢保筛沃鞯肌诘奶辶投鸾钌斯牵潭鸶紊隹餍椋恢欣夏耆耍迥诰鳎儆捎诤筇煊蛔悖紊隹餍椋罟鞘韧础；蛴捎谙忍觳蛔悖霾鼐忍熘荆尾匮矗紊鼍蛔愣律硖宸蝗罟遣患帷子辗韧础?（）气滞血瘀：中医学将因外伤而引起的腰腿痛归于“血瘀腰痛”，外伤后，经脉破损，气血溢于脉外，阻滞经络，形成瘀血，受损部位不仅失去新鲜血液的滋养，而且影响全身气血运行。而致疼痛。诸病源侯论腰痛侯、丹溪心法腰痛等古籍中均有相关记 矿载。 （）风寒湿邪痹阻：当人体气血亏虚，阳气不足，腠理不密，卫阳不固时，风寒湿邪得以乘虚侵袭而发为腰腿痛。素问痹论：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”、“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿三气也。可见风寒湿邪为腰腿痛的重要病因。“风为百病之长，且善行而数变”。意为风邪 盘 是外感致痛因素，且致病有游走窜行的特性。“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其意为寒邪人体后，可致经脉气血凝闭阻滞。气血阻滞不通，不通则痛。湿性重着，粘腻，其伤人可引起腰部强硬、屈伸不利等，且其症状多是缠绵难愈，反复发作。与四季相应，在夏季时湿气重，与地理位置相应，在我国南方感湿邪偏多，北方感寒邪偏多。诸病源候论腰脚疼痛候云：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气相争，故腰脚痛。”可见外伤及风寒湿邪皆为导致腰腿痛的外因，其实质为肾虚。现代医学对腰椎间盘突出症的研究 腰椎间盘突出症的病因 （）椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，缺血缺氧，修复能力差，在退变产生后，更难以修复。腰骶先天异常，腰椎骶化，骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间旋转性损伤的因素之一。 第一章绪论 （）腰椎间盘的退行性改变腰椎间盘长期承受体重压迫，再腰部活动频繁，易造成椎间盘较大挤压和磨损，尤其下腰部椎间盘，从而产生退行性改变， （）外力作用在日常生活及工作中，长期腰部用力不当，过度用力，妊娠，姿势或体位不正确等，长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累，作用于腰椎间盘，会加重退变程度。 （）诱发因素突然负重、闪腰、腰部外伤、姿势不当、腹压增高、受寒或受湿等可造成腰椎间盘突出症。 腰椎间盘退变的生物化学研究【】 （）椎间盘细胞外基质在结构和成分上与透明软骨相似，主要由胶原组成，占纤维环干重的，髓核干重的，目前已知种胶原，、型胶原占椎间盘胶原的，称之为主胶原。在退变椎间盘的髓核与纤维环交界处的基质中，型胶原较正常椎间盘丰富。对三型胶原的抗血清，有时在细胞周围形成不规则的圆环。表明在退变组织中的细胞周期性产生型胶原，是对各种力学刺激的反应。型胶原是细胞保持其形态结构稳定的因素。在非应激状态下，髓核细胞不能合成型胶原，而一旦受到应激产物的刺激，则改变细胞的表型，合成分泌型胶原。长期的应激状态使细胞功能降低，可不再继续合成型胶原，出现细胞形态改变。由此可将型胶原作为椎间盘退变的早期指标之一。型胶原在免疫定位观察见于胎儿期髓核基质和软骨终板钙化的肥厚带，是肥厚细胞所表达的一种短链胶原，相互联结成网状结构。由于型胶原分布区域局限，主要见于干骺端肥厚软骨的钙化带，是由软骨内化骨过程中肥大的软骨细胞所合成，说明其功能与软骨化骨及矿化有关。在成人型胶原仅见于椎间盘退变严重区域。在老年退变严重的椎间盘髓核细胞周围出现型胶原局灶的阳性染色往往与髓核内裂隙的形成有关，如同型胶原作为退变起始的标志物一样，椎间盘基质中出现型胶原是退变终末期的一种标志。 （）蛋白多糖发现了椎间盘的椎间盘连接蛋白（）并存在于老年人和中等度退变椎间盘中（级）。椎问盘连接蛋白使蛋白多糖单体聚集及与透明质酸结合能力较关节软骨的连接蛋白为差。在新生儿中发现连接蛋白的种亚型在糖化上表现不同，和不同年龄的椎间盘中比例亦不同，表明随年龄老化而退化。 （）非胶原蛋白如同胶原蛋白一样，随年龄增加而增加，髓核中较纤维环中多。广角线发现纤维衍射（ ）显示非胶原蛋白随年龄增加其结晶体亦增加，目前尚不清楚晶体的增加是否影响椎间盘力学特征。 （）弹性蛋白 椎间盘退变过程不会引起椎间盘含量较少的弹性蛋白的质与量的改 第一章绪论显著降低椎间盘内压，锄认为椎间盘内压降低是下腰部疼痛缓解的主要原因； （）减少突出部位的椎间盘的内容； （）改变髓核突出的方向，人为的改变髓核突出的方向，对椎间盘长期的、持续的减压起到了重要作用。经皮穿刺髓核切吸术是治疗腰椎间盘突出症的方法之一，文献报道优良率为。其最佳手术适应证是年轻包容性的椎间盘突出。此术禁忌症是腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄等。经皮穿刺抽吸髓核切吸术创伤小（直径一姗），减压彻底，操作简单安全，疗效可靠，恢复快，成本低，费用低等优点【。 （）经皮激光汽化椎间盘减压术（ ，） 原理是利用激光的汽化作用，将部分病变椎间盘髓核组织汽化吸出，以降低髓核腔内的压力，使椎间盘突出部分回缩，达到缓解或解除对神经根压迫的一种介入治疗技术。该技术由美国医师年首先提出并于年报道了利用：激光汽化治疗腰椎间盘突出症例的临床应用结果。我国近几年来许多医院也开展了这项技术。所用的激光源包括激光、：激光、：激光、准分子激光、钬激光以及半导体激光等。其适合于纤维环未破裂者，且不合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等病变者。禁忌症：椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者。 （）经皮低温等离子射频消融筒核成形术 射频消融髓核成形术的手术入路与经皮椎间盘切吸术基本相同，它用于治疗盘源性疼痛和椎间盘突出症的原理是：运用低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道，移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑。并配合热凝封闭，使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，缩小椎间盘总体积，从而降低椎间盘内的压力，减轻间盘组织对神经根的刺激，以缓解症状，达到治疗目的。动物实验与临床应用显示：经皮低温等离子射频消融髓核成型术治疗中央膨出型盘.