主动脉手麻醉管理

n主动脉的主要分支主动脉的主要分支n升主动脉升主动脉n主动脉弓主动脉弓n主动脉的主要分支主动脉的主要分支n主动脉疾病的分类主动脉疾病的分类n主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection)l内膜非但不扩张反而是受压(血肿)n主动脉动脉瘤主动脉动脉瘤(aortic aneurysm)l主动脉壁三层均扩张n致病因素致病因素l高血压高血压病史(约90患者)l高龄(60岁以上)l性别(60岁以下男性居多)l结缔组织病(马凡氏综合征)l先天性心脏病l主动脉缩窄l主动脉瓣二瓣化n诱发因素诱发因素l体力活动体力活动l情绪激动情绪激动l胸部钝性创伤lCPB插管n致死原因致死原因l假腔破裂假腔破裂l大出血大出血l进行性心力衰竭l主动脉瓣病变l心肌梗塞心肌梗塞n手术部位手术部位l升主动脉升主动脉l主动脉弓主动脉弓l胸主动脉胸主动脉l腹主动脉腹主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓l主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l全主动脉全主动脉n手术方式手术方式l升主动脉升主动脉l主动脉弓主动脉弓l胸主动脉胸主动脉l腹主动脉腹主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓l主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l全主动脉全主动脉n手术方式手术方式l腔内覆膜支架置入术腔内覆膜支架置入术n麻醉、体外循环方式麻醉、体外循环方式l局麻局麻l常温非体外循环常温非体外循环l低温非体外循环低温非体外循环l低温常规体外循环低温常规体外循环l深低温低流量深低温低流量l深低温停循环深低温停循环n先心病 血流动力学n瓣膜病 前向心输出量n冠心病 氧供需平衡n大血管疾病大血管疾病 血压血压（及温度温度）n血流动力学稳定血流动力学稳定n防止动脉瘤破裂n脏器保护n目的目的l患者入手术室时安静、嗜睡l避免情绪紧张、激动、焦虑、恐惧l以保持稳定的血压和心率稳定的血压和心率n用法用法l术前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1gl术晨入手术室前1.5h口服地西泮10mgl术晨入手术室前0.5h肌注吗啡10mgl术前持续泵入的血管扩张药及肾上腺素能受体阻滞剂可继续给予lSO2lECGl连续动脉压连续动脉压l温度温度l尿量尿量lCVPlEEG - BISlTEEl漂浮导管n诱导原则诱导原则l维持稳定的血流动力学稳定的血流动力学l避免血压过高或过低l避免心率剧烈波动n诱导前准备诱导前准备l监测l快速外周静脉通路l药物l麻黄碱l硝酸甘油l艾司洛尔l双腔气管导管n诱导用药诱导用药l依托咪酯l咪唑安定l芬太尼/舒芬太尼l哌库溴铵n降压和降低射血速度降压和降低射血速度l血管扩张药l硝普钠l肾上腺素能受体阻滞剂l艾司洛尔n主动脉阻断时的病理生理学改变主动脉阻断时的病理生理学改变血流动力学改变血流动力学改变代谢改变代谢改变动脉压动脉压全身氧耗全身氧耗左室壁张力左室壁张力全身全身CO2产量产量室壁运动异常室壁运动异常SvO2肺动脉嵌压肺动脉嵌压全身氧摄取率全身氧摄取率心输出量心输出量血儿茶酚胺血儿茶酚胺肾血流肾血流射血分数射血分数中心静脉压中心静脉压冠脉血流冠脉血流n主动脉阻断时的处理主动脉阻断时的处理l降低后负荷l硝普钠l吸入麻醉药l米力农n主动脉阻断时的处理主动脉阻断时的处理l降低前负荷l硝酸甘油l分流l部分体外循环l减少通气量l补充碳酸氢钠n主动脉开放时的病理生理学改变主动脉开放时的病理生理学改变血流动力学改变血流动力学改变代谢改变代谢改变动脉压动脉压全身氧耗全身氧耗心肌收缩力心肌收缩力血乳酸血乳酸中心静脉压中心静脉压SvO2静脉回流静脉回流前列腺素前列腺素心输出量心输出量补体补体心肌抑制因子心肌抑制因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒n主动脉开放时的处理主动脉开放时的处理l减少吸入麻醉药l减少或停用血管扩张药l补充容量l给予碳酸氢钠l给予血管收缩药l再次部分或全部阻断主动脉n主动脉腔内覆膜支架置入术主动脉腔内覆膜支架置入术l局麻l全麻l血流动力学l抗凝n主动脉弓重建的脑保护主动脉弓重建的脑保护n主动脉弓重建的脑保护主动脉弓重建的脑保护n主动脉弓重建的脑保护主动脉弓重建的脑保护n胸胸-腹主动脉瘤腹主动脉瘤(thoraco-abdominal aortic aneurysm, TAAA)手术的脊髓手术的脊髓保护保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护n肾保护肾保护n肺保护肺保护n血液保护血液保护l减少血液丢失l外科材料与技术l血压l鱼精蛋白l血浆、血小板、凝血因子l氨甲环酸n血液保护血液保护