初级创伤救治概论

初级创伤救治概论一、初级创伤救治体系(Primary Trauma Care System PTCS)内容广西自治区人民医院急诊科刘勇创伤预防按伤情分类伤员初步检查进一步检查稳定病情转运二、创伤的国内外现状与预防（略）三、初步检查与分类检查步骤气道 (A airway)呼吸 (B breathing)循环 (C circulation,)神经功能障碍 (Ddisability)显露 (E esposure)检伤分类的等级与救治顺序现场检伤分类为四个等级（Mutag system ）：死 亡（黑色标识）重 伤（红色标识）中度伤（黄色标识）轻 伤（绿色标识）现场必须遵循的救治顺序第一优先 重伤员其次优先中度伤员稍后处置 轻伤员最后处理 死亡遗体创伤检伤分类的ABCD四项指标（模糊定性分类法）:为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为4个字母A. Asphyxia 窒息与呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 出血与失血性休克（短时间内急性出血量 800ml）C. Coma 昏迷与颅脑外伤（伴有瞳孔改变和NS定位体征）D. Dying (die) 猝死与心搏呼吸骤停（心搏骤停时间不超过8 10分钟）模糊分类判断标准ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员；ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员；介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）具体评分表参 数级 别分 值1、收缩压（kPa）13.33（100mmHg）11.46 13.20（8699 mmHg）10.0 11.33（7585 mmHg）12030缓慢 100354、神 志正常模糊或烦躁不可理解的言语0355、附加伤部及伤型胸或腹部穿通伤 无有04PHI法的分类评判标准将上述5项参数级别所得分值相加：评分 0 3分 轻伤员评分 4 5分中度伤员评分 6 分以上 重伤员评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，法敏感度和特异度高。PHI法应用举例例1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、无胸腹穿通伤。PHI评分为：1+0+0+0+0=1分， 故检伤分类判定为轻伤；例2、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通伤口。PHI评分为：0+0+0+0+4=4分，故检伤分类判定为中度伤；例3、一胸部贯通伤患者，收缩压110mmHg、脉搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通伤口。PHI评分为：0+0+3+0+4=7分，故检伤分类判定为重伤；例4、 一车祸致全身多发性骨折伴出血患者，收缩压60mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言语，无胸或腹部穿通性。PHI评分为：5+3+3+5+0=16分， 故检伤分类判定为重伤。救治的步骤创伤救治的基本步骤包括：A 气道；B 呼吸；C 循环；D 神经损伤程度评估；E 全身检查。初步检查应不超过25 分钟。当存在多个危及生命安全的情况时，应同时处理，包括：、气道管理：评估气道。伤者能否说话，呼吸是否费力？如存在呼吸道梗阻，应考虑如下步骤：提下颏/托下颌（舌体附着在下颌骨上）、清除异物或分泌物（如果有的话）、放置口咽通气道或鼻咽通气道、气管内插管，应注意保持颈部在中线位。、呼吸管理：呼吸管理时应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常。如果不正常，应考虑如下步骤：张力性气胸和血胸的引流减压、关闭开放性胸外伤、人工辅助通气、如有条件应充分供氧。、循环管理：实施循环管理时应再次检查氧供、气道和呼吸等情况。如果循环不正常，应考虑如下步骤：止血、如果有可能应建立2条静脉通道（14G 或16G 针）、输液。、神经损伤程度评估迅速做出神经功能评估：是否对呼应有反应，对疼痛有无语言应答，是否有意识不清。如果来不及做Glasgow 意识程度评分，则采用见解的AVPU 系统评估法：A (awake)：清醒V (verbal response)：有无语言应答P (painful response)：对疼痛刺激有无反应U (unresponsive)：无反应、全身检查：脱去患者全身衣服，查找受损部位。如果考虑有颈部或脊椎损伤，制动就显得尤为重要。一、气道管理首要工作是建立和保持气道开放：与患者交谈、患者语言清晰，说明气道通畅。意识不清患者多需要气道和通气支持。如考虑存在头颈部或胸部损伤，在气管插管时应注意保护颈椎。意识不清的患者发生气道梗阻的最常见原因是舌后坠。充分供氧（如果有条件，采用简易呼吸器或面罩给氧）；气道评估气道梗阻的症状包括：打鼾或咕噜声、喘鸣或呼吸音异常、焦虑不安（低氧时）、呼吸费力或反常呼吸、发绀；特别警惕气道异物。此时，静脉给予镇静药为绝对禁忌。气道管理的技术参见其他文献。考虑进一步的气道管理的必要性为确保气道通畅需作进一步气道管理的指征包括：气道梗阻无法解除、颈部穿透伤并伴有不断增大的血肿、窒息、低氧、严重颅脑损伤、胸部损伤、颌面部损伤。二、呼吸管理第二步骤是进行充分的通气查看呼吸次数很有必要，并注意是否存在以下情况：发绀、穿透伤、连枷胸、开放性胸外伤、有无辅助呼吸肌参与呼吸动作?触诊：气管移位、肋骨骨折、皮下气肿；叩诊：对鉴别诊断血胸和气胸很有用处；听诊：气胸（患侧呼吸音减低）、异常呼吸音。复苏措施：如果在X线检查前就存在呼吸困难，可先行肋间隙穿刺在胸膜腔放置引流管引流血液和气体。当存在插管指征但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立气道。注意事项：若有条件，应持续吸氧直到病情完全稳定。若怀疑有张力性气胸，应马上用粗针头在第二肋间隙穿刺入胸膜腔减压，为放置肋间负压引流管争取时间。若不可能在短时间内成功气管插管，应首先考虑切开环甲膜造口。当然这必须有技术熟练的医务人员、足够的设备。当然这不适用于一些特殊场合。三、循环管理第三重要的步骤是建立良好的循环；所谓休克是指器官灌注和组织氧合不足。在创伤患者最常发生的是低血容量性休克。休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促以及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少。休克包括以下几种类型：广西自治区人民医院急诊科刘勇出血性休克（低血容量性休克）：多见于急性失血或失液。创伤后的失血量常难以估计，尤其对于钝挫伤患者容易低估失血量。需要注意的有：胸膜腔和腹腔可能隐藏有大量的血液、股动脉干破裂时，失血量至少可达到2升、盆骨折时，失血量常超过2升。心源性休克：原因多为心功能低下，常见原因有：心肌挫伤、心包填塞、张力性气胸（由此导致回心血量骤减）、心脏穿透伤、心肌梗死；此时颈内静脉压的测定非常必要，有条件时应监测并记录心电图。神经源性休克：见于脊髓损伤等引起的交感神经张力下降，多伴有低血压，可不伴反射性心动过速或皮肤血管收缩。感染性休克：创伤早期少见，但多为创伤后几周内导致病人死亡的直接原因（通过多器官功能衰竭）。最常见于腹部穿透伤和烧伤病人。循环复苏的措施：循环复苏措施目的是恢复组织氧供。与大量失血时一样，循环复苏时，应首先考虑液体复苏。建立良好的静脉通道必不可少：这需要置入至少两个大直径静脉套管（14-16号）必要时切开周围静脉。如果有可能所输注的液体（晶体液，例如生理盐水）应预先加温以维持体 温稳定（可将晶体液放入温水桶里加热）。应注意低体温可导致凝血机制紊乱。应及时采样做实验室检查和交叉配血。尿：尿量是反映循环储备的一个指标，不应少于0.5ml/kg/h。意识不清的患者如持续处于休克状态，则需保留尿管。输血：首先要考虑到采血困难。应注意可能存在血型不符、传染乙型肝炎病毒和HIV病毒的风险，既使是患者自己的亲属供血也存在以上风险。当持续存在血流动力学不稳的情况时，除输液外（包括晶体液和胶体液），还应考虑输血。如果没有条件做血型测定或交叉配血，应先使用O型Rh阴性的浓缩红细胞。可是如果血色素水平低于7g/dL而且患者仍活动性出血时，就必需认真考虑输血这个问题。急救第一步：止血肢体损伤：止血带不仅不起作用，而且还可引起再灌注综合征，加重原发伤。值得推荐的是加压包扎，但这也不是一个万全之策：对高能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过筋膜下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整个受伤肢体进行加压包扎，才能控制住。胸部损伤：胸壁动脉出血最常见。放置胸腔引流管、间断吸引及有效镇痛（常静脉注射氯胺酮），可帮助肺复张和止血。腹部损伤：如果液体复苏仍不能维持收缩压在8090mmHg ，应尽快实施控制损伤的开腹术：用沙布填塞腹内出血，然后在30 分钟内用止血钳暂时钳闭腹中线切口。微创开腹术并非外科手术，而是一个复苏措施，应在氯胺酮麻醉下由高年资医生和护士来严格实施。这项技术在实施之前需严密掌握适应证，如使用恰当，就能救命。急救第二步：容量复苏、保温和镇痛容量复苏治疗时应注意保温：生理凝血功能在体温38.5时处于最佳状态。当中心体温低于35时，止血就显得十分困难。在室外环境下长时间实施救治时，受伤者发生低体温很常见，即是在热带环境中也是如此。给患者降温很容易，但复温很难，因而预防低体温就显得十分重要。所有的口服和静脉用液体都应维持在4042。使用室温液体就意味着降温！低血压液体复苏：如果病人止血不明确，应控制输液量维持收缩压在8090mmHg 。失胶体补晶体：近来有许多临床对照研究表明，在治疗失血性休克时，与晶体液相比，胶体液存在轻微的负面作用。在存在吞咽反射的非腹部损伤患者，口服液体复苏比较安全有效。口服液体应是低糖低盐液体。高渗液可致血浆渗透压增高，并超过肠道粘膜的渗透压，容易产生负面效应。稀米粥所含食物成份少，值得推荐。镇痛药选择：反复静注0.2mg/kg 氯胺酮，具有正性肌力效应，但不影响吞咽反射，特别是在转运危重病人时适用。急救第三步：进一步检查只有当病情基本稳定时，才考虑做进一步检查。如果病情恶化，应立即再次实施初级救治（重复）。所有过程应记录在案。全身检查主要包括：1.头颅检查头皮和眼部异常情况、外耳和鼓膜检查、 眶周软组织损伤程度检查。2.颈部检查穿透伤、皮下气肿、气管移位、颈静脉充盈。3.神经功能学检查脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法、 脊髓运动功能、 感觉和反射功能。4.胸部检查锁骨和所有的肋骨、 呼吸音和心音、心电图监测（如果有条件）。5.腹部检查腹部穿透伤多需要手术探查、钝挫伤需要插入鼻胃管（复合面部损伤的除外）、直肠检查、插入尿管（在插入前应检查尿道有无出血）6.骨盆和肢体检查骨折、末端动脉搏动、刀砍伤，挫伤及其它的轻微伤7.X线检查（如果有可能或有指征）胸部及颈椎X线检查（重要的是显示清楚所有7个颈椎的椎体）骨盆和长骨X线检查当存在头部损伤而不伴有局灶性神经功能障碍时，头颅X片对诊断有无颅骨骨折十分有用其它的可选择性的检查。胸部和骨盆X 线检查在实施初步救治时可能需要。（一）胸部创伤在创伤致死的患者中，约1/4 可归因于胸部损伤。即刻死亡则主要是由于心脏和大血管破裂。胸部损伤所致的早期死亡多见于气道阻塞、心包填塞或误吸。 大多数胸部损伤患者只需简单处理，而不需要手术治疗。呼吸窘迫多见于：肋骨骨折连枷胸、气胸、 张力性气胸、 血胸、 肺挫裂伤、开放性气胸、误吸出血性休克见于：血胸、纵膈血肿肋骨骨折：骨折的肋骨多在患侧肺的着力部位并可能引起肺挫裂伤或肺破裂。对于高龄患者，轻微的损伤就可造成肋骨骨折。一般经过10 天至两星期的时间肋骨才能稳定下来。伴有骨痂形成的肋骨愈合，大约在6周后才能看到。连枷胸：在一个呼吸周期中，不稳定的胸壁能自由活动，并有反常运动。常引起严重的呼吸困难。张力性气胸：当空气进入胸膜腔但无法排出时就形成张力性气胸。其结果造成患侧胸内压进行性增高，引起纵膈移位。病人表现为气短和低氧。在插入肋间闭式引流管前需紧急刺入粗针头减压。高压的空气可使气管偏离中线，后期则使气管移位。血胸：多见于胸部穿透伤，如果出血过多，就会发生低血容量性休克，由于患侧肺受压，有可能出现呼吸窘迫综合征。最好的治疗方法是放置一根较粗的胸腔引流管。插入胸腔引流管后出血停止，出血量在5001500ml 的血胸，可单用这种闭式引流方法治疗。插入胸腔引流管后，出血量大于15002000ml 或者仍有活动性出血，且出血量在200300ml/h 的血胸是需要进一步治疗的指征：如开胸手术。肺挫裂伤：多见于胸部损伤，很可能危及病人生命安全。症状出现较慢；病程可延及伤后24h。肺挫裂伤可能发生在一些高速事故中，如高空坠落伤，高速度弹道伤。其症状和体征包括：气短（呼吸急促）、 低氧血症、 心动过速、 呼吸音减弱或消失、肋骨骨折、发绀。开放性胸外伤：由于患侧肺暴露在大气下，可发生肺萎陷和纵膈向健侧移位。救治必须迅速。必须设法堵住胸壁破口，如使用塑料袋，直到抵达医院。严重者需给予肋间引流、气管插管和正压通气。创伤时有可能并发以下几种损伤，即使在地区的中心医院也具有较高的死亡率。心肌挫裂伤：在一些伴有胸骨或肋骨骨折的胸部钝挫伤患者，多并发心肌钝挫伤。其常见表现有：心电图异常，心肌酶谱升高。其症状需与心肌梗塞鉴别。如果有条件，应给予心电图监测。这种损伤的发生率之高超出我们的意料之外，可能成为日后猝死的一个原因。心包填塞：心脏穿透伤是城市地区突发死亡的一个主要原因。心脏钝挫伤很少伴有心包填塞。如果怀疑有心包填塞，应尽早实施心包穿刺术。常见症状如下：休克、静脉怒张、四肢湿冷但没有气胸、心音消失。心包穿刺术是首先治疗措施。胸部大血管损伤：肺静脉和肺动脉的损伤常常是致命的，是即刻死亡的主要原因之一。气管或主支气管破裂：是比较严重的创伤，其死亡率至少在50以上。支气管破裂中的绝大多数（80）是在隆突下2.5cm 以内。常见症状如下：咯血、呼吸困难、皮下和纵隔气肿、偶见紫绀食道损伤：罕见于钝挫伤患者，常见于食管穿孔。如果并发纵膈炎症而没有及时被发现，则常常是致命的。患者通常主诉上腹部和胸部突发尖锐样疼痛，并放射到背部。可有呼吸困难、紫绀、休克，但这些多在晚期出现。膈肌损伤：常见于胸部钝挫伤，多见于车祸中。常漏诊，不易发现。因此，所有的胸部穿透伤均应怀疑有膈肌损伤：穿透伤在前方第四前肋间隙以下、 穿透伤在侧方第六侧肋间隙、 穿透伤在背部第八肋间隙、左侧多见。胸主动脉破裂：多发生于严重的减速伤患者，如交通事故伤或高空坠落伤。因为正常心输出量约为5L/min ，而成人总血容量仅为约5L，所以，主动脉破裂的死亡率很高。腹部损伤多发伤常合并有腹部损伤。穿透伤最常损伤的器官是肝脏，而在钝挫伤中脾脏最易被撕破。（二）腹部创伤：腹部损伤基本上有两类：穿透伤：（外科处理非常重要）枪伤 、刀刺伤；非穿透伤：挤压伤 、顿挫伤、束带伤、加速伤或减速伤大约有20的创伤病人伴有腹腔急性内出血，在初步检查时并没有腹膜刺激征，因此反复的进行基本检查至关重要。顿挫伤很难评估，特别是在意识不清患者，可能需要腹腔冲洗。如果要排除腹部损伤，剖腹探查术可能是最佳的手段。全面的腹部体格检查还应包括直肠检查，以评估：括约肌功能、直肠壁的完整性、直肠有无出血、前列腺的情况、注意检查尿道口有无出血。女性患者应注意排除妊娠，因为胎儿可以救治。但救治胎儿的最佳措施是对母亲进行复苏、抢救。可是足月妊娠妇女只有当胎儿娩出后才能进行适当的抢救。此时应对其困难程度进行评估。诊断性腹腔冲洗：可能有助于判定腹腔内是否有积血或肠管漏出液。其结果具有高度的指导价值，并可以做为一个重要的诊断工具。如果仍存疑问，剖腹探查术仍是最佳诊断手段。腹腔冲洗的指征包括：不明原因的腹痛、下胸部损伤、低血压、血细胞压积不明原因的下降、腹部损伤且有精神不正常（酒精中毒，脑损伤）、同时有腹部损伤和脊髓损伤、骨盆骨折。诊断性腹腔冲洗的相对禁忌征有：妊娠、既往腹部手术史、操作者缺乏经验、其结果不可能改变你的处理方案。剖腹探查指征：腹部检查有明显腹膜炎体征；肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；膈下有游离气体；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；胃肠内出血或胃管抽出较多血液；开放性伤口有血液、肠内容物、胆汁流出。有关腹部损伤的其它特殊之处：骨盆骨折：多并发有大出血和泌尿道损伤应做直肠检查, 了解前列腺情况及直肠有无出血, 直肠及会阴部有无撕裂伤。骨盆X线检查（如果临床诊断困难的话）。广西自治区人民医院急诊科刘勇骨盆骨折的处理方案包括：初步复苏（ABC）、输液、制动，判断有无手术指征、镇痛。（三）颅脑创伤如果不能对颅脑损伤做到早期诊断，病人的生存率及预后很差。低氧血症和低血压可增加颅脑损伤患者的死亡率。下列情况有潜在危险，但基层医院很难诊治。重要的是根据你的经验和条件尽力治疗。根据伤员的伤情进行分类和诊治：急性硬膜外损伤基本体征：神志由清醒转为昏迷，并很快恶化 ；脑膜中动脉出血并伴有颅内压快速升高 ；对侧偏瘫，同侧瞳孔固定。急性硬膜下血肿硬膜下间隙有凝血块并伴有局部脑组织严重挫裂伤。原 因是皮质和硬膜之间的桥静脉被撕破。处理方案是手术治疗，并尽快钻孔减压下列情况应保守治疗，因为此时做手术也不可能改善结果头颅基底部骨折眼睑青肿（熊猫眼）或乳突青肿（Battles征），耳鼻部脑脊液漏；脑挫裂伤一过性意识改变；凹陷性颅骨骨折破碎的颅骨片能刺破硬膜和脑组织。脑内血肿多见于急性损伤或者继发于脑挫裂伤后。颅脑损伤诊断和复苏最常见的失误有：未能及时实施初步复苏，未能按轻重缓急处理；未能发现潜在的颅脑损伤；未能对病人进行基本的神经功能学检查；未能在病情恶化时再次检查；颅脑损伤的处理一旦气道、呼吸和循环（如果有条件使颈椎制动）稳定，除监测记录病人的生命体征参数，还必须监测记录病人的神经功能状态。可进行Glasgow 昏迷评分:睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分自动睁眼 回答正确 按吩咐动作 呼唤睁眼 回答错误 刺痛能定位 刺痛睁眼 乱说乱讲 刺痛能躲避 不睁眼 只能发音 过屈反应 不能言语 1 过伸反应 不能运动 GCS 8 分，表明有严重颅脑损伤；GCS 912 分，表明有中度颅脑损伤；GCS 1315 分，表明有轻度颅脑损伤。颅脑损伤病情恶化的原因可能是活动性出血：两侧瞳孔不等大或散大，表明颅内压升高。注意颅内压增高三主征：头疼；呕吐；视神经乳头水肿。成人颅脑损伤时，头颅或脑组织损伤绝不会是低血压的直接原因。对颅脑损伤患者应避免使用镇静药。因为镇静药不仅干扰意识状态的判断，而且可引发高二氧化碳血症（镇静药可引起呼吸减慢，导致CO2潴留）。Cushing 反应是颅内压骤升的一个特异性反应。表明病程已进入晚期，预后较差。其临床表现包括： 脉搏慢 、呼吸慢、血压高（两慢一高）。严重颅脑损伤的基本处理方案包括：气管内插管、机械通气、过度通气（PCO2在4.5-5Kpa）。这样可暂时减少颅内血容量和减轻颅内高压；镇静，必要时给予肌松药；适当补充液体量，但不能过量，同时给予利尿药；头部抬高20；预防体温升高。（四）脊髓损伤在多发伤患者神经损伤的发生率远较预计的要高。最常见的损伤包括支配手指的神经损伤、臂丛神经损伤和脊髓损伤进行初步检查，对病人的基本情况做出判断；。对脊髓损伤病人进行检查时，应使病人处于中性体位（没有屈曲，伸展和旋转），无任何脊柱活动。此类病人：轴位翻身、适当制动（直线制动，戴颈托，沙袋）、转运时保持中性体位。如伴有椎体损伤（可能掩盖脊髓损伤），应注意：局部有触痛、脊柱畸形及后侧“台阶状”损伤、水肿（肿胀）；颈椎损伤的临床表现：呼吸困难（以膈肌为主的呼吸检查有无反常呼吸）、肌张力减低，反射消失（注意检查直肠括约肌）、低血压伴有心动过缓（但无低血容量）颈椎：如果有条件，除了初步X 线检查以外，所有怀疑有颈椎损伤的患者均应做颈椎前后位和侧位X线检查以清楚显示寰枢关节。所有七个颈椎均应在颈椎前后位和侧位X线片上显示出来。（五）四肢创伤检查包括如下项目：肤颜色和温度、末端动脉搏动、擦伤和出血位置、有无肢体畸形、主动运动和被动运动；反常运动和骨擦音；损伤所达疼痛平面。四肢损伤管理目标：确保远端组织的血运、防止感染和皮肤坏死、防止末梢神经损伤。四肢损伤的特殊点：活动性出血应采用直接加压止血，而不应使用止血带。因为可能由于疏忽忘记松开止血带，这可能造成缺血性损害。开放性骨折：骨折附近的任何损伤，均应被认为是污染伤。处理原则包括：止血、包扎、固定，镇痛；筋膜室综合征是指筋膜间隙内压力增高所引起的一系列综合征。筋膜间隙内压力增高可压迫临近区域的血管和周围神经。由于血流灌注受限，周围神经受损，最终可致肌肉缺血坏死和功能受限。患肢有受挤压等伤史，普遍肿胀，并有剧烈疼痛；肢体张力增高，明显压痛；肌肉活动障碍；肢体的 肌 肉被 动牵 拉疼 痛 ； 肢体的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运 动障碍。具备上述、 、 三项即可确定诊断 。早期处置：制动，禁按摩，禁抬高患肢伤肢的处置：及早筋膜切开减压。充分减压。筋膜室综合征所致后果常被低估，应引以为戒。切开减压指征 ：病史确切；尿肌红蛋白（阳性）或尿潜血试验（阳性）；肢体1 个以上筋膜室受累，水泡，相应运动障碍。 预防肾功衰：纠正脱水及休克；碱性药物的应用：首选碳酸氢钠；尽早利尿药物的应用： 甘露醇、呋塞米等。七叶皂甙钠： 除有减轻组织压作用外，抗炎作用比氢化可的松强7倍。低氧性组织损害：筋膜室综合征多有肌内压增高，局部血运差，常见于伴有肌内血肿、顿挫伤、骨折或截肢的创伤患者。如果灌注压（收缩血压）很低，肌内压的轻度增高即可造成低灌注。体温正常时，当收缩血压在80mmHg 左右时，肢体血流和灌注开始下降。离体的肢体应该用盐水浸湿的消毒纱布包裹后，放入一个无菌塑料袋中保存。如果不冷冻处理，其使用时限是伤后6小时；如果做冷冻处理，使用时限可延长到伤后18-20小时。再灌注损伤往往很严重：如果局部低氧时间（高肌内压，低血压）超过2个小时，再灌注可导致广泛血管损害。这就是为什么要早期行减压的原因。前臂和下肢筋膜室综合征尤其危险。（六）烧 伤烧伤患者的优先处理原则与其它创伤病人相同查体程序：气道，呼吸（注意吸入性损伤和快速恶化的气道条件），循环（输液），神经功能检查（注意有无筋膜室综合征），全身检查（烧伤面积）。烧伤来源很重要，如火、热水、石蜡、煤油等。电烧伤一旦发生，往往更为严重。切记皮肤和肌肉损伤可导致急性肾衰。处理要点：隔离烧伤源；先检查基本生命体征，再测定烧伤百分比（九分法）：（评分口诀：3、3、3；5、6、7；13、13、1；5、7、13、21；部位依次为：头、面、颈；手、前、上（臂）；（躯干）前、后、会阴；臀、足小大（腿）。建立一个良好的静脉通道，尽早输液。烧伤病人的特点指导检查和处理烧伤患者呼吸道损伤的基本原则如下：检查口周有无烧伤；有无面部烧伤或者是面部或鼻腔、毛发烧焦；有无声音嘶哑和刺耳的咳嗽声音；有无声带水肿；检查胸和颈部有无环周皮肤深度烧伤。特别是当病人声音嘶哑加重、吞咽困难、有吸入烧伤史且呼吸增快时，应考虑经口或鼻行气管内插管。在烧伤后的第一个24 小时内，烧伤病人往往按照每1%烧伤面积输入晶体液24ml/kg以维持足够的循环血容量和保持足够的尿量。估计输液量按以下方式按比例输入：总估计输液量的一半应在烧伤后8 小时内输完；余下的一半在第二个24 小时输完，维持0.51ml/kg/h 的平均尿量。如果有可能还应给予如下处理：镇痛、如果烧伤面积大于20应留置尿管、胃肠减压、预防破伤风。四、危重病人的转送运送危重病人时风险很大，需要良好的通讯、严密的计划和适当的人员安排。所有要运送的病人在输送前应使其病情稳定。一般来说，病人应被输送到可提供更高水平救治的医疗机构。在计划和准备时应考虑：运输工具的类型（汽车，轻便汽车，轮船等）；陪护病人的人员安排；常规和紧急救治所需的仪器、设备；可能出现的问题；病人的最后包扎和监护。必须具备有效的通讯服务：按收中心、传输服务、护送人员、病人及其亲属。有效的稳定措施必需包括：迅速的初步复苏；控制出血，稳定循环；骨折部位制动；镇痛。转运相对禁忌症：休克未纠正或改善；颅脑外伤深昏迷或颅内压仍显著增高；颈椎损伤伴高位截瘫，且伴高热和呼吸功能障碍；胸壁软化、张力性气胸、血胸未妥善处理呼吸道梗阻，已造成极度呼吸困难或窒息而尚末解除者；四肢骨折未作妥善固定；对放射性污染者、传染病者未妥善处理者。转运的注意事项：安全、迅速；疑有颈、胸、腰椎骨折的伤员要平抱平抬，不能屈曲；伤员平卧于硬板，头部两侧用枕头或砂袋围起、固定。重伤员需现场抢救稳定后方可转送。昏迷者及时清除口中污物，保持呼吸道畅通。转送途中密切观察伤员伤情，及时处理新出现的问题。转送重伤员必须让伤员处于平卧位。切记：如果病情恶化，应重新检查病人基本生命体征，处理危及病人生命安全的情况，然后重点检查受影响的系统。